Журнал «» Том 17, №3, 2024
Вернуться к номеру
Фіксовані комбінації препаратів — основа сучасної антигіпертензивної терапії
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Артеріальна гіпертензія (АГ) значно поширена в розвинених країнах, у тому числі в Україні. Основним завданням лікування пацієнтів з АГ є зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за рахунок досягнення цільового рівня артеріального тиску (АТ) та органопротекції, лікування супутніх захворювань і корекції факторів ризику. У даний час комбінована антигіпертензивна терапія стає одним з основних напрямків у веденні пацієнтів з АГ. Про сучасні підходи до лікування АГ і переваги комбінованої терапії — сьогодні в інтерв’ю з доктором медичних наук, професором кафедри кардіології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика Юрієм Миколайовичем Сіренком.
— Шановний Юрію Миколайовичу, добрий день! Приводом до нашої бесіди є проблема АГ як у світі в цілому, так і в нашій країні. Хотілося б дізнатися, як ви оцінюєте поширеність захворювання. Цей показник зростає, знижується? Яка категорія людей більш страждає від цієї патології?
— Добрий день! Проблема поширеності АГ залежить від порогу для її визначення. Останні епідеміологічні дослідження з більш-менш пристойним дизайном були проведені в Україні понад 10 років тому. Тоді пороговим рівнем вважали 140/90 мм рт.ст. У тих дослідженнях поширеність АГ становила 33–35 % у міській і 40 % і більше — у сільській популяції. Поширеність АГ зростає із віком: до 30 років — це 3–5 %, а після 65 років — може досягати 60 %. У 2017 році американці у своїх рекомендаціях знизили поріг АГ до 130/80 мм рт.ст., і, відповідно, за їх даними, поширеність АГ серед дорослого населення пропорційно зросла до 40 % і більше. У наших нинішніх умовах хронічного стресу, дефіциту медикаментів і медичних послуг, звісно, слід очікувати на зростання поширеності АГ, особливо в осіб середнього віку.
— При нелікованій АГ або в тих випадках, коли лікування не призводить до контролю АТ, на які наслідки й прогноз захворювання можна очікувати?
— На жаль, АГ — малосимптомне захворювання, що призводить до розвитку уражень органів-мішеней: серця, судин, мозку, нирок, очного дна тощо. Типовим для практики кардіолога є розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, спочатку діастолічної, а потім систолічної його дисфункції, аритмій (у тому числі фібриляції передсердь), а також приєднання ішемічної хвороби серця.
— До яких цифр треба знижувати АТ, щоб уникнути цих наслідків? Що пропонують нам американські та європейські гайдлайни щодо цільового рівня АТ?
— Після подання результатів двох великих незалежних досліджень SPRINT і START, у яких було доведено, що більш жорсткий контроль АТ (зниження до 120/80 мм рт.ст.) порівняно із звичайним (менше за 140/90 мм рт.ст.) забезпечує вірогідне зниження серцево-судинних ускладнень і смертності, питання цільового рівня АТ для більшості хворих на АГ виглядає вирішеним. В американських, європейських і глобальних настановах з АГ рекомендовано зниження АТ менше за130/80 мм рт.ст. для переважної більшості пацієнтів, за винятком «крихких» хворих похилого віку зі старечою астенією.
— Яка класифікація артеріальної гіпертензії є актуальною для українських лікарів сьогодні? Які критерії оцінки АГ лежать в її основі та як це допомагає у виборі лікування?
— Європейські спільні рекомендації 2018 року, глобальні 2020 року і рекомендації Європейського товариства гіпертензії 2023 року, на відміну від американських рекомендацій 2017 року, залишили класифікацію рівнів АТ без змін: нормальний АТ, високий нормальний АТ та АГ 1–3-го ступеня.
— Рекомендації ESH/ESC 2018 і 2023 запропонували не тільки сучасну класифікацію АГ, але й покрокову терапевтичну стратегію щодо її лікування. Які препарати слід призначати в першу чергу?
— Відповідно до цих рекомендацій переважна більшість хворих на АГ повинна отримувати в одній таблетці фіксовану комбінацію блокатора РАС (інгібітор АПФ або БРА) та антагоніста кальцію або діуретика на розсуд лікаря. У випадку недосягнення цільового АТ — подвійну комбінацію в одній таблетці замінюють на потрійну: блокатор РААС плюс антагоніст кальцію та діуретик.
— Отже, вже першим кроком лікування АГ є фіксована подвійна комбінація антигіпертензивних препаратів — ІАПФ або БРА + БКК або діуретик. Чому перевага на боці фіксованих комбінацій і яку з них все ж таки слід вибрати?
— Перевага фіксованих комбінацій, особливо коли є весь спектр дозувань кожного компонента, полягає саме в спрощенні режиму лікування, що збільшує довгострокову прихильність пацієнтів до терапії. Відповідно покращується контроль АТ, а при тривалому лікуванні — результат: зменшується ризик серцево-судинних ускладнень АГ та смерті. Наявна на поточний момент доказова база свідчить, що ми маємо більше досліджень таких комбінацій на основі інгібіторів АПФ порівняно з БРА.
— Тобто комбінація ІАПФ + БКК — найбільш ефективна й безпечна для лікування АГ. Однак на сьогодні існує велика кількість як ІАПФ, так і БКК, у тому числі у фіксованих комбінаціях. Якій слід віддати перевагу?
— Найбільш універсальними молекулами серед інгібіторів АПФ із найбільшою доказовою базою є раміприл і периндоприл. Серед антагоністів кальцію — амлодипін.
— Призначення бета-адреноблокаторів з першого кроку у хворих на ішемічну хворобу серця — це вимога чинних настанов. З якими засобами їх слід комбінувати? З огляду на розвиток фармацевтичної галузі в Україні чи вже представлена серед вітчизняних виробників фіксована комбінація бісопрололу і периндоприлу?
— Починаючи зі спільних європейських рекомендацій 2018 року для призначення бета-адреноблокаторів прописані більш чіткі показання, у першу чергу — ішемічна хвороба серця, особливо після інфаркту міокарда. Якщо бета-адреноблокатори при ішемічній хворобі серця застосовуються як антигіпертензивні, антиангінальні, антиаритмічні й прогноз-модифікуючі засоби, то інгібітори АПФ — як антигіпертензивні, такі, що запобігають ремоделюванню серця і судин, а також для поліпшення прогнозу. Також ця комбінація добре себе показала при лікуванні серцевої недостатності.
— БІС-АЛІТЕР — це фіксована комбінація бісопрололу і периндоприлу національного виробника. Як вона діє, чи потенціюються ефекти цих діючих речовин? Якими дозами представлений цей препарат?
— 5/4, 5/8, 10/8 мг. Поява комбінації периндоприлу і бісопрололу була продиктована не лише наявністю значної доказової бази щодо обох препаратів, але й великим інтересом практикуючих лікарів до цих препаратів, які часто використовувалися одночасно у вигляді окремих таблеток. Така комбінація є найбільш оптимальною для профілактики основних серцево-судинних ускладнень, оскільки впливає одразу на дві провідні ланки патогенезу, що лежать в основі більшості кардіологічних патологій: на активність симпатичної нервової системи та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.
— БІС-АЛІТЕР — це перша комбінація бісопрололу і периндоприлу вітчизняного виробництва. Скажіть, будь ласка, чи означає це, що існують якісь імпортні препарати з такими ж діючими речовинами?
— Так, на нашому ринку є препарат імпортного виробництва, який містить ті самі діючі речовини й застосовується за тими ж показаннями.
— Два лікарські препарати біоеквівалентні, якщо вони забезпечують однакову біодоступність лікарської речовини. Чи проводилися такі дослідження між БІС-АЛІТЕРОМ та імпортною комбінацією?
— Звісно, без доведеної біоеквівалентності відповідно до сучасних вимог неможлива реєстрація генеричних препаратів аналогічного складу. Такі дослідження проведені, і вони показали тотожні графіки концентрації діючих речовин у крові з однаковими термінами досягнення піку і виведення. Отже, біоеквівалентність БІС-АЛІТЕРУ повністю доведена.
— 2 вересня 2024 року запрацювала програма «Національний кешбек», за допомогою якої можна підтримати національного виробника та отримати компенсацію у розмірі 10 % від вартості препарату.
— Це досить вагомий аргумент при виборі лікування для пересічного пацієнта, а для мене також важливим є те, що ми маємо ефективний сучасний препарат вітчизняного виробництва.
— В епоху доказової медицини найголовнішим питанням є підтвердження ефективності й безпеки препаратів результатами клінічних досліджень. Що продемонструвала комбінація бісопрололу і периндоприлу серед пацієнтів з АГ і супутніми захворюваннями?
— Частково я вже відповідав на це питання раніше, але хочу додати, що ефективність комбінації бісопрололу з периндоприлом у зниженні АТ було підтверджено й у дослідженні пацієнтів із м’якою та помірною АГ, у якому через місяць спостереження комбінація бісопрололу з периндоприлом привела до достовірно більшого зниження АТ — на 25/16 мм рт.ст. за даними добового моніторування, ніж кожен із її компонентів, призначений окремо. Крім того, препарат не тільки має виражену нейрогуморальну активність, але також здатен ефективно боротися із системним запаленням.
— З огляду на безпеку й ефективність лікування фіксованою комбінацією бісопрололу і периндоприлу якій когорті пацієнтів ви рекомендуєте призначати БІС-АЛІТЕР?
— Хворим на ішемічну хворобу серця з підвищеним або навіть нормальним артеріальним тиском, особливо пацієнтам, які вже перенесли інфаркт міокарда або реваскуляризацію, із цукровим діабетом і без нього. Бачу необхідність виділити категорію пацієнтів з фібриляцією передсердь і симптомами серцевої недостатності.
— Дякуємо за цікаве та корисне для медичних працівників інтерв’ю!