Журнал "Гастроэнтерология" Том 58, №3, 2024
Вернуться к номеру
Запальні захворювання кишечника та мікроскопічний коліт: сучасні підходи до морфологічної діагностики
Авторы: Дядик О.О.
Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Запальні захворювання кишечника (ЗЗК) та мікроскопічний коліт (МК) залишаються однією з найбільш складних та невирішених проблем сучасної гастроентерології. Постійний інтерес до вивчення ЗЗК та МК зумовлений зростанням захворюваності на цю патологію у всьому світі та складністю їх діагностики. Одним із найбільш вірогідних методів підтвердження ЗЗК та МК є біопсія. Однак не у всіх випадках морфологічні ознаки можуть бути використовувані для встановлення діагнозу. Тому диференційну діагностику проводять за допомогою додаткових методів, із яких відомими є гістохімічне та імуногістохімічне дослідження.
Inflammatory bowel diseases (IBD) and microscopic colitis (MC) remain one of the most complex and unsolved problems of modern gastroenterology. Constant interest in the study of IBD and MC is due to the increasing incidence of this pathology worldwide and the complexity of diagnosis. Biopsy is one of the most reliable methods to confirm IBD and MC. However, not always morphological features can be used to establish a diagnosis. Therefore, differential diagnosis is carried out with the help of additional methods, of which histochemical and immunohistochemical studies are well-known.
Ключевые слова
запальні захворювання кишечника; мікроскопічний коліт; біопсія; гістохімічне, імуногістохімічне дослідження
inflammatory bowel diseases; microscopic colitis; biopsy; histochemical, immunohistochemical research
Біопсія є одним із найбільш вірогідних методів підтвердження патології кишечника, яка дозволяє встановлювати правильний діагноз і проводити диференційну діагностику численних видів запальних уражень кишки, зокрема онкологічної патології.
Керівництво з початкової патогістологічної діагностики запальних захворювань кишечника було вперше прийнято Британським товариством гастроентерологів (BSG) у 1997 році. Нові рекомендації BSG опубліковані у Journal of Clinical Pathology в 2013 році та переглянуті в 2019, 2022 роках. Згідно з ними патогістологічна оцінка біопсії має важливе значення для діагностики, класифікації та визначення лікарської тактики при хронічній ідіопатичній запальній хворобі кишечника.
У рекомендаціях BSG також відмічається, що результати морфологічного дослідження залежать від кількості, місця та адекватності взяття біопсії, дотримання вимог до фіксації, орієнтування, обробки та забарвлення колонобіоптатів. Певні вимоги до морфологічного дослідження колонобіоптатів при ЗЗК описані у спеціальних протоколах, але, на жаль, їх не завжди дотримуются. У зв’язку з цим висновок біопсії може бути дуже суб’єктивним, а клінічна картина та результати додаткових методів обстеження – не збігатися з морфологічним дослідженням. Тому необхідна взаємодія морфологічного дослідника з клініцистом.
Крім того, важливим аспектом при ЗЗК є критерії активності/хронізації захворювання, які дуже різняться. На сьогодні не доведена можливість повного відновлення структури крипт слизової оболонки товстої кишки при сучасних методах лікування ЗЗК, немає чітких критеріїв оцінки гіперплазії слизової оболонки. Для вирішення цих проблем потрібно повторно вивчити колонобіоптати з одних і тих же локалізацій до та після терапії, а також провести репрезентативну вибірку клініко-морфологічних документованих спостережень ЗЗК.
На сьогодні причинами взяття біопсії є:
— встановлення/підтвердження діагнозу ЗЗК;
— виявлення відмінностей між неспецифічним виразковим колітом (НВК) та хворобою Крона (ХК);
— встановлення/підтвердження діагнозу мікроскопічного коліту (МК);
— виключення дисплазії/пухлини;
— виключення супутніх станів або ускладнень;
— оцінка активності і хронізації захворювання;
— виявлення поширеності та протяжності процесу.
При підозрі на ЗЗК біопсія проводиться за наступними правилами: необхідно взяття не менше ніж по 2 біоптати з 5 різних відділів кишечника, навіть за відсутності ендоскопічних проявів, з орієнтацією біоптатів «верх — низ». У направленні обов’язково вказується клінічна та ендоскопічна картина захворювання, наявність попередніх біопсій та проведеного лікування. Морфологічна оцінка ЗЗК проводиться за шкалами Geboes (0–5), Nancy (0–4), Robart (0–33). Усі ці шкали відрізняються за критеріями та кількістю балів, однак всі вони здатні давати надійний результат, чутливий до змін активності захворювання у пацієнтів із ЗЗК.
При гістологічному дослідженні ХК вогнище має «плямисте» (частіше, ніж дифузне) запалення та/або деформацію крипт. Сегментарні зміни, ураження клубової кишки та гранулематозне запалення вказують на ХК, як і тенденція до посилення запалення в проксимальному відділі ободової кишки. Іноді ХК відрізнити від НВК та мікроскопічного коліту буває дуже складно, оскільки частково лікований НВК та МК також можуть демонструвати сегментарне запалення. Зворотний ілеїт виникає при НВК, тоді як епітеліоїдно-клітинні гранульоми зустрічаються у половини пацієнтів з ХК. Криптолітичні гранульоми спостерігаються при НВК, дивертикулярному запаленні тощо, але вони неспецифічні для цих захворювань.
Жодна гістологічна ознака не є діагностичною для НВК, крім комбінації базального плазмоцитозу, дифузної атрофії, викривлення крипт, нерівності поверхні ворсинок та виснаження слизу. Нерівномірний розподіл запалення в біоптатах (операційному матеріалі) може виникати у пацієнтів із тривалим захворюванням або після лікування. Тому діагноз НВК найбільш коректний з урахуванням клініко-ендоскопічних даних.
При дослідженні біоптатів кишки слід оцінювати стан епітелію слизової оболонки (виразки, ерозії, десквамація, дистрофічні та гіперпластичні зміни), архітектоніку крипт, наявність фіброзу за допомогою гістохімічного та імуногістохімічного методів (ГХ, ІГХ), особливості епітеліальної проникності (ІГХ — клаудини), характер та стан запального інфільтрату слизової оболонки (ІГХ), наявність криптиту, утворення крипт-абсцесів (ІГХ). Також оцінюється стан перикриптальних міофібробластів, наявність міофібробластів/фібробластів у клітинних інфільтратах, у зоні власної пластинки, ступень фіброзування (ІГХ), стан судин, наявність склерозу (ГХ, ІГХ), проліферативна активність (ІГХ — р53, Кі-67).
Рекомендації BSG щодо внесення захворювання до категорії ЗЗК та МК на підставі гістологічних ознак пропонують, що жодна гістологічна ознака не може використовуватись ізольовано для встановлення діагнозу ЗЗК, його підтипу та МК. Гістологічні ознаки можуть лише превалювати в одній групі ЗЗК, МК над іншою. Діагностична точність підвищується, якщо враховується відразу декілька ознак, аналізуються зміни в межах одного або декількох відділів кишки та враховується клінічна картина захворювання.
ГХ-дослідження при ХК за допомогою PAS-реакції, як правило, демонструє сегментарне ураження тонкої або товстої кишки, а також гранулематозне запалення від власної пластинки до верхніх відділів поширеного клітинного інфільтрату. ІГХ-дослідження ХК показує відсутність змін перикриптальних міофібробластів, виражений базальний плазмоцитоз, макрофагальну реакцію, зниження секреції муцинів MUC-2 і MUC-4, превалювання в клітинному складі CD20 (B-лімфоцити) та CD3 (Т-лімфоцити). У клітинному інфільтраті збільшується кількість імуносупресорних Т-клітин. При ремісії ХК спостерігається збільшення експресії MUC-2 і MUC-4.
При НВК ГХ-дослідження (PAS-реакція) виявляє дифузне запалення, щілиноподібні виразки, крипт-–абсцеси та різке зниження муцину. ІГХ-дослідження демонструє наявність CD3 і CD20 клітин, зниження експресії ТТF1 (фактор транскрипції щитоподібної залози-1) та збільшення CD3 та CD8+ у клітинних інфільтратах. Відсутні перикриптальні міофібробласти/фібробласти, плазматичні клітини, гладком’язовий актин. При лікуванні НВК з досягненням ремісії знову з’являється гладком’язовий актин, збільшується ТТF1 та знижується СD8+.
Для диференціальної діагностики ЗЗК існують морфологічні критерії, які дозволяють відрізняти НВК та ХК. Так, при НВК виявляються значні порушення слизової оболонки товстої кишки (СОТК) – звивисті вкорочені крипти, які розташовані нерівномірно, недостатність muscularis mucosa, порушення безперервності перикриптальних міофібробластів. Загальна структура СОТК при ХК переважно збережена, включно з перикриптальними міофібробластами, однак у краях виразок, у місцях загоєння загальна будова слизової оболонки може бути порушена. Запальний процес при НВК зазвичай дифузний, рівномірний, тоді як при ХК виявляється переважно різний ступінь вираженості інфільтрації у різних ділянках тканини. Навіть у межах одного зразка відрізняється склад клітинної інфільтрації та його розподіл у слизовій оболонці.
При НВК уражається переважно слизова оболонка товстої кишки, при ХК — усі шари стінки кишки. Для ХК характерні епітеліоїдно-клітинні гранульоми (мікро–гранульоми, гранульомоподібні утворення) різного розміру, скупчення макрофагів, включно інколи і з великими епітеліоїдними клітинами. Також спостерігаються васкуліти, які є різними за ступенем вираженості та гостроти, за характером запалення та склерозом стінки судин. Для НВК гранульоми та васкуліти не характерні.
Зменшення або зникнення муцину, зменшення кількості келихоподібних клітин у криптах, розмірів вакуоль, які містять муцин, зміни у складі муцину спостерігаються при НВК. При ХК секреція муцину збережена, а її зменшення відмічається тільки у краях виразки. Для НВК характерно зниження інтенсивності забарвлення муцину при PAS-реакції, нейтрофільна інфільтрація; при ХК спостерігається збереження інтенсивності PAS-реакції та відсутність нейтрофільної інфільтрації. Крім того, при НВК виявляються перикриптальне скупчення нейтрофілів, лейкопедез із формуванням крипт-абсцесів при збереженні епітелію крипт. Крипт-абсцеси при ХК зустрічаються дуже рідко та супроводжуються руйнацією епітелію крипт.
Мікроскопічний коліт — це хронічне запальне захворювання товстої кишки, яке часто викликає хронічну водянисту діарею, що може супроводжуватися болем у животі, невідкладними позивами та нетриманням калу. Ці симптоми призводять до погіршення якості життя та збільшення витрат на охорону здоров’я.
Діагноз МК ґрунтується на гістологічному дослідженні множинних біопсій слизової оболонки товстої кишки, які часто не виявляють жодних змін або ці зміни незначні при ендоскопічному дослідженні. Виділяють два основні гістологічні підтипи МК — колагенозний коліт і лімфоцитарний коліт, інколи — неповний і варіантний коліт.
МК вперше був описаний Lindstrom у 1976 році, у 1982 році Lazenby et al. були запропоновані терміни «лімфоцитарний коліт» та «мікроскопічний коліт». Епідеміологічні дослідження Lindstrom свідчать про зростання захворюваності на МК і його поширеності, що досягли рівня ХК та НВК у деяких популяціях. Макроскопічні зміни слизової оболонки товстої кишки при МК, як правило, відсутні, тому діагноз ґрунтується на конкретних гістологічних результатах біопсії товстої кишки.
Звісно, що біологічні механізми, що призводять до МК, значною мірою неясні та, ймовірно, гетерогенні. Специфічні імунні профілі та особливості захворювання свідчать про неконтрольовану імунну відповідь на різні агенти, які знаходяться в просвіті кишки та в слизовій оболонці генетично схильних осіб. МК має ознаки імуноопосередкованого захворювання із порушенням адаптивної імунної системи з цитотоксичними реакціями. Крім того, при МК встановлена активація позитивних Т-клітин — СD4+ та CD8+, знижене відношення позитивних Т-лімфоцитів до СD8, FOX P3 і СВ4.
Ключову роль у колагенозному коліті відіграють еозинофіли. Доведено, що при колагенозному коліті у пробах фекалій збільшується концентрація еозинофільного катіонного білка та еозинофільного білка Х. Гістологічною ознакою колагенозного коліту є значно потовщена колагенова смуга (> 10 мкм) під поверхневим епітелієм, до якої можуть бути залучені капіляри та запальні клітини. Також спостерігається пошкодження поверхневого епітелію з відшаруванням поверхневих епітеліальних клітин.
З моменту створення діагностичних критеріїв МК відбулися важливі зміни в концепції та діагностичних методах цього захворювання, з’явилися нові терміни — «мікроскопічний неповний коліт», що включає «колагенозний неповний коліт» і «лімфоцитарний неповний коліт». Однак, незважаючи на ці досягнення, у вивченні МК існують і діагностичні проблеми, які полягають у наступному:
— які гістологічні методи потрібно застосовувати, щоб правильно відрізнити МК, неповний МК та легкі запальні зміни;
— як бути з випадками діагностичної невизначеності;
— як мінімізувати варіативність діагнозу між лікарями-патологами.
Для вирішення цих проблем допомогою є втілення систем автоматичного аналізу та можливості онлайн-консультування зі скануванням препаратів з іншими фахівцями.
Висновки
— Діагностика ЗЗК — ХК, НВК та МК значно полегшується шляхом обговорення мультидисциплінарної групи з клініцистами та у присутності патологоанатома. Рекомендовані регулярні багатопрофільні зустрічі команди для обговорення пацієнтів із ЗЗК та МК при складній діагностиці;
— біопсійний матеріал не у всіх випадках дозволяє говорити про наявність ХК, НВК або МК. Поряд з цим у частині випадків біопсія дозволяє оцінювати ті чи інші зміни на користь певного запального захворювання кишечника, що може підштовхнути клініциста до подальших досліджень та динамічного спостереження за хворим, оцінити ступень активності та/або хронізації захворювання;
— у 5–15 % пацієнтів із ЗЗК після проведення ендоскопічного та гістологічного дослідження неможливо відрізнити ХК або НВК, тому в цих випадках вони позначаються як некласифіковані ЗЗК. Некласифікований коліт частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих пацієнтів;
— якщо ознаки все ще не визначені після колектомії, гістологічні дані описуються та оцінюються як невизначений коліт;
— жодну морфологічну ознаку не можна використовувати ізольовано для встановлення діагнозу ЗЗК, МК або їх підтипів. Морфологічні ознаки можуть лише превалювати в одній групі ЗЗК, МК над іншою;
— гістохімічне та імуногістохімічне дослідження залишаються відомими додатковими методами для диференційної діагностики різних захворювань кишечника, зокрема ЗЗК та МК;
— гістохімічне та імуногістохімічне дослідження дозволяють відокремлювати певні функціональні стани, а саме синдром подразненої кишки, від ЗЗК;
— гістохімічне та імуногістохімічне дослідження доцільно використовувати для діагностики ЗЗК, МК та диференційної діагностики НВК та ХК, підтипів МК, морфологічної оцінки наявності та ступеня активності/хронізації захворювання;
— ІГХ-дослідження дозволяє встановлювати наявність, склад, щільність та поширеність клітинного інфільтрату;
— у слизовій оболонці товстої кишки при НВК різного ступеня активності активізація проліферативного потенціалу (Кі-67, р53) епітеліальних клітин кишкових залоз потребує певної онкологічної настороженості;
— потрібні подальші проспективні дослідження для уточнення природи та патогенезу мікроскопічного коліту, який підтверджений перевіреними критеріями для оцінки захворювання;
— діагноз мікроскопічного коліту ґрунтується на гістологічному дослідженні;
— існують два основні гістологічні підтипи МК — колагенозний коліт і лімфоцитарний коліт, але може бути неповний МК з меншою кількістю гістологічних ознак.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 02.07.2024
Рецензовано/Revised 10.08.2024
Прийнято до друку/Accepted 14.08.2024
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції.