Резюме
Мета дослідження: підвищення результатів хірургічного лікування хворих з грижами стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) та гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) шляхом застосування розробленого способу хірургічної корекції неспроможності фізіологічної кардії, направленого на збереження та відновлення анатомотопографічних взаємовідносин органів езофагокардіальної зони. Матеріали та методи. У відділі хірургії органів травлення Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України» за період 2017–2021 рр. проведено дослідження 78 хворих на ГСОД, у тому числі: аксіальні ГСОД (І тип) — 60 (77,0 %) пацієнтів; параезофагеальні (ІІ тип) — 9 (11,5 %) пацієнтів; змішані (ІІІ тип) — 9 (11,5 %) (код за МКХ-10 — К 44). Для встановлення та підтвердження діагнозу пацієнтам проводили рентгенологічне та ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, манометрію. Результати. При аналізі скарг обстежених хворих можна зазначити, що найбільш частими з клінічних проявів у хворих з ГСОД та ГЕРХ були печія — у 73 (93,7 %), відрижка — у 68 (87,2 %) та біль в епігастрії — у 64 пацієнтів (82,0 %). Ерозії нижньої третини стравоходу виявлено у 13 (16,7 %) хворих, при цьому, згідно з Лос-Анджелеською класифікацією, у 6 (7,7 %) хворих був езофагіт ступеня А, у 7 (8,9 %) хворих — ступеня В. За результатами манометрії найбільш високий тиск спостерігався у пацієнтів з аксіальними ГСОД та становив (13,54 ± 3,32) мм рт.ст., а найбільш низький — у пацієнтів з ГЕРХ — (9,81 ± 3,18) мм рт.ст. Після комплексного обстеження у 3 (3,8 %) хворих після підтвердження діагнозу ГСОД в поєднанні зі стравоходом Барретта було проведено двохетапне лікування: першим етапом виконано аргоноплазмову абляцію зміненої слизової оболонки стравоходу, другим етапом — антирефлюксні оперативні втручання. Усім 78 (100 %) пацієнтам було виконано антирефлюксні оперативні втручання. Лапароскопічні фундопликації проведено: фундоплікація за Nissen — у 53 (67,9 %) пацієнтів, фундоплікація за Toupet — у 7 (8,9 %) пацієнтів та фундоплікація за Dor — у 5 (6,6 %) пацієнтів, крурорафія була виконана у 100,0 %. 11 (14,1 %) пацієнтів прооперовано за новою методикою, що забезпечує надійне відновлення фізіологічної кардії та збереження анатомічних взаємовідносин діафрагми і зони стравохідно-шлункового переходу та включає крурорафію і фундоплікацію. Висновки. Розроблений спосіб хірургічного лікування неспроможності фізіологічної кардії при ГСОД, направлений на корекцію фізіологічної кардії, є менш травматичним, ніж відомі, забезпечує надійне відновлення анатомічних взаємовідносин ділянки стравохідно-шлункового переходу.
Background. The purpose of the study was to improve the diagnosis and improving the results of surgical treatment of patients with hiatal hernia (HH) and GERD by applying the developed method of surgical correction of insufficiency of physiological cardia aimed at preserving and restoring the anatomical and topographic relationships of the esophagocardial organs. Materials and methods. In the Department of Digestive Surgery of the State Institution “Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine” for the period 2017–2021 conducted a study in 78 patients with HH, including: axial HH (type I) was 60 (77.0 %) patients; paraesophageal (type II) — 9 (11.5 %) patients; mixed (type III) — 9 (11.5 %) (code for ICD-10 — K 44). To establish and confirm the diagnosis, patients underwent radiological and endoscopic examination of the esophagus, stomach, duodenum, manometry. Results. In the analysis of complaints of examined patients it can be noted that the most common clinical manifestations in patients with HH and GERD were heartburn in 73 (93.7 %), belching in 68 (87.2 %) and epigastric pain in 64 (82.0 %). The erosions of the lower third of the esophagus was found in 13 (16.7 %) patients, while according to the Los Angeles classification in 6 (7.7 %) patients had esophagitis grade A, 7 (8.9 %) patients — grade B. According to the results of the manometry study, the highest pressure was observed in patients with axial HH and was (13.54 ± 3.32) mm Hg, and the lowest — in patients with GERD and was (9.81 ± 3.18) mm Hg. After a comprehensive examination, 3 (3.8 %) patients after confirmation of the diagnosis of HH in combination with Barrett’s esophagus underwent two-stage treatment: the first stage performed argonoplasmic ablation of altered esophageal mucosa, the second stage — antireflux surgery. All of 78 (100 %) patients underwent antireflux surgery. Laparoscopic fundoplications were performed: the Nissen fundoplication was performed in 53 (67.9 %) patients, Toupet fundoplication in 7 (8.9 %) patients and Dor fundoplication in 5 (6.6 %) patients, cruroraphy was performed in 100.0 %. The 11 (14.1 %) patients underwent surgery according to a new method that provides reliable restoration of physiological cardia and preservation of the anatomical relationship of the diaphragm and esophageal-gastric junction and includes cruroraphy and fundoplication. Conclusions. The method of surgical treatment of insufficiency of physiological cardia in HH, proposed by us, aimed at the correction of physiological cardia is less traumatic than known, provides a reliable restoration of the anatomical relationship of the esophagogastric region.
Вступ
Фізіологічною кардією називають анатомічні утворення ділянки стравохідно-шлункового переходу, які забезпечують його замикально-клапанну функцію. Патологічний стан неспроможності фізіологічної кардії супроводжується рефлюксом шлункового вмісту у стравохід — гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), міграцією частини шлунка в грудну порожнину — грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД). ГСОД відіграють провідну роль у розвитку неспроможності нижнього стравохідного сфінктера (НСС) і патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу. При цілеспрямованому обстеженні ГСОД виявляють в 1–9 %, а в літньому віці — у 50 % спостережень [1, 2]. ГСОД становить 98 % усіх гриж діафрагми, а у 50 % випадків не викликає ніяких клінічних проявів і не діагностується [5, 6].
Основною причиною виникнення ГСОД є порушення функціонування протирефлюксного бар’єра. У виникненні рефлюксу зі шлунка в стравохід відіграє велику роль ціла низка факторів: неспроможність НСС, тимчасові епізоди розслаблення НСС; недостатність стравохідного кліренсу, патологічні зміни з боку шлунка, які підсилюють вираженість фізіологічного рефлюксу. Більше ніж у 85 % випадків епізоди зниження внутрішньостравохідної кислотності менше за 4 не супроводжуються якими-небудь відчуттями [3–5].
Медикаментозна терапія забезпечує хороший ефект у 90–95 % випадків, але після прийому препаратів рецидив захворювання спостерігається у 80–100 % випадків, тому що не усуває основні причини захворювання — ГСОД і недостатність фізіологічної кардії [9]. Це, у свою чергу, призводить до хронічного перебігу захворювання: у 2–7 % хворих призводить до виразки стравоходу, у 4–20 % — до пептичної стриктури стравоходу, у 7 % хворих — до розвитку стравоходу Барретта [5, 6].
Основне завдання хірургічного лікування ГСОД — корекція анатомічних і фізіологічних порушень: усунення грижі, корекція антирефлюксної функції НСС, забезпечення вільного антеградного пасажу їжі [7]. Ефективність лікування становить 62–97 %, якість життя вірогідно поліпшується після антирефлюксного хірургічного лікування за результатами досліджень [2, 3, 8, 9].
Запропоновано багато способів виконання цих оперативних втручань і лапароскопічним, і відкритим доступом [10, 11]. Та незважаючи на багаторічний досвід лапароскопічних втручань в хірургії ГСОД, багато питань залишаються актуальними і вимагають практичного вирішення [12].
Мета дослідження: підвищення результатів хірургічного лікування хворих із ГСОД та ГЕРХ шляхом застосування розробленого способу хірургічної корекції неспроможності фізіологічної кардії, направленого на збереження та відновлення анатомо-топографічних взаємовідносин органів езофагокардіальної зони.
Матеріали та методи
У відділі хірургії органів травлення Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України» за період 2017–2021 рр. проведено дослідження 78 хворих на ГСОД, у тому числі: аксіальні ГСОД (І тип) — 60 (77,0 %) пацієнтів; параезофагеальні (ІІ тип) — 9 (11,5 %) пацієнтів; змішані (ІІІ тип) — 9 (11,5 %) (код за МКХ-10 — К 44). Серед обстежених хворих з ГСОД чоловіків було 21 (26,9 %), жінок — 57 (73,1 %). Вік хворих коливався від 25 до 68 років. Середній вік хворих становив (53,57 ± 1,14) року.
Для виявлення змін загальноклінічних показників крові у всіх хворих застосовували уніфіковану методику визначення загального аналізу крові, печінково-ниркових проб, коагулограми, показників вуглеводного обміну.
Для встановлення та підтвердження діагнозу пацієнтам проводили рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки (ДПК). Рентгенологічне дослідження полягало в оглядовій рентгеноскопії і рентгенографії стравоходу, шлунка, ДПК із застосуванням барію сульфату (код АТС VO8BF02), на апараті OPERA Т90 СEX. Рентгеноскопія проводилася до повного спорожнення стравоходу та/або шлунка з рентгенограмами під час дослідження. Застосовувалися спеціальні методики і прийоми для виявлення недостатності стравохідно-шлункового переходу, ГСОД. Поліпозиційна рентгеноскопія проводилася у вертикальному, горизонтальному положенні хворого, у положенні Тренделенбурга, у момент підйому апарату, при форсованому диханні. Важливе значення має класифікація ГСОД за типами та ступенями. Так, виділяють три типи ГСОД (класифікація, заснована на анатомічних особливостях): І тип — ковзна (аксіальна), ІІ тип — параезофагеальна, ІІІ тип — змішані (І та ІІ). Залежно від обсягу проникнення органів із черевної в грудну порожнину виділяють три ступені ГСОД: I ступінь — в грудну порожнину пролабує абдомінальний відділ стравоходу, кардія знаходиться на рівні діафрагми, а шлунок тільки піднімається й прилягає впритул до діафрагми; II ступінь — у ділянці стравохідного отвору діафрагми знаходиться вже частина шлунка; III ступінь — у грудну порожнину може виходити дно, тіло шлунка, а іноді і його антральний відділ; IV ступінь — тотальна ГСОД (шлункова, кишкова, сальникова).
Також усім хворим проводили ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та ДПК, що виконували у відділенні мініінвазивних ендоскопічних втручань та інструментальної діагностики інституту за допомогою апарата EVIS EXERA III OLYMPUS 190 (з режимом NBI, високою роздільною здатністю — HD) та SonoScape UR-500 з режимом VIST, що дозволяє візуально оцінити стан слизової оболонки (СО) стравоходу, шлунка, ДПК, з проведенням забору біоптатів з гістологічним дослідженням. Під час ендоскопічного огляду ретельно вивчали діаметр стравоходу, його вміст, поверхню слизової оболонки на предмет запалення та ерозій, оцінювали ділянку кардіоезофагеального переходу, НСС та ступінь зімкнення кардіальної складки. Після огляду стравоходу вивчали форму шлунка, оцінювали його розміри та вміст. Слизову оболонку шлунка оглядали у всіх відділах на предмет запалення, наявність геморагій, ерозій або виразок. Для оцінки ступеня езофагіту у хворих з ГСОД використовували Лос-Анджелеську класифікацію, у якій виділяють 4 ступені езофагіту: ступінь А — одне (або більше) ураження слизової оболонки менше ніж 5 мм, обмежене складкою слизової оболонки; ступінь В — одне (або більше) ураження слизової оболонки більше ніж 5 мм, обмежене складкою слизової оболонки; ступінь С — одне (або більше) ураження слизової оболонки, що поширюється на 2 і більше складки слизової оболонки, але займає менше 75,0 % окружності стравоходу; ступінь D — одне (або більше) ураження слизової оболонки, поширюється на 75 % і більше окружності стравоходу.
Також у хворих на ГСОД досліджували тиск на рівні НСС, для цього використовувалася балонна манометрія (рис. 1).
Дослідження виконувалися оригінальним пристроєм для вивчення моторики шлунково-кишкового тракту МНХ-01 (захищений а.с. № 923521 «Пристрій для дослідження моторики біологічного об’єкта», виготовлений компанією «Українські медичні системи»). Розкриття, положення та проходження балона оцінювалось візуально з використанням відеоендоскопічного обладнання.
Результати та обговорення
При аналізі скарг обстежених хворих можна зазначити, що найбільш частими з клінічних проявів у хворих з ГСОД та ГЕРХ були печія — у 73 (93,7 %), відрижка — у 68 (87,2 %) та біль в епігастрії — у 64 пацієнтів (82,0 %). У 73,1 % випадків клінічно спостерігалось поєднання болі в епігастрії, печії та відрижки, що було характерно (за даними ендоскопічного та рентгенологічного дослідження) для ковзної ГСОД та ГЕРХ з езофагітом. У 17 (21,9 %) обстежених хворих найбільш частим з клінічних проявів було поєднання болі за грудиною при ковтанні з дисфагією та регургітацією, що було характерно для параезофагеальної ГСОД (за даними ендоскопічного та рентгенологічного дослідження).
Із інструментальних методів дослідження важливим було рентгенологічне, що дозволяє отримати всі деталі зміни анатомічних взаємовідносин між стравоходом, шлунком і діафрагмою. При рентгенологічному дослідженні прямими симптомами ГСОД були: пролапс слизової шлунка в дистальну частину стравоходу, випрямлення кута Гіса, антиперистальтичні рухи стравоходу, переміщення частини шлунка в грудну порожнину. Залежно від обсягу проникнення органів з черевної в грудну порожнину ГСОД І ступеня відзначена у 42 (53,8 %) хворих, ІІ ступеня — у 27 (34,6 %) хворих, ІІІ ступеня — у 9 (11,5 %) хворих (рис. 2).
/55.jpg)
ЕГДС проведено у 78 хворих з ГСОД. У всіх хворих не виявлено зміни форми і діаметра стравоходу. Ознаки запалення слизової оболонки (еритему) виявлено в 9 (11,5 %) випадках. Збільшення відстані між EGJ та хіатусом більше ніж 1 см визначалось у 56 (71,8 %) хворих. Пролапс слизової шлунка у стравохід визначався у 26 (34,7 %) випадках, наявність другого входу в шлунок — у 8 (10,2 %). Найбільш поширені зміни, виявлені при ЕГДС, наведені на рис. 3.
Ерозії нижньої третини стравоходу виявлено у 13 (16,7 %) хворих, при цьому, згідно з Лос-Анджелеською класифікацією, у 6 (7,7 %) хворих був езофагіт ступеня А, у 7 (8,9 %) хворих — ступеня В (рис. 4).
Таким чином, ендоскопічне дослідження у хворих з ГСОД виявило такі найбільш поширені зміни: ерозії нижньої третини стравоходу у 13 (16,5 %) пацієнтів; збільшена відстань між EGJ та хіатусом понад 1 см — у 56 (71,8 %) пацієнтів; кардіальна складка ІІІ–IV ступеня (76,9 %); запалення та ерозії в тілі та кардіальному відділі шлунка (34,2 %); пролапс слизової шлунка в стравохід (34,7 %). Ці зміни можуть бути основними ендоскопічними маркерами для встановлення діагнозу ГСОД.
За результатами балонної манометрії встановлено, що у пацієнтів із ГСОД середні показники зростання тиску в балоні під час проходження зони НСС становили (11,39 ± 2,44) мм рт.ст. У пацієнтів з ковзними (аксіальними) ГСОД тиск при проходженні зони НСС становив (13,54 ± 3,32) мм рт.ст. У пацієнтів з параезофагеальними ГСОД тиск у балоні під час проходження НСС становив (8,06 ± 3,64) мм рт.ст. У пацієнтів зі змішаними ГСОД майже не було супротиву проходженню балона в зоні вхідного отвору шлунка. У пацієнтів з ГЕРХ значення тиску в зоні НСС становило (9,81 ± 3,18) мм рт.ст. Встановлено, що серед пацієнтів зі змішаними ГСОД був відсутнім тиск на балон під час проходження зони НСС. Отже, за результатами дослідження, найбільш високий тиск спостерігався у пацієнтів з аксіальними ГСОД та становив (13,54 ± 3,32) мм рт.ст., а найбільш низький — у пацієнтів з ГСОД та ГЕРХ, становив (9,81 ± 3,18) мм рт.ст.
Після комплексного обстеження 3 (3,8 %) хворим після підтвердження діагнозу ГСОД у поєднанні зі стравоходом Барретта було проведено двохетапне лікування: першим етапом виконано аргоноплазмову абляцію зміненої СО стравоходу, другим етапом виконані антирефлюксні оперативні втручання. Оперативні втручання, що були виконані обстеженим пацієнтам, наведені в табл. 1.
Летальних випадків не було. У 2 хворих (2,5 %) виник пневмоторакс, у 2 (2,5 %) — кровотеча з капсули селезінки. Середня тривалість операції (135 ± 24) хв, середній час фіксації трансплантата (24 ± 12) хв.
З метою поліпшення результатів лікування у хворих з ГСОД та ГЕРХ запропоновано новий спосіб хірургічної корекції неспроможності фізіологічної кардії. Так, у 11 (14,1 %) пацієнтів застосовано нову методику, що забезпечує надійне відновлення фізіологічної кардії і збереження анатомічних взаємовідносин діафрагми і зони стравохідно-шлункового переходу та включає крурорафію і фундоплікацію. Крурорафію виконують П-подібними швами, які накладають на праву і ліву стінки стравоходу на рівні кардії з фіксацією до них ніжок діафрагми гофруючими швами, які накладають на медіальну ніжку діафрагми, зменшують стравохідний отвір діафрагми до зовнішнього діаметра стравоходу і перпендикулярно осі стравоходу П-подібними швами виконують кардіогастроплікацію передньої стінки шлунка з наступною гастродіафрагмопексією.
Ефективність проведеного лікування у хворих оцінювалася за такими критеріями: клінічно — зникнення печії, відрижки, регургітації, болю в епігастрії; відсутність ерозій у нижній третині стравоходу, відсутність пролапсу СО шлунка в стравохід за даними ЕГДС; відсутність пролабування частки шлунка в грудну порожнину, відсутність сфінктерної недостатності, відсутність пролапсу СО шлунка за даними рентгенологічного дослідження; нормалізація тиску в НСС за даними манометрії.
Під час вивчення віддалених результатів у терміни дослідження до 6 місяців у 5 (8,9 %) випадках діагностовано рецидиви ГСОД, стравохід Барретта в післяопераційному періоді не виявлений. Післяопераційний стан хворих, які оперовані запропонованим новим способом, був задовільний, без ознак післяопераційних дисфагічних розладів. У всіх випадках отримані добрі безпосередні та віддалені результати у терміни від 6 місяців до 1 року.
Висновки
Розроблений спосіб хірургічного лікування неспроможності фізіологічної кардії при ГСОД, направлений на корекцію фізіологічної кардії, є менш травматичним, ніж відомі, забезпечує надійне відновлення анатомічних взаємовідносин ділянки стравохідно-шлункового переходу.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Інформація про фінансування. Робота виконується відповідно до плану наукових досліджень відділу хірургії органів травлення Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України». Усі пацієнти підписали інформовану згоду на участь у цьому дослідженні.
Внесок авторів у роботу над статтею. Шевченко Б.Ф. — концепція та дизайн дослідження, редагування тексту; Пролом Н.В., Бабій О.М. — відбір пацієнтів, обробка клінічних та статистичних даних, написання статті; Зеленюк О.В. — збір та обробка матеріалу, статистична обробка; Тарабаров С.О., Галінський О.О. — виконання ендоскопічних досліджень з манометрією.
Отримано/Received 11.01.2022
Рецензовано/Revised 20.01.2022
Прийнято до друку/Accepted 28.01.2022
/55.jpg)
/56.jpg)
/56_2.jpg)