Мобильная версия

Журнал "Гастроэнтерология" Том 56, №1, 2022

Показники вуглеводного та жирового обміну у хворих з різним ступенем жирової дистрофії печінки

Авторы: Ягмур В.Б., Кислова Р.М., Кленіна І.А., Татарчук О.М., Меланіч С.Л.
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) займає перше місце серед хронічної патології печінки та охоплює майже чверть глобальної популяції. Накопичено достатньо даних щодо взаємного впливу метаболічних зсувів та жирової дистрофії печінки різного ступеня на існування і прогресування один одного. Співіснування неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) із різними коморбідними станами вже зафіксовано у багатьох дослідженнях, які визначили прямий зв’язок між наявністю жирової дистрофії та різними складовими метаболічного синдрому — артеріальною гіпертензією, діабетом другого типу, ожирінням та дисліпідемією. Мета дослідження: визначити взаємозв’язки стану вуглеводного та жирового обміну у пацієнтів з НАЖХП з показником жирової дистрофії печінки. Матеріали та методи. Обстежено 72 хворі на НАЖХП, які за ступенем стеатозу були розподілені на дві групи. У І групу увійшли 46 пацієнтів з помірним стеатозом (частка гепатоцитів, що містять жирові включення, від 33 до 66 %), визначеним згідно з показником контрольованого параметра ультразвукового затухання (САР), що становив від 232 до 256 дБ/м. ІІ групу становили 26 хворих із вираженим стеатозом (частка гепатоцитів, що містять жирові включення, більша за 66 %), з показниками САР більше за 256 дБ/м. У всіх пацієнтів оцінювався трофологічний статус, визначались показники вуглеводного та жирового обміну. Проводився статистичний аналіз отриманих даних — порівнювались середні значення у групах та оцінювався внесок показників у значення САР за допомогою метода множинного регресійного аналізу Результати. Рівень інсуліну та НОМА-IR у пацієнтів зі значною жировою дистрофією печінки становив (22,7 ± 9,7) мкОд/мл та (5,4 ± 2,7) мкОд/мл відповідно. Ці показники були вищими, ніж відповідні показники І групи (р < 0,05), що становили (17,1 ± 10,3) мкОд/мл та (4,01 ± 2,90) мкОд/мл для інсуліну та НОМА-IR відповідно. Показники глюкози, ліпідного спектра вірогідно між групами не відрізнялись, за виключенням ЛПДНЩ, що були вірогідно вищими у пацієнтів з більшим ступенем жирової дистрофії та становили 3,4 (2,3–4,1) ммоль/л та 3,0 (2,4–3,8) ммоль/л у ІІ та І групі відповідно. Був проведений множинний регресійний аналіз для визначення внеску показників жирового та вуглеводного обміну у значення САР. У результаті покрокового аналізу у моделі залишились два показника, а саме індекс НОМА (коефіцієнт регресії β 5,285, р = 0,04) та ІМТ (коефіцієнт регресії β 4,666, р = 0,001). Визначено, що зміни ІМТ та НОМА обумовлюють 31 % змін у величині САР. Висновки. Концентрація інсуліну, значення індексу НОМА, ІМТ та ЛПДНЩ вищі у пацієнтів із вираженим стеатозом. За результатами множинного регресійного аналізу виявлений вірогідний внесок рівнів НОМА та ІМТ у показники контрольованого параметра ультразвукового затухання.

Background. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) ranks first among chronic liver diseases and covers almost a quarter of the population. Enough data have been accumulated on the mutual influence of metabolic changes and steatosis of the liver of varying degrees on the existence and progression of each other. The coexistence of non-alcoholic steatohepatitis (NASH) with various comorbidal conditions has already been recorded in many studies, a direct relationship has been determined between the presence of fatty degeneration and various components of the metabolic syndrome — arterial hypertension, type 2 diabetes, obesity and dyslipidemia. The purpose was to determine the relationship between carbohydrate and fat metabolism in patients with NAFLD depending on the degree of fat accumulation in the liver. Materials and methods. Data were obtained from 72 patients with NAFLD, who were divided into two groups according to the degree of steatosis. The I group included 46 patients with moderate steatosis (the proportion of hepatocytes containing fatty is 33–66 %). The indicator of the controlled parameter of ultrasonic attenuation (CAP) ranged from 232 to 256 dB/m. The II group consisted of 26 patients with severe steatosis (the proportion of hepatocytes containing fatty inclusions more than 66 %), with CAP more than 256 dB/m. The trophological status, the parameters of carbohydrate and fat metabolism were determined. A statistical analysis of the data was carried out — the mean values in the groups were compared and the contribution of variables to the value of CAP was estimated using the method of multiple regression analysis. Results. The level of insulin and HOMA-IR in patients with severe fatty degeneration of the liver was (22.7 ± 9.7) and (5.4 ± 2.7) μU/ml, respectively. These indicators were higher than the corresponding indicators of group I (p < 0.05), (17.1 ± 10.3) and (4.01 ± 2.9) μU/ml for insulin and HOMA-IR, respectively. Glucose, lipid spectrum did not differ significantly between the groups, except for the fraction of very-low density lipoproteins (VLDL), which were significantly higher in patients with a higher degree of fatty degeneration and amounted to 3.4 (2.3–4.1) and 3.0 (2.4–3.8) mmol/L in groups II and I, respectively. Multiple regression analysis was performed to determine the contribution of fat and carbohydrate metabolism to CAP values. As a result of step-by-step analysis, two indicators remained in the model, namely the HOMA index (regression coefficient β 5.285, p = 0.04) and BMI (regression coefficient β 4.666, p = 0.001). It was determined that changes in BMI and HOMA are responsible for 31 % of changes in the value of CAP. Conclusions. Insulin values, HOMA index, BMI and VLDL are higher in patients with severe steatosis. According to the results of multiple regression analysis, a significant contribution of HOMA and BMI values to the CAP was revealed.

Ключевые слова

неалкогольна жирова хвороба печінки; жировий обмін; контрольований параметр ультразвукового затухання; стеатоз

non-alcoholic fatty liver disease; fat metabolism; controlled parameter of ultrasonic attenuation; steatosis

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2308-2097.56.1.2022.484

Вступ

Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) займає перше місце серед хронічної патології печінки та охоплює майже чверть глобальної популяції [1]. Діагноз встановлюється за наявності жирової дистрофії печінки та відсутності інших, крім метаболічних, конкуруючих чинників на кшталт хронічного вірусного гепатиту, надмірного вживання алкоголю, використання стеатогенних ліків або спадкових порушень [2]. Спектр НАЖХП складається із простого стеатозу, стеатогепатиту, цирозу та навіть раку — гепатоцелюлярної карциноми [3, 4], що обумовлює важливість та актуальність проблеми.

Накопичення жиру у печінці обумовлено порушеною рівновагою між декількома процесами, а саме — надходженням ліпідів у печінку, їх виведенням та синтезом жирів самою печінкою. Теорія численних ударів — спочатку двох, потім трьох, потім більше — пояснює подальший патогенез запалення та прогресування фіброзу.

Вже накопичено достатньо даних щодо взаємного впливу метаболічних зсувів та жирової дистрофії печінки різного ступеня на існування і прогресування один одного. Порушення метаболізму призводить до інсулінорезистентності (ІР), ліпогенезу de novo, зменшенню печінкової β-оксидації жирних кислот та погано контрольованого ліполізу у жировій тканині. Зменшення інсулінозалежної супресії синтезу глюкози печінкою сприяє гіперглікемії, гіпертригліцеридемії та формуванню стеатозу. Селективна печінкова ІР вважається драйвером усіх цих процесів, у результаті чого відбувається розвиток як печінкової, так і периферичної метаболічної дисфункції [5]. Співіснування неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) із різними коморбідними станами вже зафіксовано у багатьох дослідженнях, які визначили прямий зв’язок між наявністю жирової дистрофії та різними складовими метаболічного синдрому — артеріальною гіпертензією, діабетом другого типу, ожирінням та дисліпідемією. Це обумовлено загальними факторами ризику та однаковими прозапальними та профібротичними шляхами розвитку цих станів [3, 6].

У клінічній практиці діагноз НАЖХП встановлюється на підставі комбінацій лабораторних та візуалізаційних технік, серед яких морфологічне дослідження вважається золотим стандартом. Але біопсія печінки, яка необхідна для отримання матеріалу, має декілька недоліків, серед яких інвазивність, обмеження щодо повторних проведень, малі розміри дослідженого зразка. Тому останнім часом перевага надається неінвазивним методам вимірювання стеатозу та фіброзу печінки. Визначення контрольованого параметра ультразвукового затухання (САР) та щільності печінки апаратом FibroScan вже показало себе як дослідження, результати якого тісно корелюють з вираженістю стеатозу та стадією фіброзу [7, 8].

Мета дослідження: визначити взаємозв’язки стану вуглеводного та жирового обміну у пацієнтів з НАЖХП з показником жирової дистрофії печінки.

Матеріали та методи

Обстежено 72 хворі на НАЖХП, які знаходились на лікуванні у відділенні захворювань печінки та підшлункової залози ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України». Надані для публікації матеріали не заперечують положенням біоетики.

Критерієм включення в дослідження була наявність у пацієнта неалкогольної жирової хвороби печінки, що визначалась у результаті вимірювання САР апаратом FibroScan-touch 504 при показниках САР більше за 232 дБ/м. Критеріями виключення були значне споживання алкоголю (≥ 20 г/добу для жінок та ≥ 40 г/добу для чоловіків), наявність вірусного або автоімунного гепатиту, медикаментозного ураження печінки та хвороб накопичення. Також у дослідження не відбирались хворі, які приймали статини або фібрати для лікування гіперліпідемії.

Усі пацієнти відповідно до показника САР були розподілені на дві групи: у I — групу з мінімальним стеатозом — увійшли 46 пацієнтів з показниками параметра затухання 232–256 дБ/м (частка гепатоцитів, що містять жирові включення, від 33 до 66 %), у II групу увійшли 26 хворих із вираженим стеатозом, з показниками САР більше за 256 дБ/м (частка гепатоцитів, що містять жирові включення, більша за 66 %). У І групі чоловіків було 20 (43,5 %), жінок — 26 (56,5 %); у ІІ — 12 (46,2 %) та 14 (53,8 %) відповідно. Середній вік — (43,5 ± 9,4) та (49,1 ± 12,4) року у I та II групі відповідно. Вірогідних розходжень за статтю та віком між групами не спостерігалось.

У всіх пацієнтів оцінювався трофологічний статус за допомогою індексу маси тіла (ІМТ), проводилось визначення жирової дистрофії та ступеня фіброзу апаратом FibroScan-502, визначались показники вуглеводного та жирового обміну.

Індекс маси тіла, запропонований міжнародною групою з ожиріння, обчислювали за формулою: ІМТ = маса тіла (кг)/зріст (м)2.

Оцінку трофологічного статусу проводили за рекомендаціями ВООЗ: недостатньою масу тіла вважали при ІМТ менше ніж 18,5 кг/м2. При ІМТ 18,5–24,9 кг/м2 масу тіла розцінювали як нормальну. Масу тіла розцінювали як надлишкову при ІМТ 25,0–29,9 кг/м2. Ожиріння І ступеня визначали, якщо ІМТ дорівнював 30,0–34,9 кг/м2, ожиріння ІІ ступеня — при ІМТ від 35,0 до 39,9 кг/м2; при ІМТ більше за 40,0 кг/м2 визначали патологічне ожиріння ІІІ ступеня [9].

Вимірювання параметра ультразвукового затухання CAP та щільності печінки (LSM) проводилось апаратом FibroScan® (Echosens, Paris, France) з використанням датчика М. Пацієнт знаходився в положенні лежачи на спині з максимально відведеною правою рукою. Вимірювання проводили на рівні VII сегмента печінки через міжреберні проміжки. Медіана LSM була виражена у кілопаскалях (кПа), медіана САР — у децибелах на метр (дБ/м). Значення LSM вважалися вірогідними, якщо було отримано 10 дійсних вимірювань і міжквартильний діапазон/медіана вимірювань < 0,3. До аналізу були включені всі пацієнти з 10 дійсними вимірюваннями.

Для визначення кількості інсуліну в сироватці крові в роботі використовували набори реактивів фірми «DRG International, Inc.» (Німеччина). Імуноферментний аналіз проводили за допомогою аналізатора «Stat Fax 303 Plus» (США). Показник iнсулiнорезистентності (ІР) визначали за допомогою індексу HOMA-IR, який розраховували за формулою: HOMA-IR = глюкоза натще (ммоль/л) × інсулін натще (мкОд/мл)/22,5.

Уміст глюкози в сироватці крові визначали з використанням наборів реактивів «Elitech» (Франція). У сироватці крові визначали вміст загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) з використанням наборів реактивів «Cormey» (Польша) за допомогою біохімічного аналізатора StatFax 1904 Plus, «AwarenessTechnology» (США). За формулою Фридвальда розраховували холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), коефіцієнт атерогенності (КА).

Статистичний аналіз проводився за допомогою програми SPSS 22. Параметричні показники були наведені як середній показник ± стандартне відхилення при нормальному розподілі та як медіана з міжквартильним розмахом при відсутності підпорядкування закону Гауса. Для перевірки нормального розподілу був застосований тест Колмогорова — Смирнова. Для порівняння середніх показників в умовах нормального їх розподілу використовувався t-критерій Стьюдента, при порівнянні міжгрупових відмінностей в умовах відсутності нормального розподілу параметричних показників — аналіз частот з використанням критерію Манна — Уїтні. З метою оцінки параметрів, які впливають на накопичення жиру у печінці (показника САР), проводилась множинна регресія, відмінності вважались значущими при рівнях p < 0,05.

Результати

При аналізі показників вуглеводного обміну між групами виявлялись такі відмінності: збільшення рівня інсуліну крові та індексу НОМА-IR у пацієнтів зі значною жировою дистрофією печінки (р < 0,05) на тлі відсутності відмінностей рівня глюкози натще. Показники ліпідного спектра вірогідно між групами не відрізнялись, за виключенням ЛПДНЩ. Спостерігались більш високі значення цієї фракції у пацієнтів II групи. Виражений стеатоз не був асоційований із більш високими рівнями загального холестерину, тригліцеридів, КА.

При аналізі показників ІМТ у 32 пацієнтів І групи та 20 пацієнтів ІІ групи відмічались вірогідні відмінності на користь групи з більшим умістом жиру у печінці. У I групі середні показники ІМТ становили (25,9 ± 5,5) кг/м2, у II групі — (30,2 ± 4,5) кг/м2. Частота ожиріння різних ступенів була більшою у ІІ групі, нормальної маси тіла — у І групі (рис. 1).

У зв’язку із виявленням вірогідних кореляцій САР зі вмістом інсуліну (r = 0,4), глюкози (r = 0,3), тригліцеридів (r = 0,3), ЛПДНЩ (r = 0,3), індексу НОМА-IR (r = 0,3) та ІМТ (r = 0,5) був проведений множинний регресійний аналіз для визначення внеску цих показників у значення САР. У результаті покрокового аналізу у моделі залишились два показники, а саме індекс НОМА-IR (коефіцієнт регресії β 5,285, р = 0,04) та ІМТ (коефіцієнт регресії β 4,666, р = 0,001). CAP = 5,255 × iндекс НОМА + 4,666 × IМТ. Підраховано, що 31 % змін у величині САР обумовлені змінами ІМТ та НОМА-IR. Інші показники, що брались до розгляду, статистичного впливу не продемонстрували.

Обговорення

НАЖХП тісно пов’язана із метаболічними порушеннями та вважається печінковим проявом метаболічного синдрому. Жирова дистрофія печінки зазвичай супроводжує ожиріння, цукровий діабет та іншу патологію обміну речовин. Усі ці складні порушення мають спільні механізми розвитку. Надмірне вивільнення ліпідів та запальних цитокінів жировою тканиною, виникнення інсулінорезистентності, як загальної, так і топічної, призводить до накопичення жирів печінкою, порушення функції печінкових мітохондрій та активації запальних шляхів, що обумовлює прогресування хвороби [10]. Збільшення фракцій насичених ліпопротеїнів у крові сприяє накопиченню внутрішньопечінкових тригліцеридів [11]. Метааналіз, проведений Z.M. Younossi та ін.., містив 86 досліджень з 22 країн, з даними близько 8,5 тисячі пацієнтів. Було визначено, що при НАСГ ожиріння спостерігалось у 82,0 % пацієнтів, метаболічний синдром — у 71,2 %, 68,4 % пацієнтів мали артеріальну гіпертензію, 44,3 % — цукровий діабет другого типу [3].

Наше дослідження виявило більш глибокі зміни у ліпідному та жировому обміні у пацієнтів із значною жировою дистрофією, яка визначалась за показниками контрольованого параметра ультразвукового затухання. Порушення жирового обміну вже було зафіксовано в інших публікаціях. Так, D. Pastori, F. Baratta та ін. проводили проспективне когортне дослідження 798 пацієнтів із різною метаболічно обумовленою патологією. У цій роботі пацієнти з порушенням обміну речовин та жировою дистрофією печінки мали більш високі рівні ЛПДНЩ, ніж пацієнти без НАЖХП. Крім того, у межах групи із НАЖХП рівень даної фракції ліпідів був асоційований із вираженою патологією печінки. Дослідження не тільки продемонструвало незалежну асоціацію високих рівнів ЛПДНЩ із НАЖХП, але й показало, що підвищення ЛПДНЩ є предиктором серцево-судинних ускладнень у майбутньому (період спостереження за пацієнтами був у середньому 32 місяці) [12].

На позитивний зв’язок рівнів ЛПДНЩ із вираженістю стеатозу вказують J. Chin, T.A. Mori та ін. Так, при дослідженні підлітків з високими показниками залишкового холестерину спостерігалась більш тяжка жирова дистрофія печінки. Автори дійшли висновку, що рівні ЛПДНЩ можуть бути зв’язком між НАЖХП та майбутнім ризиком серцевих захворювань [13].

Патогенез НАЖХП тісно пов’язаний із наявністю ІР, що призводить до порушення метаболізму вуглеводів. Збільшення ІМТ та вісцеральної жирової тканини, у свою чергу, має небезпечний вплив на системне запалення, резистентність до інсуліну та несприятливий метаболічний профіль, що збільшує ризик розвитку НАЖХП [14]. Результати нашого дослідження показали, що концентрація інсуліну, індекс НОМА-IR та ІМТ вищі у пацієнтів із вираженим стеатозом за показниками САР. Треба зазначити, що, за нашими даними, не було знайдено вірогідних відмінностей між групами за показниками холестерину та тригліцеридів залежно від вираженості стеатозу на відміну від інших досліджень [15].

Таким чином, особливостями показників метаболізму у пацієнтів із вираженим стеатозом є підвищення фракції ліпопротеїнів дуже низької щільності, збільшення рівня інсуліну, НОМА-IR та збільшення індексу маси тіла. За результатами множинного регресійного аналізу виявлений вірогідний внесок рівнів НОМА-IR та ІМТ у показники контрольованого параметра ультразвукового затухання.

Висновки

1. У хворих на НАЖХП із вираженим стеатозом печінки за показниками контрольованого параметра ультразвукового затухання встановлено вірогідне підвищення вмісту інсуліну, індексу НОМА-IR, ІМТ та ліпопротеїнів дуже низької щільності.

2. За допомогою множинного регресійного аналізу встановлено, що 31 % змін у величині контрольованого параметра ультразвукового затухання обумовлені змінами ІМТ та НОМА-IR.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Робота виконується відповідно до плану наукових досліджень відділу захворювань печінки та підшлункової залози Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України». Усі пацієнти підписали інформовану згоду на участь у цьому дослідженні.

Внесок авторів у роботу над статтею. Ягмур В.Б. — концепція та дизайн дослідження, редагування тексту; Меланіч С.Л. — відбір пацієнтів, обробка клінічних та статистичних даних; Кленіна І.А. — збір та обробка матеріалу, статистична обробка, виконання інструментальних досліджень; Татарчук О.М. — збір та проведення імунологічних досліджень, статистична обробка та аналіз отриманих результатів, написання статті; Кислова Р.М. — обробка клінічних та статистичних даних, виконання досліджень FibroScan.

Отримано/Received 12.01.2022

Рецензовано/Revised 20.01.2022

Прийнято до друку/Accepted 23.01.2022

Список литературы

Eslam M., Sarin S.K., Wai-Sun Wong V. et al. The Asian Pacifc Association for the Study of the Liver clinical practice. Guidelines. 2020. Р. 890-909. URL: https://link.springer.com/article/10.1007 %2Fs12072-020-10094-2.
Friedman S.L., Neuschwander-Tetri B.A., Rinella M., Sanyal A.J. et al. Mechanisms of NAFLD development and therapeutic strategies. Nat. Med. 2018. Vol. 24(7). Р. 908-22. doi.org/10.1038/s41591-018-0104-9
Younossi Z.M., Koenig A.B., Abdelatif D., Fazel Y., Henry L., Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease — meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016. Vol. 64(1). Р. 73-84. doi.org/10.1002/hep.28431.
Yang X. et al. Performance of liver stiffness measurements obtained with FibroScan is affected by glucose metabolism in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Lipids Health Dis. 2021. Mar 23. Vol. 20(1). P. 27. doi: 10.1186/s12944-021-01453-5.
Cariou B. et al. Nonalcoholic fatty liver disease as a metabolic disease in humans: A literature review. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2021. Р. 1069-1073. doi/10.1111/dom.14322.
Adams L.A. et al. Non-alcoholic fatty liver disease and its relationship with cardiovascular disease and other extrahepatic diseases. Gut. 2017. Vol. 66(6). Р. 1138-53. doi.org/10.1136/gutjnl-2017-313 884.
Chi-Cervera L.A., Montalvo G.I., Icaza-Chávez M.E. Clinical relevance of lipid panel and aminotransferases in the context of hepatic steatosis and fibrosis as measured by transient elastography (FIBROSCAN®). J. Med. Biochem. 2021. Р. 1-5. doi.org/10.1155/2021/6662760.
Sirli R., Sporea I. Controlled. Attenuation Parameter for Quantification of Steatosis: Which Cut-Offs to Use? Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2021. Р. 1-5. doi.org/10.1155/2021/6662760.
Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. Под общ. ред. Н.А. Мухина. М.: Бином С, 2004. 239 с.
Dewidar B., Kahl S., Pafili K. et al. Metabolic liver disease in diabetes — From mechanisms to clinical trials. Metabolism. 2020 Oct. 111S. 154299. doi.10.1016 / j.metabol. 2020.154299.
Hydes T., Alam U., Cuthbertson D.J. et al. The Impact of Macronutrient Intake on Non-alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD): Too Much Fat, Too Much Carbohydrate, or Just Too Many Calories? eCollection. 2021, 16 February. doi.org/10.3389/fnut.2021.640557 (дата звернення: 20.08.2021).
Pastorі D., Baratta F., Novo M. et al. Remnant Lipoprotein Cholesterol and Cardiovascular and Cerebrovascular Events in Patients with Non-Daniele Alcoholic Fatty Liver Disease. Clin. Med. 2018. Vol. 7(11). Р. 378. doi.org/10.3390/jcm7110378.
Chin J. et al. Association between remnant lipoprotein cholesterol levels and non-alcoholic fatty liver disease in adolescents. JHEP Reports. July 2020. Vol. 2(6). 100150. doi.org/10.1016/j.jhepr.2020.100150.
Bullón-Vela V., Abete I., Tur J.A., Konieczna J. Relationship of visceral adipose tissue with surrogate insulin resistance and liver markers in individuals with metabolic syndrome chronic complications. eCollection. 2020. Published online 2020 Oct 23. doi/full/10.1177/2042018820958298. (9.09.2021).
Chi-Cervera L.A., Montalvo G.I., Icaza-Chávez M.E. Сlinical relevance of lipid panel and aminotransferases in the context of hepatic steatosis and fibrosis as measured by transient elastography (FIBROSCAN®). J. Med. Biochem. 2021. Р. 60-65. doi 10.5937 / jomb0-24689.