Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал "Гастроэнтерология" Том 54, №3, 2020

Вернуться к номеру

Модернізація ентерального травлення пацієнтів із хронічним панкреатитом із трофологічними порушеннями після перенесеного гострого панкреатиту

Модернізація ентерального травлення пацієнтів із хронічним панкреатитом із трофологічними порушеннями після перенесеного гострого панкреатиту

Авторы: Бабінець Л.С., Мігенько Б.О.
Тернопільський національний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, м. Тернопіль, Україна

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Хронічний панкреатит (ХП), за даними багатьох науковців і практиків, характеризується прогресуючою функціональною екзокринною та ендокринною недостатністю підшлункової залози (ПЗ). На тлі функціональної неспроможності ПЗ досить часто виникає полінутрієнтна трофологічна недостатність (ПТН), яка потребує адекватної корекції. Мета: обґрунтувати доцільність застосування модифікованого методу лаважу кишечника для корекції мальдигестії та полінутрієнтної трофологічної недостатності при хронічному панкреатиті, що виник після перенесеного гострого панкреатиту. Матеріали та методи. Досліджено ефективність застосування модифікованого лаважу кишечника для покращення ентерального травлення у хворих на ХП з ознаками ПТН після перенесеного гострого панкреатиту (ГП). Обстежено 60 хворих на ХП після перенесеного в анамнезі ГП. І група (38 пацієнтів) отримувала загальноприйнятий комплекс лікування ХП (ЗЛ). У ІІ групі (22 хворі) комплекс лікування додатково до ЗЛ включав курс модифікованого лаважу кишечника, 1–5 процедур, залежно від тяжкості клінічної симптоматики, а ефективність й тривалість визначалися за лабораторними, антропометричними та інструментальними параметрами ХП і ПТН при ХП після перенесеного ГП. Результати. Запропонована методика кишкового лаважу має такі переваги: дає можливість збільшити час лаважу кишечника за рахунок «пульсуючої» подачі рідини, забезпечує щадний вплив промивання на слизову оболонку кишки, запобігає додатковій травматизації кишечника за потреби такого введення лікарських засобів. Використання подвійного контуру дозволяє вводити лікарські засоби одразу після лаважу без виймання зонду, запобігаючи таким чином змішуванню і можливим побічним ефектам при потребі одночасного застосування декількох лікарських засобів. Висновки. Проведений аналіз рівня С-реактивного протеїну показав, що цей параметр може слугувати маркером глибини інтоксикації і гостроти запалення, а також визначальним для призначення кількості процедур кишкового лаважу: при СРП 3,0–7,0 г/мл виконували 1 процедуру лаважу, при СРП 7,0–14,0 мг/л — 3 процедури, при СРП ≥ 14,0 мг/л — 5 процедур. Застосування курсу процедур кишкового лаважу в загальноприйнятому лікуванні пацієнтів із хронічним панкреатитом після перенесеного гострого панкреатиту призвело до вірогідно більш ефективного зменшення больового синдрому, покращення антропометричних параметрів, показників копрограми і нормалізації про- і антиоксидантних змін.

Актуальность. Хронический панкреатит (ХП), по данным многих ученых и практиков, характеризуется прогрессирующей функциональной экзокринной и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы (ПЖ). На фоне функциональной несостоятельности ПЖ достаточно часто возникает полинутриентная трофологическая недостаточность (ПТН), которая требует адекватной коррекции. Цель: обосновать целесообразность применения модифицированного метода лаважа кишечника для коррекции мальдигестии и полинутриентной трофологической недостаточности при хроническом панкреатите, возникшей после перенесенного острого панкреатита. Материалы и методы. Исследована эффективность применения модифицированного лаважа кишечника для улучшения энтерального пищеварения у больных ХП с признаками ПТН после перенесенного острого панкреатита (ОП). Обследованы 60 больных ХП после перенесенного в анамнезе ОП. I группа (38 па­циентов) получала общепринятый комплекс лечения ХП (ОЛ). Во II группе (22 больных) комплекс лечения дополнительно к ОЛ включал курс модифицированного лаважа кишечника, 1–5 процедур, в зависимости от тяжести клинической симптоматики, а эффективность и продолжительность определялись по лабораторным, антропометрическим и инструментальным параметрам ХП и ПТН при ХП после перенесенного ОП. Результаты. Предложенная методика кишечного лаважа имеет следующие преимущества: позволяет увеличить время лаважа кишечника за счет «пульсирующей» подачи жидкости, обеспечивает щадящее воздействие промывки на слизистую оболочку кишки, предотвращает дополнительную травматизацию кишечника при необходимости такого введения лекарственных средств. Использование двойного контура позволяет вводить лекарственные средства сразу после лаважа без вынимания зонда, предотвращая таким образом смешивание и возможные побочные эффекты при необходимости одновременного применения нескольких лекарственных средств. Выводы. Проведенный анализ уровня С-реактивного протеина показал, что этот параметр может служить маркером глубины интоксикации и остроты воспаления, а также определяющим для назначения количества процедур кишечного лаважа: при СРП 3,0–7,0 г/мл выполняли одну процедуру лаважа, при СРП 7,0–14,0 мг/л — 3 процедуры, при СРП ≥ 14,0 мг/л — 5 процедур. Применение курса процедур кишечного лаважа в общепринятом лечении пациентов с хроническим панкреатитом после перенесенного острого панкреатита привело к достоверно более эффективному уменьшению болевого синдрома, улучшению антропометрических параметров, показателей копрограммы и нормализации про- и антиоксидантных изменений.

Background. Chronic pancreatitis (CP) is characteri­zed by a progressive exocrine and endocrine insufficiency of the pancreas as evidenced by a lot of investigations data and expe­rience of practitioners. Polynutritional and trophological insufficiency develops as a common consequence of functional inability of the pancreas and requires adequate management. The purpose: to justify the expediency of using the modified bowel lavage me­thod for the treatment of maldigestion, polynutritional and trophological insufficiency in chronic pancreatitis, which appeared after acute pancreatitis. Materials and methods. The effectiveness of using the modified bowel lavage method to improve enteral digestion and decrease the signs of polynutritional and trophological insufficiency in CP, which developed due to acute pancreatitis, has been studied. Sixty patients with CP were examined, who have a history of acute pancreatitis. Group I (38 people) received common treatment for CP. Group II (22 individuals) received the set of treatment measures including traditional medicines and a course of modified bowel lavage, 1–5 procedures. Efficacy and duration of this regimen were determined by severity of clinical symptoms, laboratory, anthropometric and instrumental test data, which characterized the peculiarities of CP and polynutritional and trophological insufficiency manifestation in case of acute pancreatitis in the past medical history. Results. The proposed method of intestinal lavage has the following advantages: it allows increasing the time of intestinal lavage due to the pulsating flow of fluid, provides a gentle effect of washing on the intestinal mucosa, prevents additional traumatization of the intestine if such administration of medications is needed. The use of a double loop contour gives possibility to administrate the drugs immediately after lavage without removing the tube, thus preventing mixing and possible side effects when several drugs are used simultaneously. Conclusions. The conducted analysis of study data shows that C-reactive protein (CRP) level can be considered as a marker of the of intoxication and inflammation severity, as well as criterion for determining the number of the intestinal lavage procedures: in patients with CRP level of 3.0–7.0 g/ml, one procedure was performed; 7.0–14.0 mg/l — three procedures, with CRP level of ≥ 14.0 mg/l, five procedures were performed. The combination of the traditional treatment with course of procedures of intestinal lavage in patients with chronic pancreatitis after acute pancreatitis has shown a significant more effective pain reduction, improvement of anthropometric parameters, indicators of coprogram and normalization of pro- and antioxidants markers.


Ключевые слова

хронічний панкреатит; полінутрієнтна трофологічна недостатність; кишковий лаваж; С-реактивний протеїн; перенесений гострий панкреатит

хронический панкреатит; полинутриент­ная трофологическая недостаточность; кишечный лаваж; С-реактивный протеин; перенесенный острый панкреатит

chronic pancreatitis; polynutritional and trophological insufficiency; intestinal lavage; С-reactive protein; acute pancreatitis

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2308-2097.54.3.2020.211733

Вступ

Хронічний панкреатит (ХП), за даними багатьох науковців і практиків, характеризується прогресуючою функціональною екзокринною й ендокринною недостатністю підшлункової залози (ПЗ). На тлі функціональної неспроможності ПЗ досить часто виникає полінутрієнтна трофологічна недостатність (ПТН) [1, 2, 15]. Одним із механізмів, що сприяє виникненню ПТН при ХП, є розвиток після гострого панкреатиту (ГП) синдрому ентеральної недостатності і вторинного ентероколіту з явищами хронічного тліючого запалення слизової ворсинок кишки (через накопичення неперетравлених часток їжі) і ферментної недостатності, особливо після деструктивних форм ГП. Також відбуваються бактеріальна транслокація з товстої кишки в тонку (Bacterial Overgrowth Syndrome), зменшення кількості нормальної мікрофлори в кишечнику, часті випорожнення через подразнюючий вплив ентерального хімусу, що переповнений токсичними продуктами спотвореного кишкового травлення. Потужними патогенними факторами є явища ентерогенного ендотоксикозу, оскільки хімічні сполуки хімусу є токсичними не тільки для стінки кишки, підвищують здуття, гіперперистальтику і посилюють діарею, але й, всмоктуючись до загального кровотоку, справляють токсичний вплив на весь організм, послаблюючи всі регуляторні та захисні системи, в тому числі імунний й антиоксидантний захист (АОЗ). Поліфакторний механізм ураження тонкої та товстої кишки при ХП вимагає прицільної уваги лікаря щодо усунення чинників, які є основною причиною порушення всмоктування та наростання ознак ПТН, викликають абдомінальний дискомфорт і часто є причиною болю в таких пацієнтів [3, 11–14].
Мета: обґрунтувати доцільність застосування модифікованого методу лаважу кишечника для корекції мальдигестії та полінутрієнтної трофологічної недостатності при хронічному панкреатиті, що виник після перенесеного гострого панкреатиту.

Матеріали та методи

Досліджено ефективність застосування модифікованого лаважу кишечника для покращення ентерального травлення у хворих на ХП з ознаками ПТН після перенесеного ГП. Кишковий лаваж — промивання всього шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у природному напрямку спеціальним гіперосмолярним сольовим розчином із метою детоксикації організму, корекції параметрів гомеостазу, функціональних порушень органів травлення і мікробіоценозу кишечника. Пацієнти п’ють розчин (у певних випадках їм вводять розчин через назогастральний або назодуоденальний зонд), що потім виділяється природним шляхом. Дана медична технологія призначена для підвищення ефективності й скорочення термінів лікування і реабілітації хворих з екзо- і/або ендотоксикозом. За даними літературних джерел, використовують різні фармакологічні засоби з метою лаважу ШКТ. Часто це водні розчини високомолекулярного поліетиленгліколю та електролітів. Є відомості щодо використання таких засобів, як фортранс, ізіклін, мовипреп та ін. До їх складу входить поліетиленгліколь, що утримує воду і створює об’єм у порожнині кишечника, діє як осмотично активний засіб [16]. Спосіб лаважу кишечника для покращення процесів порожнинного та мембранного травлення дає можливість подавати розчин для промивання кишечника через певні часові проміжки, які можна регулювати. 
Обстежено 60 хворих на ХП після перенесеного в анамнезі ГП. Курс лікування в обидвох групах тривав 10–14 днів. І група (38 пацієнтів) отримували загальноприйнятий комплекс лікування ХП (ЗЛ): замісну ферментативну терапію препаратами чистого панкреатину в адекватній дозі (25–40 тис. під час кожного прийому їжі) з додатковим приєднанням курсу ентеральних антибактеріальних засобів, за потребою — інгібіторів протонної помпи, прокінетиків, про- та пребіотиків, спазмолітиків, сорбентів, засобів проти метеоризму. Така патогенетично обґрунтована поліпрагмазія при ХП призводить до низького комплаєнсу і неможливості отримати тривалу ремісію з нормалізацією функціональної спроможності ПЗ [6–8, 10]. Тому досягнення якнайшвидшого покращення самопочуття, зняття ентеральної інтоксикації шляхом підсилення ефективності ЗПЛ, зі свого боку, покращують якість життя пацієнтів і відновлюють їх прихильність до тривалої замісної терапії ферментами та іншими препаратами, що є дуже важливим завданням при лікуванні таких пацієнтів [4, 5, 9].
У ІІ групі (22 хворі) у комплекс лікування додатково до ЗЛ включали курс модифікованого лаважу кишечника, 1–5 процедур, залежно від тяжкості клінічної симптоматики, а ефективність й тривалість визначалися за лабораторними, антропометричними й інструментальними параметрами ХП і ПТН при ХП після перенесеного ГП. Для оцінки трофологічного статусу (ТС) при ХП використовували визначення таких антропометричних показників: індекс маси тіла, вимірювання шкірно-жирової складки над трицепсом (ШЖСТ), соматичний пул білка оцінювали за окружністю м’язів плеча (ОМП) [1, 2]. Лабораторними маркерами покращення ТС та перебігу ХП були рівень загального білка, холестерину, глюкози в плазмі крові, оцінка копрограми в балах (за один бал приймали одну патологічну ознаку). Процес ПОЛ вивчали за визначенням вмісту малонового альдегіду (МА) у реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою. Стан АОЗ досліджували за рівнем супероксиддисмутази (СОД) за її здатністю  конкурувати з нітротетразолієм синім за супероксидні аніони; за неферментними антиоксидантами глутатіонової групи (SH-групи), які визначали за реакцією з n-меркурбензоатом натрію. Дослідження С-реактивного протеїну (СРП) було проведено імуноферментним методом із використанням набору реагентів фірми DRG-Diagnostics (США) на імуноферментному фотоколориметрі HUMAREADER фірми Human (Hімеччина).
Отримані дані були статистично оброблені за допомогою програм Microsoft Excel і Statistica 6.0. Обчислювалися середні арифметичні величини (M) із середньою квадратичною похибкою (m). Перевірка гіпотез про вірогідність різниці двох середніх (р) виконувалася за допомогою U-критерію Манна — Уїтні. Результати вважали вірогідними при рівні їх статистичної значущості р < 0,05.

Результати 

Динаміку результатів про- й антиоксидантних параметрів пацієнтів, які досліджувалися, подано в табл. 1.
Аналіз рівня СРП показав, що цей параметр може слугувати маркером глибини інтоксикації і гостроти запалення, а також визначальним для призначення кількості процедур кишкового лаважу: при СРП 3,0–7,0 г/мл виконували 1 процедуру лаважу; при СРП 7,0–14,0 мг/л — 3 процедури, при СРП 30,0–50,0 мг/л — 5 процедур. Пацієнтів із вищим рівнем СРП до дослідження не включали, направляючи на стаціонарне лікування (табл. 2).

Обговорення

Призначення модифікованого лаважу кишечника проводилось у фазі терапевтичного загострення і нестійкої ремісії в умовах стаціонару денного перебування та в амбулаторних умовах. Після курсу лікування із застосуванням модифікованого кишкового лаважу в пацієнтів ІІ групи спостерігалось більш швидке покращення клінічного перебігу захворювання (зниження симптомів здуття живота із больовим синдромом, зменшення частоти проносів і покращення показників копрограми), більш виражена позитивна динаміка при оцінці досліджуваних антропометричних показників і ПТН після застосування курсу модифікованого лаважу, який призначався диференційовано до клінічного стану і ТС: ІМТ збільшився в середньому на 5,39 %, р < 0,05, ШЖСТ мала тенденцію до незначного збільшення — 1,2 %, р > 0,05, також відзначено покращення лабораторних досліджуваних показників стосовно таких пацієнтів І групи. Аналіз отриманих даних довів вищу ефективність у лікуванні хворих на ХП ЗЛ із включенням курсу кишкового лаважу. Відбулось зменшення числа хворих із наявним больовим синдромом із 38 до 18 у I групі (47,0 %). У II групі кількість хворих із проявами болю після лікування знизилась із 22 до 6 випадків (27,0 %). У групі ЗЛ зменшення випадків диспептичних проявів відбувалося на 65,0 %, в групі із ЗЛ з додатковим застосуванням кишкового лаважу — на 79,2 %. За результатами аналізу динаміки копрограми встановили зниження сумарної бальності копрограми з 4,5 ± 0,5 до 2,7 ± 0,3 у I групі і з 4,7 ± 0,4 до 1,9 ± 0,3 — в II.
При аналізі про- й антиоксидантних параметрів було встановлено вірогідне зменшення рівня МА після лікування в обидвох групах: у групі ЗЛ рівень МА вірогідно знизився на 1,40 мкмоль/л (p < 0,01), а у II групі із застосуванням кишкового лаважу спостерігалося вірогідне зниження МА на 2,22 мкмоль/л (p < 0,001), що вказувало на більш значне пригнічення прооксидантних механізмів під впливом запропонованого комплексу порівняно із ЗЛ. Також констатували вірогідне зростання активності СОД під впливом лікування — на 14,4 ум.од. у групі ЗЛ, а у II групі з кишковим лаважем рівень СОД зростав на 30,5 ум.од. Рівень показника SH-груп підвищувався після лікування в обидвох групах: у групі із ЗЛ із кишковим лаважем рівень підвищення SH-груп був вірогідно більш значущим і становив 9,92 ммоль/л (19,09 %) (p < 0,05), тоді як у I групі — лише 6,20 % (p > 0,05). У групі із ЗЛ і кишковим лаважем відсоток зниження рівня церулоплазміну становив 43,32 % (p < 0,001), що вірогідно нижче за таке значення у групі ЗЛ (на 16,22 %, p > 0,05). Ефективність оптимізованого комплексу лікування за рівнем СРП порівняно з такою при ЗЛ була вищою на 46,43 % (табл. 1).
Отримані дані довели вищий рівень ефективності запропонованого лікувального комплексу із включенням курсу кишкового лаважу порівняно із загальноприйнятим комплексом для лікування пацієнтів із терапевтичним загостренням ХП після перенесеного в анамнезі ГП. Отримані в результаті проведення лікування позитивні ефекти щодо корекції ПОЛ і АОЗ довели виражений детоксикаційний ефект запропонованого методу лікування як шляхом усунення прямої токсичної дії чинників ПОЛ й активізації захисних ефектів аналізованих параметрів АОЗ, так і через позитивний вплив цих патогенетичних чинників на антропометричні і копрологічні прояви ПТН.

Висновки

1. Застосування курсу запропонованого лікування в загальноприйнятому лікуванні пацієнтів із хронічним панкреатитом після перенесеного гострого панкреатиту призвело до вірогідно більш ефективної нормалізації показників ендогенної інтоксикації та антиоксидантних змін. Ефективність оптимізованого комплексу лікування за рівнем МА становила 39,55 %, СОД — 7,75 %, SH-груп — 5,18 %.
2. Ефективність оптимізованого комплексу лікування за рівнем СРП перевищувала таку при загальноприйнятому комплексі на 46,43 %. Проведений аналіз показав, що цей параметр може слугувати маркером глибини інтоксикації, гостроти запалення й вираженості полінутрієнтної недостатності, а також визначальним для призначення кількості процедур кишкового лаважу: при вмісті СРП 3,0–7,0 мг/л виконували 1 процедуру лаважу, при вмісті СРП 7,0–30,0 мг/л — 3 процедури, при вмісті СРП 30,0–50,0 мг/л виконували 5 процедур.
3. Застосування курсу процедур кишкового лаважу в загальноприйнятому лікуванні пацієнтів із хронічним панкреатитом після перенесеного гострого панкреатиту призвело до вірогідно більш ефективного зменшення больового синдрому, покращення антропометричних параметрів, показників копрограми і нормалізації про- й антиоксидантних змін.
У перспективі подальших досліджень плануємо дослідити вплив запропонованого курсу кишкового лаважу на параметри кінінового обміну, бактеріограми пацієнтів із терапевтичним загостренням хронічного панкреатиту після перенесеного гострого панкреатиту в анамнезі.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

  1. Бабінець Л.С. Роль мікробіоценозу кишечника в формуванні полінутрієнтної та трофологічної недостатності у хворих на хронічний панкреатит. Вісн. наук. досл. 2006. № 1. С. 12–14.
  2. Губергриц Н.Б. Панкреатическая боль: как помочь больному. Киев: Экспресс, 2004. 176 с.
  3. Руководство по клинической хирургии. Под ред. П.Г. Кондратенко. Донецк, 2005. 752 с.
  4. Babinets L.S., Kytsai K.Yu. et al. Improvement of the complex medical treatment for the patients with chronic billiary pancreatitis. Wiadomosci lekarskie, 2017. T. LXX. № 2. Сz. 1. P. 213-216.
  5. Babinets A. et al. The correlations between trophplogy status and the main disease characteristics of patients with biliary genesis chronic pancreatitis. Acta Salus Vitae, 2017. № 5(1). Р. 9-17. ISSN: 1805-8787.
  6. Babinets L.S. еt al. Optimization of the complex therapy of chronic pancreatitis with metabolic syndrome. Likarski Widomosti, 2018. Т. LXXI. № 2. Сz. 1. P. 337-340.
  7. Bellin M.D. et al. Patient and disease characteristics associated with the presence of diabetes mellitus in adults with chronic pancreatitis in the United States. Am. J. Gastroenterol. 2017. № 112(9). Р. 1457-1465.
  8. Bouwense S.A. et al. Effects of pregabalin on central sensitization in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. PLoS One. 2012. № 7. e42096.
  9. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons. Ed. by J.E. Dominguez-Munoz et al. Oxford: A Blackwell Publ. Co., 2005. 535 р.
  10. Gubergrits N.B., Babinets L.S., Halabitska I.M. Effectiveness of the vitamin drug Doctovit for correction of clinical symptomatology and restoration of life quality in complex therapy of chronic erosive H. pylori-associated. Herald of Pancreatic Club. 2019. №. 44(3). Р. 62-69.
  11. Lieb J.G. 2nd, Forsmark C.E. Review article: pain and chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009. № 29. Р. 706-719.
  12. Pezzilli R. Pain in chronic pancreatitis: from the bench to the bedside. JOP. 2012. № 13. Р. 245-246.
  13. Vardanyan M., Rilo H.L. Pathogenesis of chronic pancreatitis-induced pain. Discov. Med. 2010. № 9. Р. 304-310.
  14. Apte M., Pirola R., Wilson J. The fibrosis of chronic pancreatitis: new insights into the role of pancreatic stellate cells. Antioxid. Redox Signal. 2011. № 15. Р. 2711-2722.
  15. Whitcomb D.C. Primer on precision medicine for complex chronic disorders. Clin. Trans. Gastroenterol. 2019. № 10(7): e00067. doi: 10.14309/ctg.0000000000000067.
  16. Средство для кишечного лаважа. URL: https://findpatent.ru/patent/247/2473330.html

Вернуться к номеру