Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря


UkraineNeuroGlobal

UkraineCardioGlobal

Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології

Актуальні інфекційні захворювання


Травма та її наслідки

UkraineOncoGlobal

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

UkrainePediatricGlobal

Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій

Жінка та війна: формули виживання

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Український журнал хірургії 2 (33) 2017

Повернутися до номеру

Біомаркери запалення при третинному перитоніті

Автори: Матвійчук О.Б.
Національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Рубрики: Хірургія

Розділи: Клінічні дослідження

Версія для друку


Резюме

Актуальність. Вторинний перитоніт є найчастішим ускладненням гострих хірургічних захворювань черевної порожнини. Прокальцитонін та С-реактивний білок є біомаркерами абдомінального сепсису. При розвитку третинного перитоніту маркери оцінки стану хворого є недостатньо вивченими. Мета дослідження: вивчити зміни рівнів прокальцитоніну та С-реактивного білка при розвитку вторинного і третинного перитонітів. Матеріали та методи. У дослідження включено 109 хворих із вторинним перитонітом. Ознаки третинного перитоніту розвинулись на 3-тю — 12-ту добу (медіана — 5 діб) у 20 (18,3 %) прооперованих. Третинний перитоніт мав несприятливий кінець у 90 % випадків. Результати. Хворих розподілено на 2 групи: із вторинним (n = 89) і третинним (n = 20) перитонітом. У групі вторинного перитоніту при надходженні рівні прокальцитоніну були підвищеними (медіана — 5,6 (min 0,1; max 35,1) нг/мл), знижуючись до 3-ї (медіана — 4,2 (min 0,4; max 17,6) нг/мл) та 7-ї доби (медіана — 2,1 (min 0,3; max 22,3) нг/мл). У групі третинного перитоніту рівні прокальцитоніну були високими при госпіталізації (медіана — 10,4 (min 0,1; max 35,9) нг/мл), знижувались на 3-тю добу (медіана — 5,3 (min 0; max 28,1) нг/мл), зростали ближче до розвитку третинного перитоніту (медіана — 5,2 (min 2,2; max 18,9) нг/мл), статистично значуще (р < 0,05) вищими за такі у групі вторинного перитоніту. У добу надходження рівень С-реактивного білка в обох групах не мав статистично значущої відмінності (медіана — 44,1 (min 8,1; max 48,1) мг/л у групі вторинного перитоніту проти 43,85 (min 31,7; max 45) мг/л у групі третинного). Такі ж характеристики мав показник С-реактивного білка і на 7-му добу (19,1 (min 4,5; max45,1) мг/л проти 19,2 (min 6,6; max 41,6) мг/л). Статистично істотну (p < 0,05) різницю між значеннями С-реактивного білка констатовано на 3-тю післяопераційну добу в бік нижчого у групі третинного перитоніту (26,15 (min 16,7; max 38,1) мг/л проти 31,1 (min 7,4; max 84,1) мг/л). Висновки. Третинний перитоніт є найпроблемнішим у відношенні діагностики та лікування видом абдомінального сепсису з високою летальністю. Показник прокальцитоніну зростає з розвитком третинного перитоніту. Зниження рівня С-реактивного білка з 3-ї доби після операції є індикативним щодо появи третинного перитоніту.

Актуальность. Вторичный перитонит — частое осложнение острых хирургических заболеваний брюшной полости. Прокальцитонин и С-реактивный белок являются биомаркерами абдоминального сепсиса. При развитии третичного перитонита маркеры оценки состояния больного недостаточно изучены. Цель исследования: изучить изменения уровней прокальцитонина и С-реактивного белка при развитии вторичного и третичного перитонита. Материалы и методы. В исследование включено 109 больных с вторичным перитонитом. Признаки третичного перитонита развились на 3-и — 12-е сутки (медиана — 5 суток) у 20 (18,3 %) прооперированных. Третичный перитонит имел неблагоприятный исход в 90 % случаев. Результаты. Больные разделены на 2 группы: с вторичным (n = 89) и третичным (n = 20) перитонитом. В группе вторичного перитонита при поступлении уровни прокальцитонина были повышенными (медиана — 5,6 (min 0,1; max 35,1) нг/мл), снижаясь к 3-му (медиана — 4,2 (min 0,4; max 17,6) нг/мл) и 7-му дню (медиана — 2,1 (min 0,3; max 22,3) нг/мл). В группе третичного перитонита уровни прокальцитонина были высокими при госпитализации (медиана — 10,4 (min 0,1; max 35,9) нг/мл), снижались на 3-и сутки (медиана — 5,3 (min 0; max 28,1) нг/мл),
повышались ближе к развитию третичного перитонита (медиана — 5,2 (min 2,2; max 18,9) нг/мл), статистически значимо (р < 0,05) выше таковых в группе вторичного перитонита. В день поступления уровень С-реактивного белка в обеих группах не имел статистически значимых различий (медиана — 44,1 (min 8,1; max 48,1) мг/л в группе вторичного перитонита против 43,85 (min 31,7; max 45) мг/л в группе третичного). Такие же характеристики имел показатель С-реактивного белка и на 7-е сутки (19,1 (min 4,5; max45,1) мг/л против 19,2 (min 6,6; max 41,6) мг/л). Статистически существенную (p < 0,05) разницу между значениями С-реактивного белка констатировано на 3-и послеоперационные сутки в сторону более низкого в группе третичного перитонита (26,15 (min 16,7; max 38,1) мг/л против 31,1 (min 7,4; max 84,1) мг/л). Выводы. Третичный перитонит является самым проблемным в отношении диагностики и лечения видом абдоминального сепсиса с высокой летальностью. Показатель прокальцитонина возрастает с развитием третичного перитонита. Снижение уровня С-реактивного белка с 3-го дня после операции является индикативным относительно появления третичного перитонита.

Background. Secondary peritonitis is the most common complication of acute surgical abdominal pathologies. Procalcitonin and C-reactive protein are the biomarkers of abdominal sepsis. The markers of the state of a patient with tertiary peritonitis are not yet studied enough. The purpose of the study was to study the levels of procalcitonin and C-reactive protein in secondary and tertiary peritonitis. Materials and methods. The study involved 109 cases of se­condary peritonitis. The signs of tertiary peritonitis appeared on the 3rd — 12th day (median 5th day) in 20 operated patients (18.3 %). Tertiary peritonitis had negative outcome in 90 cases. Results. The patients were divided into two groups: with secondary (n = 89) and tertiary (n = 20) peritonitis. The patients with secondary peritonitis at admission had enhances procalcitonin level (median 5.6 ng/ml (min 0.1; max 35.1 ng/ml)), decreasing to the 3rd day (median 4.2 ng/ml
(min 0.4; max b17.6 ng/ml)) and the 7th day (median 2.1 ng/ml (min 0.3; max 22.3 ng/ml)). The patients with tertiary peritonitis had increased procalcitonin level at admission (median 10.4 ng/ml (min 0.1; max 35.9 ng/ml)), decreasing to the 3rd day (median 5.3 ng/ml
(min 0; max 28.1 ng/ml)), enhancing while tertiary peritonitis developed (median 5.2 ng/ml (min 2.2; max 18.9 ng/ml)), being statistically more increased (p < 0.05) than those in patients with secondary peritonitis. At admission both groups had no statistically significant difference in C-reactive protein concentration (median 44.1 mg/ml (min 8.1; max 48.1 mg/ml) in patients with secondary peritonitis versus median 43.85 mg/ml (min 31.7; max 45 mg/ml) in tertiary peritonitis). C-reactive protein level had the similar trend on the 7th day (19.1 mg/ml (min 4.5; max 45.1 mg/ml) versus 19.2 mg/ml
(min 6.6; max 41.6 mg/ml)). The statistically significant difference (p < 0.05) in C-reactive protein level was registered on the 3rd day after surgical intervention with decreased concentration in tertiary peritonitis (26.15 mg/ml (min 1.7; max 38.1 mg/ml) versus 31.1 (min 7.4; max 84.1 mg/ml)). Conclusions. Tertiary peritonitis is the most complicated type of abdominal sepsis to be diagnosed and cured with high lethality rate. Procalcitonin level increases with tertiary peritonitis development. C-reactive protein level decrease on the 3rd day after surgical intervention is an indicator of tertiary peritonitis development.


Ключові слова

вторинний перитоніт; третинний перитоніт; прокальцитонін; С-реактивний білок

вторичный перитонит, третичный перитонит, прокальцитонин; С-реактивный белок

secondary peritonitis; tertiary peritonitis; procalcitonin; C-reactive protein

Вступ

Вторинний перитоніт (ВП) як один із проявів абдомінального сепсису є найчастішим ускладненням гострих хірургічних захворювань черевної порожнини [8–11, 14]. Прокальцитонін та С-реактивний білок (СРБ) широко використовують як біомаркери абдомінального сепсису в оцінці його перебігу та прогнозуванні [2–4]. Саме їх визначають як маркери системного бактерійного запалення незалежно від локалізації первинного вогнища [16, 19, 20]. У випадку появи найтяжчої форми абдомінального сепсису — третинного перитоніту (ТП) — клініко-лабораторні маркери оцінки стану хворого дотепер є недостатньо вивченими [7]. Особливої актуальності набув моніторинг цих біомаркерів у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ), де клініцисти стикаються з труднощами диференціації асептичної та бактерійної етіології синдрому системної запальної відповіді [12, 15].
Мета дослідження — вивчити особливості змін рівнів прокальцитоніну та СРБ сироватки крові як біомаркерів розвитку ВП і ТП.

Материали та методи

У проспективне дослідження включено 109 хворих із ВП, прооперованих у клініці хірургії та ендоскопії (клінічна база — 1-ше та 3-тє хірургічні відділення Комунальної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова) за період 2010–2015 рр. Причини ВП: гострий гангренозний перфораційний апендицит (29,4 %), перфораційна виразка шлунка (11 %) або дванадцятипалої кишки (7,3 %), перфораційний рак товстої кишки (11 %), перфораційний дивертикуліт товстої кишки (6,5 %), абсцес черевної порожнини з проривом (5,6 %), гострий деструкційний холецистит із перфорацією (4,7 %), тромбоемболія верхньої брижової артерії з некрозом тонкої кишки (3,6 %), перфорація рак шлунка (3,6 %), хвороба Крона з перфорацією тонкої кишки (3,6 %), защемлення грижі з некрозом кишки (2,8 %), тяжка політравма з ушкодженням тонкої кишки (2,8 %), розпад і нагноєння пухлини заочеревинного простору з проривом абсцеса в черевну порожнину (1,8 %), пухлина матки з проростанням у тонку кишку та її некрозом (0,9 %), панкреонекроз (0,9 %), заворот сигмоподібної кишки з перфорацією (0,9 %), виразковий коліт із множинними перфораціями (0,9 %), перфораційний рак тонкої кишки (0,9 %), рак підшлункової залози з розпадом (0,9 %), перфорація шлунка стороннім предметом (0,9 %). Супутні захворювання діагностовано у 88 (80,7 %) хворих. Незначно переважали жінки — 57 (52,3 %). Вік пацієнтів перебував у межах 18–88 років (медіана — 61 рік). Більшість пацієнтів — 68 (62,4 %) — після завершення операції протягом 1–4 діб (медіана — 2 доби) знаходились у ВАІТ. Перитоніт був дифузним у 88 (80,7 %) випадках, невідмежованим — у 104 (95,4 %). Дренування черевної порожнини проведено всім оперованим. Післяопераційні ускладнення настали у 18 оперованих (16,5 %), мали інфекційний характер у 50 % випадків. Ознаки ТП розвинулись на 3-тю — 12-ту добу (медіана — 5 діб) у 20 (18,3 %) прооперованих. Критерії встановлення діагнозу «третинний перитоніт»: персистенція перитоніту, культивація нозокоміальної мікрофлори (Citrobacter freundii, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus viridans, Pseudomonas spp., Candida spp., Geotrichum candidum) з перитонеального ексудату, наявність поліорганної недостатності (ПОН) та ліжко-день у ВАІТ > 3. Післяопераційна летальність становила 30,2 %. Третинний перитоніт мав несприятливий кінець у 90 % випадків. Основною причиною смерті були ПОН, сепсис.
Статистичну обробку матеріалу здійснено з використанням прикладного пакета програм Statistica 5.0 (StatSoft, СШA). Перед вибором методу міжгрупового порівняння параметричних показників або при повторних дослідженнях проводили перевірку нормальності розподілу за критерієм Шапіро — Уїлка. У зв’язку з негауссівським розподілом у вибірках груп параметричні дані наведено як медіану, мінімум-максимум і нижній-верхній квартилі (25–75%).

Результати та обговорення

Хворих розподілено на 2 групи: з ВП (n = 89) і ТП (n = 20). З метою оцінки змін рівнів біомаркерів запалення при розвитку перитоніту пацієнтам серійно (в обох групах — при надходженні, на 3-тю та 7-му добу після неї; у групі ТП — додатково в добу встановлення діагнозу та на 2-гу послідовну добу) проведено забір крові для визначення рівня прокальцитоніну та СРБ методом імуноферментного аналізу.
У групі ВП при надходженні рівні прокальцитоніну були підвищеними (медіана — 5,6 (min 0,1; max 35,1) нг/мл), поступово знижуючись до 3-ї (медіана — 4,2 (min 0,4; max 17,6) нг/мл) та 7-ї доби (медіана — 2,1 (min 0,3; max 22,3) нг/мл) в міру одужання оперованого. У групі ТП рівні прокальцитоніну були також високими при госпіталізації (медіана — 10,4 (min 0,1; max 35,9) нг/мл), дещо знижувались на 3-тю добу (медіана — 5,3 (min 0; max 28,1) нг/мл), однак зростали ближче до моменту розвитку ТП (медіана — 5,2 (min 2,2; max 18,9) нг/мл), виявивши статистично значуще (р < 0,05) вищі показники за такі у групі ВП. Уваги заслуговує статистична тенденція (р = 0,062) при порівнянні значень прокальцитоніну в добу надходження до вищого в групі ТП (медіана — 5,6 (min 0,1; max 35,1) нг/мл проти 10,4 (min 0,1; max 35,9) нг/мл).
У добу надходження рівень СРБ в обох групах не мав статистично значущої відмінності (медіана — 44,1 (min 8,1; max 48,1) мг/л у групі ВП проти 43,85 (min 31,7; max 45) мг/л у групі ТП). Такі ж характеристики мав показник СРБ і на 7-му добу (19,1 (min 4,5; max 45,1) мг/л проти 19,2 (min 6,6; max 41,6) мг/л). Статистично істотну (p < 0,05) різницю між значеннями СРБ констатовано на 3-тю добу після операційного втручання в бік нижчого у групі ТП (26,15 (min 16,7; max 38,1) мг/л проти 31,1 (min 7,4; max 84,1) мг/л).
Встановлено взаємозв’язок між високими показниками прокальцитоніну крові та вираженістю бактеріємії [1]. A.R. Novotny et al. [17] протрактували післяопераційне зниження рівня прокальцитоніну як ознаку успішної елімінації септичного джерела в черевній порожнині, що співмірно з висновками нашого дослідження. Рівень прокальцитоніну > 10 нг/мл протягом 2 послідовних днів після операційного втручання є вірогідним предиктором розвитку септичної ПОН [13]. Концентрація прокальцитоніну відображає появу нових інфекційних вогнищ та дозволяє оцінити ефективність антибактерійної терапії [5, 17], що у випадку ТП має одне з пріоритетних значень. Рівень СРБ, відповідно до поширеності перитоніту, може зростати у сотні разів вище від норми [6] та утримуватись на високих цифрах протягом перших днів від початку абдомінального сепсису [18]. Однак його подальше зростання вказує на наявність персистуючого запалення [5].
Результати дослідження засвідчили потенційно високу інформаційність рівнів прокальцитоніну та СРБ сироватки крові у розвитку ТП.

Висновки

1. Третинний перитоніт є найпроблемнішим у відношенні діагностики та лікування видом абдомінального сепсису з високою летальністю.
2. Показник прокальцитоніну зростає з розвит–ком ТП.
3. Зниження рівня СРБ з 3-ї доби після операції є індикативним щодо появи ТП.
 
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список літератури

1. Белобородова Н.В. Этиология послеоперационных бактериемий в ОРИТ: связь с уровнем прокальцитонина / Н.В. Белобородова, Т.Ю. Вострикова, Е.А. Черневская // Анестезиология и реаниматология. — 2008. — № 4. — С. 22-27.
2. Биохимические маркеры системной воспалительной реакции: роль прокальцитонина в диагностике сепсиса / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд [и др.] // Инфекции в хирургии. — 2007. — Т. 5, № 1. — С. 53-55.
3. Вельков В.В. Прокальцитонин и С-реактивный белок в современной лабораторной диагностике / В.В. Вельков // Лабораторна діагностика. — 2010. — № 2(52). — С. 39-76.
4. Глушко Л.В. С-реактивний білок: діагностичні та прогностичні перспективи визначення в плазмі/сироватці крові й інших біологічних рідинах організму / Л.В. Глушко, Н.М. Коваль, Н.М. Павелко // Клінічна імунологія. Алергологія. Інсектологія. — 2010. — № 7. — C. 58-61.
5. Нові біомаркери тяжкого сепсису та септичного шоку (аналітичний огляд) / Л.А. Мальцева, Н.Ф. Мосенцев, О.И. Мальцева [та ін.] // Клінічна анестезіологія та інтенсивна терапія. — 2014. — № 1(3). — С. 84-89.
6. Роль глобулинов и пептидов крови в гемореологических нарушениях у больных аппендикулярным перитонитом / П.И. Чупров, В.А. Зурнаджьянц, А.А. Жидовинов [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2009. — № 1(25). — С. 733.
7. Рычагов Г.П. Хирургия третичного перитонита / Г.П. Рычагов, К.Н. Барсуков // ХI cъезд хирургов Российской Федерации. Волгоград, 25–27 мая 2011 г. — Волгоград, 2011. — C. 551.
8. An introduction of tertiary peritonitis / S.P. Mishra, S.K. Tiwary, M. Mishra [et al.] // Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. — 2014. — Vol. 7, № 2. — P. 121-123.
9. Antimicrobial treatment of “complicated” intra-abdominal infections and the new IDSA guidelines — a commentary and an alternative European approach / J.C. Eckmann, M. Dryden, P. Montravers [et al.] // Eur. Med. Res. — 2011. — Vol. 16. — P. 115-126.
10. Ballus J. Surgical site infection in critically ill patients with secondary and tertiary peritonitis: epidemiology, microbiology and influence in outcomes / J. Ballus, J.C. Lopez-Delgado, J. Sabater-Riera // BMC Infectious Diseases. — 2015. — № 15. — P. 304-310.
11. Canadian practice guidelines for surgical intra-abdominal infections / A.W. Chow, G.A. Evans, A.B. Nathens [et al.] // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. — 2010. — Vol. 21(1). — P. 11-37.
12. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis / S. Harbarth, K. Holeckova, C. Froidevaux [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 164. — P. 396-402.
13. Evaluation of procalcitonin for predicting septic multiorgan failure and overall prognosis in secondary peritonitis: a prospective, international multicenter study / B.M. Rau, I. Frigerio, M.W. Büchler [et al.] // Arch. Surg. — 2007. — Vol. 142(2). — P. 134-142.
14. Faix J.D. Biomarkers of sepsis / J.D. Faix. // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. — 2013. — Vol. 50(1). — P. 23-36.
15. Measures, markers and mediators: toward a staging for clinical sepsis. A report of the Fifth Toronto Sepsis Roundtable / J.C. Marshall, J.L.Vincent, M.P. Fink [et al.] // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31. — P. 1560-1567.
16. Meisner M. Procalcitonin. A new innovative infection parameter. Biochemical and clinical aspects / Meisner M. — New York : Georg Thieme Verlag, 2000. — 196 p.
17. Procalcitonin ratio indicates successful surgical treatment of abdominal sepsis / A.R. Novotny, K. Emmanuel, N. Hueser [et al.] // Surgery. — 2009. — Vol. 145(1). — P. 20-26.
18. Serum C-reactive protein concentrations in early abdominal and pulmonary sepsis / J.A. Orati, P. Almeida, V. Santos [et al.] // Rev. Bras. Ter. Intensiva. — 2013. — Vol. 25(1). — P. 6-11.
19. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis / L. Simon, F. Gauvin, D.K. Amre [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 39. — P. 206-217.
20. Tall A.R. C-reactive protein reassessed / A.R. Tall // N. Engl. J. Med. — 2004. — № 350(14). — P. 1387-1397.

Повернутися до номеру