Статтю опубліковано на с. 68-71
Вступ
Серед причин загальної смертності перинатальна патологія посідає четверте місце [4]. Рівень перинатальної захворюваності і смертності залежить від умов внутрішньоутробного розвитку плода, перебігу інтранатального періоду, а останні — від функціонального стану материнського організму. Екстрагенітальна патологія донині залишається однією з головних причин ускладнень вагітності, пологів, перинатальних ушкоджень [4, 5]. При прееклампсії (ПЕ), яка розвивається у вагітних на тлі хронічного пієлонефриту (ХП), значно підвищується ризик розвитку перинатальних ускладнень: дистресу плода, затримки внутрішньоутробного розвитку плода, асфіксії новонароджених, гіпоксично-ішемічних уражень центральної нервової системи плода [1, 6, 9, 10, 11]. Зміни в ендокринному гомеостазі при ХП і ПЕ на тлі ХП не можуть не впливати на антенатальний розвиток плода, на його інтранатальну адаптацію, від яких залежить постнатальний розвиток новонародженого.
Естріол (Е3) є маркером фетальної адаптації і функціональних можливостей плаценти [3]. Активність адаптаційних процесів відбивається в належності ендокринного профілю до фізіологічного або патологічного типу адаптаційних реакцій (АР) [2]. На підставі дослідження фетального гомеостазу та визначення адаптації плода за типом АР можливо вивчення плода як пацієнта. Роботи щодо комплексного визначення фетальної адаптації в пренатальному періоді — в динаміці вагітності, в пологах у жінок з ПЕ на тлі ХП у доступній літературі відсутні, що викликає необхідність таких досліджень для попередження і зниження частоти розвитку перинатальних ускладнень.
Мета роботи: дослідити і оцінити особливості адаптаційних можливостей плода в динаміці вагітності, пологах при хронічному пієлонефриті та прееклампсії на тлі хронічного пієлонефриту.
Матеріали та методи
Гормональні дослідження проведено у 140 вагітних, роділь, із них 20 — здорових, 40 — із ХП, 40 — із ПЕ середнього ступеня на тлі ХП, 40 — із ПЕ тяжкого ступеня на тлі ХП. Вагітні у 2-му і 3-му триместрах одержали лікування. У 2-му триместрі до лікування вагітні із ХП становили 1-шу групу, з ПЕ середнього ступеня на тлі ХП — 2-гу, з ПЕ тяжкого ступеня на тлі ХП — 3-тю групу. Вагітні із ХП, яким проводилось традиційне лікування, становили групу 1А, а запропоновану терапію — групу 1Б. Вагітні з ПЕ середнього ступеня на тлі ХП та з ПЕ тяжкого ступеня на тлі ХП, які одержали традиційну терапію під час вагітності, становили, відповідно, групи 2А і 3А, а запропоновану — групи 2Б і 3Б. Дослідження також проведено у роділь. Традиційне лікування ХП в періоді вагітності проводилось загальноприйнятими методами, ПЕ на тлі ХП — згідно з Наказом № 676 МОЗ України. Запропонована корекція мала диференційний підхід залежно від тяжкості ускладнень і клінічних проявів і включала фіто-, арома-, натуро-, апітерапію в комплексі з мікроелементами, медикаментозними препаратами.
Фетальну адаптацію в пренатальному періоді оцінювали за рівнем Е3 і типом АР [2]. Концентрацію Е3 в сироватці крові вагітних, роділь визначали радіоімунологічним методом з використанням наборів реактивів виробництва «Хозрасчетное опытное производство Института биоорганической химии Национальной академии наук Беларуси» (Республіка Білорусь). Результати досліджень опрацьовано методами варіаційної статистики.
Результати й обговорення
За даними досліджень, рівень секреції Е3 у 2-му триместрі в групі здорових — 97,5 ± 7,4 нмоль/л; адаптація фетоплацентарної системи (ФПС) характеризується АР підвищеної активації (АРПА). Адаптація плода і компенсаторні можливості плаценти у 1-й групі вагітних проявляються підвищенням рівня гормона до 125,2 ± 6,8 нмоль/л, на 28,4 % вище за норму (р < 0,01). Збільшення концентрації Е3 можна розглядати як початкову стадію компенсаторної реакції з боку ендокринної системи плода, яка розвивається за наявністю плацентарної недостатності при ХП. Внаслідок зниження плацентарної секреції прогестерону (П) [7] і спазму судин пуповини розвивається гіпоксичний стан плода, відбувається напруженість його компенсаторних процесів у вигляді підсиленої активації фетальної зони кори наднирників із збільшенням секреції попередників Е3. Останне має наслідком підвищення плацентарної секреції Е3. Напруження компенсаторних процесів у плода в 1-й групі маємо визначити за типом АР переактивації (АРПРА). Зниження концентрації Е3 відбувається стосовно ступеня тяжкості ПЕ на тлі ХП. Зменшення біосинтезу Е3 в 2-й групі на 30,8 % (р < 0,01) свідчить про зниження адаптаційних можливостей плода і плаценти і наявність фетоплацентарної недостатності (ФПН). Функціональна активність ФПС перебуває в межах АР патологічного типу — хронічний стрес (АРХС). У 3-й групі вагітних рівень секреції Е3 відмічався на 56,3 % нижчим за необхідний (р < 0,001), що дозволяє оцінити адаптаційні можливості ФПС за типом АРХС. Очевидно, внаслідок поглиблення функціональних порушень в плаценті і зниження рівня секреції П відбувається посилення гіпоксичного стану плода, що супроводжується зниженням його компенсаторно-пристосовуваних можливостей із різким зменшенням фетального гормоноутворювання попередників Е3. Останнє є причиною зниження рівня плацентарної секреції Е3.
Наслідком застосування традиційної терапії в 2-му триместрі є поліпшення адаптації в ФПС. У групі 1А відбулося зниження концентрації гормона до 116,84 ± ± 7,2 нмоль/л, але рівень Е3 залишався підвищеним на 19,84 % порівняно з групою здорових (р < 0,01), що відповідає зменшенню напруженості компенсаторних процесів у межах АРПРА. У групах 2А і 3А рівень секреції підвищився відносно 2-ї і 3-ї груп на 9,1 і 13,6 % відповідно, але був на 21,7 і 42,5 % нижчим за норму (р < 0,01). Адаптацію визначаємо, відповідно, у межах АР стрес виснаження (АРСВ) і АРХС.
Корекція параметрів ендокринного гомеостазу застосуванням запропонованої терапії забезпечила більш вдосконалену адаптацію ФПС. Так, у групі 2Б вміст гормона знизився на 15,04 % відносно показників 1-ї групи, на 10,96 % — групи 1А, що свідчить про зниження напруженості компенсаторно-пристосовних процесів і досягнення нормалізації гомеостазу в ФПС (р > 0,05). Стан адаптації відповідав фізіологічному типу АР — АРПА. У групах 2Б і 3Б відбувається більш значний ріст концентрації Е3, ніж у групах, які одержали базисну терапію. У групі 2Б рівень Е3 підвищився на 10,3 % і дорівнював нормі (р > 0,05), що свідчить про стимуляцію стероїдогенезу плода і секреторної активності плаценти після проведення запропонованої терапії. При ПЕ тяжкого ступеня на тлі ХП вміст Е3 збільшився на 12,7 % (р < 0,05) відносно показників групи 3А і на 48,3 % відносно концентрації Е3 до лікування (3-ї групи), але залишався зниженим на 35,2 % щодо рівня у здорових вагітних (р < 0,01). Такий гормональний стан ФПС свідчить про наявність ФПН і вказує на адаптаційні можливості ФПС за типом АРХС.
З прогресуванням вагітності поступово підвищується рівень фетальної і плацентарної гормоносекреції. Концентрація Е3 у 3-му триместрі в групі здорових досягає 130,75 ± 8,75 нмоль/л, що відповідає АРПА. Після проведеної в 3-му триместрі базисної терапії рівень секреції Е3 нормалізувався тільки при ХП (у 1-й групі) (р > 0,05), що пояснюємо зниженням функціонального напруження і нормалізацією стероїдогенної функції наднирників плода та плацентарної гормоносекреції. У групах 2А і 3А відзначалася тенденція до підвищення гормоноутворювання, але показники були вірогідно знижені: зменшення концентрації гормона в групі 2А на 14,5 % відносно норми — до 111,79 ± 5,80 нмоль/л (р < 0,05) свідчило про недостатні адаптаційні можливості ФПС. У групі 3А виснаження компенсаторно-пристосовних можливостей плода, його адаптації супроводжується зниженням фетального стероїдогенезу і зменшенням гормоноутворювання в ФПС на 35,8 % відповідно до рівня здорових — до 83,94 ± 6,90 нмоль/л (р < 0,001), що свідчить про наявність ФПН і характеризується АРХС. Застосування запропонованої корекції в 3-му триместрі дало можливість оптимізувати антенатальну адаптацію. Підвищення секреції Е3 у групах 2Б і 3Б до 128,47 ± 6,20 нмоль/л і 122,28 ± 8,10 нмоль/л відповідно (р > 0,001) свідчить про нормалізацію адаптаційного стану ФПС, який визначається АРПА. У групі 3Б відбулося підвищення вмісту гормона на 14,7 % відносно групи 3А, але останній не досягав показників групи здорових на 21,1 % і дорівнював 103,16 ± ± 7,30 нмоль/л (р < 0,01). Такий гормональний стан хоч і супроводжується зниженням секреції Е3, але свідчить про оптимізацію адаптаційних можливостей ФПС у межах АРСР.
Родовий акт — це період гострого стресу як для матері, так і для плода, який можна визначити АР гострий стрес (АРГС). У періоді пологів у плода мобілізуються адаптивні механізми, а саме — ендокринна система. Ступінь напруження останньої в пологах буде залежати від адаптаційних можливостей плода — від функціональної зрілості його ендокринної системи, що формується в антенатальному періоді.
У пологах визначено зниження концентрації Е3 відносно рівня наприкінці вагітності в усіх групах, але рівень зниження відмічався різним. Деякі автори вважають, що Е3 може нейтралізувати дію Е2, який підсилює скорочення матки, тому перед пологами відбувається зниження секреції Е3 [8]. На нашу думку, фізіологічне зменшення гормоноутворювання Е3 відбувається внаслідок необхідної часткової переорієнтації функції фетальної зони кори наднирників плода в пологах з секреції попередників Е3 на максимально можливу секрецію попередників Е2, ураховуючи, що Е2 має значення в забезпеченні активної родової діяльності. Хоч фізіологічна дія Е3, яка полягає в активації пластичних процесів, стимуляції росту плода [3], вже вичерпана і під час пологів не має вагомого значення, Е3 в пологах необхідний для забезпечення метаболічних процесів у ФПС. Завершений функціональний розвиток плода в групі здорових зменшує необхідність в Е3 у пологах; вміст гормона — 98,61 ± 7,20 нмоль/л — є достатнім для забезпечення метаболічних процесів. У групі здорових відбувається максимальне зниження рівня Е3 відносно такого наприкінці вагітності серед усіх досліджених груп у 1,33 раза.
Рівень функціональної активності ФПС у пологах залежить від ступеня тяжкості патологічного процесу. Достатня концентрація Е3 у групі 1А наприкінці вагітності і відсутність значної необхідності в цьому гормоні в пологах для плода дає можливість переорієнтації його наднирників на секрецію попередників Е2, що має забезпечити додаткову підтримку активної родової діяльності у жінок із ХП, ураховуючи, що рівень Е2 у роділь групи 1А є недостатнім. Рівень Е3 зменшувався порівняно з таким наприкінці вагітності в 1,3 раза і дорівнював показникам групи здорових роділь (р > 0,05). Таким чином, відбувається саморегуляція процесів гормоноутворювання в ФПС у пологах. Менш значне зниження вмісту Е3 в пологах відповідно до рівня наприкінці вагітності відбулося в групі 2А. Концентрація Е3 зменшувалася в 1,17 раза — до 95,8 ± 6,5 нмоль/л, але дорівнювала необхідній (р > 0,05). Мінімальне зниження Е3 в пологах визначено при розвитку ПЕ тяжкого ступеня на тлі ХП. Гормональні зміни в пологах в групі 3А пояснюємо незрілістю функціональних систем плода і необхідністю значної концентрації гормона в пологах для забезпечення екстреної метаболічної адаптації в ФПС. Крім того, рівень секреції Е3 у групах 2А і 3А наприкінці вагітності спостерігається зниженим. Компенсаторні процеси у плода визначають протекторну дію, яка запобігає ще більшому зменшенню Е3, з метою підтримки метаболічних процесів у ФПС для попередження інтранатальних ушкоджень. Така адаптаційна можливість плода і ФПС в цілому визначається АРСР. Рівень Е3 у роділь груп 1Б, 2Б, 3Б, яким застосована в періоді вагітності запропонована терапія, мав більш значне зниження відносно груп 1А, 2А, 3А: зменшувався в 1,25; 1,23 та 1,1 раза відповідно до такого наприкінці вагітності і дорівнював показникам групи здорових (р > 0,05), що свідчить про нормалізацію стероїдогенезу у плода і підвищення функціональної активності плаценти після проведення запропонованої коригуючої терапії.
Висновки
Діагностика фетальної антенатальної адаптації і своєчасно проведена патогенетична корекція дозволять оптимізувати антенатальний розвиток і адаптаційні можливості плода в пологах. Дослідження рівня Е3 у роділь дозволить одержати діагностичну інформацію про стан інтранатальної адаптації плода.
Пренатальна діагностика можливостей фетальної адаптації, крім діагностичної цінності, дає можливість прогнозувати антенатальний розвиток, інтранатальну адаптацію і перебіг пологів. Своєчасна корекція виявлених адаптаційних порушень дозволить оптимізувати перинатальну адаптацію і постнатальний розвиток новонароджених.
Список літератури
1. Артамонов В.С. Наші спостереження щодо лікування пієлонефриту у вагітних, що ускладнився виникненням пізнього гестозу / В.С. Артамонов, С.О. Іванюта, Ю.Л. Марущенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. — К.: Абрис, 2000. — С. 199-201.
2. Гаркави Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. — Ростов н/Д, 1990. — 223 с.
3. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного / Под ред. Г.К. Степанковской. — Кишинев, 2000. — 54 с.
4. Гойда Н.Г. Перинатальна патологія у новонароджених на сучасному етапі / Н.Г. Гойда, О.Г. Суліма // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2007. — № 4. — С. 15.
5. Лук’янова О.М. Основні підсумки та перспективи розвитку перинатології в Україні / О.М. Лук’янова // Перинатологія та педіатрія. — 2003. — № 1. — С. 3-4.
6. Мерцалова О.В. Перинатальні гіпоксичні ураження центральної нервової системи плода у вагітних високого ризику (діагностика, прогноз наслідків, оптимізація ведення вагітності та пологів) / О.В. Мерцалова // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2002. — № 2. — С. 88-91.
7. Ольшевська О.В. Патогенез, діагностика і оцінка реактивності системи мати — плацента — плід в гестаційному періоді при хронічному пієлонефриті та прееклампсії на тлі хронічного пієлонефриту / О.В. Ольшевська // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2003. — Т. 8, № 1. — С. 80-87.
8. Чайка А.В. Профілактика передчасного розриву плідних оболонок шляхом корекції порушень скорочувальної діяльності матки у жінок групи «ризику»: Автореф. дис… на здобуття наук ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство та гінекологія» / А.В. Чайка. — К., 1995. — 25 с.
9. Шехтман Н.Н. Заболевания почек и беременность / Н.Н. Шехтман // Экстрагенитальная патология и беременность. — М.: Медицина, 2000. — С. 459-514.
10. Evans D.B. Renal disease in pregnancy / D.B. Evans // Postgrad. Med. I. — 2009. — Vol. 55, № 6. — P. 333-335.
11. Grio R. La mortalia perinatale nella insufficienza placentare / R. Grio, A. Cellura, F. Zaccheo // Minerva Ginecol. — 2008. — Vol. 47, № 12. — P. 588-591.