Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря


UkraineNeuroGlobal

UkraineCardioGlobal

Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології

Актуальні інфекційні захворювання


Травма та її наслідки

UkraineOncoGlobal

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

UkrainePediatricGlobal

Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій

Жінка та війна: формули виживання

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Український журнал хірургії 2 (11) 2011

Повернутися до номеру

Оптимизация тактики лечения больных тотально-субтотальным панкреонекрозом

Автори: И.Е. Верхулецкий, О.В. Розенко, Г.Г. Пилюгин, А.Г. Осипов, А.С. Гавриленко - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Рубрики: Хірургія

Розділи: Клінічні дослідження

Версія для друку


Резюме

При тотально-субтотальном панкреонекрозе наиболее эффективными были ранние операции с «открытым» передним видом дренирования, выполненные на 2-е – 3-и сутки от начала заболевания, что позволило снизить общую летальность почти в 2 раза с 70 % до 37,1 %.

При тотально-субтотальному панкреонекрозі найбільш ефективним були ранні оперативні втручання з «відкритим» переднім видом дренування, виконаних на 2-гу – 3-тю добу від початку захворювання, що дозволило знизити загальну летальність у 2 разі з 70 % до 37,1 %.

At total-subtotal pancreonecrosis early operations with “an open” forward kind drainage, executed on 2–3 days from the disease beginning that has allowed to lower the general lethality almost in 2 times from 70% to 37,1% were the most effective.


Ключові слова

тотальный панкреонекроз, лапаротомия, дренирование.

тотальний панкреонекроз, лапаротомія, дренування.

total-subtotal pancreonecrosis, laparotomy, drainage

Больные острым панкреатитом составляют 5–10 % от общего числа пациентов хирургического профиля, уступая по частоте лишь острому аппендициту и острому холециститу. В 15–25 % случаев острый панкреатит носит тяжелый деструктивный характер и сопровождается различными осложнениями, которые являются основной причиной летального исхода [1, 3, 7]. Летальность при панкреонекрозе составляет по данным различных авторов от 25 до 70 %. У 80–90 % больных она обусловлена инфицированием очагов деструкции [2, 3, 5, 6]. Именно категория больных с гнойно-септическими осложнениями панкреонекроза представляет наиболее проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах [3–7]. Необходимость совершенствования методов лечения больных панкреонекрозом обусловлена значительным ростом заболеваемости, до конца не решенными вопросами выбора хирургической тактики и методов консервативного лечения.

Концепция хирургического лечения острого панкреатита постоянно корректировалась, хирургическая тактика неоднократно менялась. В разное время высказывались различные, нередко противоположные точки зрения: от рекомендаций обязательного оперативного вмешательства на ранних стадиях заболевания до полного неприятия операции [1– 7]. Разработка хирургической стратегии сводилась к попыткам определить роль и место операции в комплексном лечении острого панкреатита, к поискам наиболее целесообразных вариантов хирургических вмешательств [2, 5, 7].

Цель работы – провести сравнительный анализ ранних и поздних лапаротомий с «открытым» дренированием у больных с тотально-субтотальныи панкреонекрозом.

Материал и методы

В основу работы положен анализ историй болезни 65 больных с тотально-субтотальным панкреонекрозом (ТСП) находившихся на стационарном лечении в Донецком городском панкреатическом центре на базе клиники хирургии факультета последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького с 2005 по 2009 год. У всех больных до операции диагноз ТСП подтверждался данными УЗИ, КТ и лапароскопически. Больные были разделены на 2 равные группы. В первой группе (35 человек) – выполняли ранние операции (на 2-е – 3-и сутки поступления, до развития клинических проявлений инфекционных осложнений) с «открытым» дренированием брюшной полости. Во второй группе (30 человек) – выполняли поздние (на 6-10 сутки) лапаротомии с «открытым» дренированием брюшной полости. В момент поступления больные обеих групп отмечали выраженный болевой синдром, общее состояние было крайне тяжелое (58 пациентов – 89,2 % находились в панкреатогенном шоке). При объективном обследовании отмечалось тахикардия и склонность к гипертонии, при ухудшении общего состояния – урежение числа сердечных сокращений и резко выраженная гипотония, плохо поддающаяся лекарственной коррекции. При лабораторных исследованиях отмечалось снижение гематокрита до 45–30 %, выраженный лейкоцитоз более 25 г/л, с повышенным ЛИИ до 9–10. В биохимических анализе повышение уровня амилазы крови до 240 ± 80 ед/л и мочи до 1200 ± 230 ед/л, снижение общего белка до 50 ± 5 г/л, повышение глюкозы крови до 10–18 ммоль/л, креатинина более 150 мкмоль/л. По интегральным шкалам оценки состояния больных при поступлении составило по APACHE II – 11–20 баллов, тяжесть острого панкреатита по RANSON – 5–8 баллов, синдром системной воспалительной реакции выявлялся до 4 признаков по BONE.

Основанием для установления диагноза панкреонекроза (после исключения другой хирургической патологии), являлось сочетание минимум двух из пяти выявленных групп признаков:

1)  типичная клиническая картина (интенсивные, некупируемые боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота и наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

2)  результаты УЗИ и КТ (увеличение размеров ПЖ, снижение ее эхогенности, нечеткость контуров, неоднородные очаги некроза занимающие 30–60 % ткани поджелудочной железы наличие свободной жидкости в брюшной полости);

3)  лабораторные показатели (гиперлипаземия, гиперамилаземия, гиперамилазурия);

4)  высокая активность амилазы ферментативного экссудата, полученного при лапароцентезе (в 2–3 раза превышающая активность амилазы крови) ;

5)  лапароскопические признаки панкреонекроза (наличие бляшек стеатонекроза, отека забрюшинной клетчатки, ферментативного или геморрагического экссудата).

Необходимо отметить, что при лапароскопическом исследовании у данной категории больных в брюшной полости выявляли 800–1000 мл выпота цвета «мясных помоев», парез поперечной ободочной кишки, очаги стеатонекрозов и геморрагическую имбибицию, почти во всех случаях признаки желчной гипертензии. Морфологической основой деструкции был коликвационный геморрагический тип некроза, развившийся молниеносно (за несколько часов). Процесс распространялся на забрюшинную клетчатку, органы забрюшинного пространства и брюшной полости. У этой категории больных лапароскопия и интенсивная терапия имела лишь временный положительный эффект.

Первые 2–3 суток больные получали интенсивную терапию, направленную на выведение из панкреатогенного шока, снижение эндогенной интоксикации и профилактику ранних гнойных осложнений. Значительный эффект в снижении эндогенной интоксикации мы отводим лечебно-диагностической лапароскопии, во время которой эвакуировали агрессивный экссудат, санировали и дренировали брюшную полость, устраняли гипертензию в протоковой системе печени и поджелудочной железы. Основным видом лечения панкреонекроза на ранних стадиях заболевания считаем интенсивную консервативную терапию, включающую: голод, дренирование желудка, катетеризацию центральной вены и мочевого пузыря, инфузионно-трансфузионную терапию в объеме не менее 40 мл/кг массы тела при соотношении коллоидных и кристаллоидных растворов 1 : 4; обезболивание: эпидуральную блокаду на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная инфузия 0,2% раствора лидокаина со скоростью 6–12 мл/час), нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100 мг 3 раза в сутки); антисекреторную терапию (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза в сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в; препараты резерва 5 – фторурацил (5% 5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в; антиферментную терапию (оптимальный срок – первые 5 суток заболевания): контрикал не менее 50 000 ед./сут, гордокс не менее 500 000 ед./сут; профилактику гнойных осложнений: пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в, при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем, меропенем. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий прибегали к экстракорпоральным методам детоксикации (лимфосорбции, плазмоферезу и др.).

Результаты и обсуждение

У больных 1-й группы при лапаротомии на 2–3 сутки после стабилизации общего состояния больного выполняли вскрытие и дренирование абсцессов поджелудочной железы и ферментативной флегмоны забрюшинной клетчатки, некрсеквестрэктомию, Операцию заканчивали дренированием сальниковой сумки, парапанкреатической, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Устанавливали трубчатые дренажи по верхнему и нижнему контурам поджелудочной железы, в забрюшинную клетчатку боковых каналов, к корню брыжейки поперечной ободочной кишки, в подпеченочное и поддиафрагмальные пространства, а также в полость малого таза для проточно-аспирационного промывания. Для разрешения динамической кишечной непроходимости выполняли назогастроинтестинальную интубацию и вводили микроирригатор в брыжейку тонкой кишки для последующего введения лидокаина и антибиотиков.

В среднем при тотально-субтотальном панкреонекрозе потребовалось 2–4 программные санации, заключающиеся в некросеквестроэктомии. Наиболее оптимальным методом операции был «открытый» передний вид дренирования, при котором формировали бурсоментостому для последующих санаций. Лапаротомную рану ушивали путем наложения швов на кожу. С целью разобщения брюшной полости и забрюшинного пространства после установки дренажей восстанавливали целостность брюшины отдельными узловыми швами. Плановые санации с поэтапной некрсеквестрэктомиией осуществляли через 24, 48 и 72 часа.

В первую неделю послеоперационного периода осложнения развились у 18 больных, что составило 51,4 %, из них у 4 (11,4 %) они стали причиной летального исхода. Гнойные осложнения возникли у всех пациентов и у 3 (8,6 %) больных послужили причиной летального исхода. В 4 случаях причиной смерти был абдоминальный сепсис, в 2 – аррозивное кровотечение из селезеночной вены и брыжеечных сосудов. Таким образом, общая летальность в 1 группе составила 13 пациентов – 37,1 %.

Во 2-й группе нами была принята выжидательная тактика, при которой больные оперировались на 6–10-е сутки. У данной категории больных на фоне интенсивной терапии после короткого периода относительной стабилизации состояние больных ухудшалось: появились гипертермия, трудно корригируемые нарушения в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарастали признаки печеночно-почечной недостаточности, ДВС синдрома, прогрессировала энцефалопатия и динамическая кишечная непроходимость, повышались маркеры интоксикации.

Больным в указанные сроки выполняли лапаротомию с «открытым» дренированием брюшной полости, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки и формированием лапаростомы. Во 2-й группе из 30 больных умерло 17 пациентов – 57 % от выраженной эндогенной интоксикации и гнойных осложнений. У выживших 13 больных выполнили от 8 до 11 санирующих операций по поводу гнойных осложнений. Общая летальность во 2-й группе составила 57 %.

Выводы

Таким образом, учитывая выше полученные результаты, мы видим, что интенсивная терапия без широкого раскрытия и дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки является неэффективной. Сроки операции должны зависеть от времени стабилизации состояния больного (нормализации АД, коррекции водно-электролитных нарушений) и скорости развития инфекционных осложнений.


Список літератури

1. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите / М.В. Лысенко, В.Г. Пасько, С.В. Урсов. и др.: Монография. – М., 2007. – 199 с.

2. Выбор лечебной тактики при инфицированном панкреонекрозе / В.Ф. Зубрицкий, В.А. Жиленко, С.И. Кандыба и др.// Матер. Межд. научн.-практ. конф. – М., 2006. – С. 48.

3. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы / В.А. Вашетко, А.Д. Толстой, А.А. Курыгин и др.: Монография – СПб.: Питер, 2000. – 320 с.

4. Васильев А.А. Антибактериальная терапия с целью профилактики инфицирования некротического панкреатита / А.А. Васильев // Укр. журнал хирургии. – 2009. – №5. – С. 29-32.

5. Белобородов В.В. Пути оптимизации антибактериальной терапии инфицированного панкреонекроза / В.В. Белобородов // Хирургия. – 2007. – Т. 9, № 1. – С. 12-16.

6. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / С.З. Бурневич, В.М. Куликов, Н.А. Сергеева и др. // Анналы хирургической гепатологии . – 2006. – Т. 11, № 4. – С. 10-14.

7. Миронов В.И. Хирургическое лечение острого панкреатита. Спорные и нерешенные вопросы / В.И. Миронов, П.В. Шелест // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – № 2. – С. 95-107.


Повернутися до номеру