Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря


UkraineNeuroGlobal

UkraineCardioGlobal

Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології

Актуальні інфекційні захворювання


Травма та її наслідки

UkraineOncoGlobal

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

UkrainePediatricGlobal

Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій

Жінка та війна: формули виживання

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Український журнал хірургії 2 (11) 2011

Повернутися до номеру

Комбинированные операции по поводу ректо-вагинальных и ректо-везикальных свищей при местно-раcпространенном раке прямой кишки

Автори: В.В. Бойко, И.В. Криворотько - ГУ «Институт общей и неотложной хирургии НАМН Украины», Харьков

Рубрики: Хірургія

Розділи: Клінічні дослідження

Версія для друку


Резюме

В работе представлен анализ результатов хирургического лечения 37 больных с местно-распространенным раком прямой кишки, осложненным ректо-везикальными и ректо-вагинальными свищами. Среди основных мероприятий, позволяющих выполнить у 93,5% больных операции в радикальном объеме, являлись применение этапной хирургической тактики, применение посиндромального подхода и широкое использование комбинированных оперативных вмешательств.

У роботі представлений аналіз результатів хірургічного лікування 37 хворих з місцево розповсюдженим раком прямої кишки, ускладненим ректо-везікальними й ректо-вагінальними норицями. Серед основних заходів, що дозволяють виконати у 93,5% хворих операції в радикальному обсязі, були наступні: застосування етапної хірургічної тактики, посиндромного підходу й широке використання комбінованих оперативних втручань.

In work the analysis of results of surgical treatment of 37 patients with the locally spread rectal cancer complicated with recto-vesical and recto-vaginal fistulas is presented. Among the basic actions, allowing to execute at 93,5% of patients of operation in radical volume, were application of step by step surgical tactics, the syndromal approach and wide use of the combined operations.
Key words:


Ключові слова

местно-распространенный рак прямой кишки, свищи, комбинированные операции

місцево розповсюджений рак прямої кишки, нориці, комбіновані операції

the locally spread rectal cancer, the fistulas, the combined operations

Вовлечение в опухолевый процесс соседних органов малого таза наблюдается у 8-10 % впервые выявленных больных раком прямой кишки и у 20-25 % больных с рецидивным раком прямой кишки, что может проявляться как паратуморозной опухолевой инфильтрацией, так и истинным проникновением опухоли в мочевые или половые органы с образованием ректо-везикальных либо ректо-вагинальных свищей. Хирургическая коррекция данной патологии крайне затруднена и требует выполнения комбинированных оперативных вмешательств с удалением одним блоком пораженных опухолью одной или более анатомических структур [1-5]. Эвисцерации таза при данной патологии остаются чрезвычайно травматичными и неудовлетворительными в плане функционального эффекта операциями [6, 7].

Применение этапной тактики, комбинированных операций и посиндромного подхода к лечению указанных осложнений позволяет достичь обнадеживающих результатов лечения данной категории больных.

Целью работы было улучше­ние ре­зульта­тов лечения больных с местно-раcпространенным раком прямой кишки, осложненным прямокишечно-моче­пузыр­ны­ми и прямокишечно-влагалищными свищами.

Материал и методы

Исследования основаны на анализе результатов лечения 385 больных в возрасте от 36 до 83 лет с местно-распространенным раком прямой кишки, находившихся на лечении в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины за 10 лет, с 1999 по 2008 годы.

Диагноз местно-распространенного рака прямой кишки ставился на основании предоперационного и послеоперационного заключения результата биопсии и клинико-лабораторных данных в пользу распространения опухоли на все слои стенки и за ее пределы, также уточнялся после исследования удаленных во время операции участков органов и лимфатических узлов в параректальной клетчатке с обязательным исследованием зоны резекции на предмет отсутствия или наличия в ней опухолевых клеток.

Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа (сравнения) – ретроспективный анализ историй болезни 183 из 438 больных (41,7 % от общего числа больных с раком прямой кишки), находившихся на лечении в ИОНХ АМНУ с 1998 по 2003 гг. с гистологически верифицированным распространением опухоли на париетальную брюшину или соседние органы (Т4 стадия местного роста) и 2-я группа (основная) – 202 из 521 больного (38,7 % от общего числа больных за 2003-2007 гг.) с аналогичной степенью местного распространения опухоли, у которых были разработаны и внедрены принципы лечения с использованием посиндромного подхода к лечению рака прямой кишки и произведены новые виды комбинированных оперативных вмешательств. Распределение по стадиям в 1-й и 2-й группах больных, находившихся на лечении в ИОНХ АМН Украины за 10 лет, представлена в табл. 1.

Результаты и обсуждение

Мы выделяем следующие патологические синдромы, которые существенно определяют диагностическую и лечебную тактику при местно-распространенном раке прямой кишки:

синдром кишечной непроходимости – компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная – 119 больных (31 %);

синдром кровотечения – из прямой кишки, из влагалища, из уретры, внутрибрюшное кровотечение – 108 больных (28 %);

синдром сдавления мочевых путей – на уровне дистальных отделов мочеточника, мочевого пузыря, уретры – 81 больной (21 %);

синдром венозных тромбозов – тромбоз поверхностных и глубоких вен – подвздошных вен,подвздошно-бедренного сегмента – 40 больных (10 %);

синдром нагноения – острые и хронические опухолевые абсцессы, флегмоны и свищи – 37 больных (9 %).

Посиндромный подход к лечению больных осложненным раком прямой кишки позволил более точно определить тактику хирургического и специального лечения, риск неблагоприятных результатов в зависимости от вида ведущего синдрома и возникших осложнений основного заболевания.

Так, синдром нагноения и сдавления мочевых путей наблюдался у 16 больных группы сравнения и у 21 больного основной группы.

Нагноения опухолей малого таза в 4 случаях являлись первым признаком заболевания, который отмечали пациенты. При этом возможны два пути его развития: острые и хронические проявления. К первым относят абсцессы и флегмоны малого таза, ко вторым внутренние (чаще ректальные) свищи. В группе сравнения абсцесс дугласового пространства был диагностирован у 2 больных, у 1 – с перфорацией в свободную брюшную полость, в остальных 4 случаях имелись прямокишечно-мочепузырные (3 наблюдения) и прямокишечно- влагалищный (1 наблюдение) свищи. В опытной группе – параколитический абс­цесс имел место в 2 наблюдениях, также в 2 наблюдениях – прерфорация абсцесса в брюшную полость, у остальных 6 больных имелись прямокишечно-мочепузырные свищи (4 женщины, 2 мужчин) и 2 женщины – прямо­ки­шечно-влагалищный свищ.

У 2 больных опытной группы абсцедирующие локализованные опухоли сигмовидной и прямой кишок, позволили выполнить радикальную операцию, не вскрывая гнойник. В этих случаях хирургическое вмешательство не отличалось от такового при плановых операциях по поводу вышеуказанных опухолей. Вместе с тем при вскрытии интраоперационно гнойника до удаления опухоли толстой кишки и первичном инфицировании операционного поля считаем необходимым воздержаться от наложения первичных толстокишечных анастомозов ввиду высокого риска их несостоятельности. Опухоли ретросигмоидного отдела удалялись по типу операции Гартмана, а восстановление целостности толстой кишки производили вторым этапом в отдаленные сроки после первичной операции.

В отличие от острых гнойных процессов, которые требуют двухэтапного лечения, при хронических опухолевых свищах малого таза считаем оправданным выполнение радикального удаления опухолей в один этап. Так, при хронических опухолевых парапроктитах представляется целесообразной экстирпация опухоли с тканями промежности, несущей свищи; при ректовагинальных свищах опухолевого генеза выполняем экстирпацию (либо резекцию) прямой кишки с иссечением (либо экстирпацией) матки и 2/3 влагалища в пределах здоровых тканей; при ректовезикальных опухолевых свищах выполняем экстирпацию (или резекцию) прямой кишки с иссечением свища на мочевом пузыре в пределах здоровых тканей (либо экстирпацией мочевого пузыря при его значительной опухолевой трансформации); при межкишечных опухолевых свищах выполняется резекция задействованных в раковый процесс петель кишечника.

Восстановительный этап возможен при сохранности сфинктерного аппарата прямой кишки при длине культи прямой кишки более 4 см. Практически все отсроченные операции были произведены путем формирования анастомоза «конец в конец» компрессионными сшивающими аппаратами. В случае их отсутствия, при короткой культе (менее 5 см) – десцендо-ректоанастомоз путем низведения нисходящей толстой кишки с десцендоректоанастомозом по Бебкоку - Нисневичу (табл. 2).

Всего гистологически подтвержденный диагноз инвазии опухоли прямой кишки в соседние органы был отмечен у 26 из 37 больных, что составило 77,4 % больных, перенесших комбинированные операции. У 7 больных (22,6 %) поражение соседних органов носило характер воспалительной инфильтрации без наличия опухолевых клеток в резецированном органе.

Выводы

Прямая опухолевая инвазия рака прямой кишки наблюдалась у 64 % больных: в матку, придатки либо влагалише – у 9, в мочевой пузырь или мочеточник – у 8, в предстательную железу или семенные пузырьки – у 4, в брыжейку тонкой кишки – у 2, в переднюю брюшную стенку – у 1. В остальных 36 % наблюдений (13 больных) края свищевого хода и удаленные органы не содержали опухолевой ткани.

Отсутствие опухолевых клеток в крае резекции прямой кишки для комбинированных операций было отмечено у 22 из 24 больных – 93,5 % больных, т.е при комбинированных операциях и вовлечении в процесс соседних органов была достигнута высокая степень радикальности удаления опухоли.


Список літератури

1. Бюлетень національного канцер-реєстру України / З.П. Федоренко, Л.О. Гулак, Е.Л. Горох [та ін.]. – Київ. – 2007 – №8. – С. 16-25.

2. Щерба С.Н. Частота комбинированных операций в онкопроктологии / С.Н. Щерба, В.В. Половинкин // Онкохирургия. – 2008. – № 1. – С. 52-53.

3. Multivisceral resection of advanced colorectal carcinoma // C. Gebhardt, W. Meyer, S. Ruckriegel [et al.] // Langebecks Arch. Surg. – 2009. – №2 (384). – P. 194-199.

4. Multivisceral resections for locally advanced rectal cancer / H. Derici, H.R. Unalp, E. Kamer [et al.] // Colorectal Dis. – 2008. – № 10 (5). – P. 453-459.

5. Risk factors for anastomotic leakage after surgery for colorectal cancer: results of prospective surveillance / T. Konishi, T. Watanabe, J. Kishimoto et al. // JAM Coll Surg. – 2006. – №202 (3). – P.439-344.

6. Total pelvic exenteration for primary locally advanced and locally recurrent rectal cancer / M. Vermaas, F.T. Ferenschild, C. Verhoef [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. – 2007. – №33 (4). – P.452-458.

7. Total pelvic exenterations for primary and recurrent malignancies / F.T. Ferenschild, M. Vermaas, C. Verhoef [et al.] // World J. Surg. – 2009. – №33 (7). – P. 1502-1508.


Повернутися до номеру