Український журнал хірургії 3 (18) 2012

Широкое внедрение видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) в хирургическую практику привело к тому, что эта операция стала одной из наиболее часто выполняемой в эндовидеохирургии [1, 5]. Невзирая на малую травматичность данной операции она не исключила возможность образования послеоперационной грыжи [2, 5, 7, 9, 10]. Особенностью последней стала локализация грыжи в области постановки портов, наиболее часто над пупком [1, 5, 7]. Ряд исследователей предлагают использовать термин – троакарная грыжа, подразумевая грыжевой дефект, возникающий в месте введения троакара [1, 5, 6, 8]. Частота образования троакарной грыжи после ВЛХЭ составляет 0,8-8,0% [1, 6, 9, 10]. Оперируют больных в плановом порядке, выполняя грыжесечение и пластику по Мейо или Сапежко [5, 7]. Публикации в периодической печати о неотложных операциях по поводу ущемленной троакарной грыжи единичны [2, 4, 7, 8]. Описание же пристеночного ущемления (hernia Richter) мы обнаружили лишь в одной публикации [3] и, в связи крайне редкостью, решили поделиться собственным наблюдением.

Больная Р., 50 лет госпитализирована в клинику общей хирургии 05.01.2005 г. с жалобами на боли тупого характера в подложечной области, тошноту, сухость во рту. Заболела 14 часов назад. В 2003 г. выполнена ВЛХЭ по поводу деструктивного холецистита. Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,0°С. Пульс 88 уд. в 1 мин. АД 150/90 мм рт.ст. Рост 156 см. Вес 99 кг. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в подложечной области. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. В общем анализе курови: гемоглобин – 126 г/л, эритроциты – 3,9 Т/л, лейкоциты – 9,4 Г/л. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные – 10%, сенгментоядерные – 78%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%. Общий анализ мочи без патологии. Диастаза мочи 256 ед. Диагноз «Острый панкреатит. Ожирение 3 степени». Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей не выявила патологических изменений. Консервативная терапия на протяжении 1 суток не эффективна. Состояние ухудшилось. Сохраняется болевой синдром. Двукратная рвота. Температура тела 37,3°С. Пульс 100 уд. в 1 мин. Живот болезненный и напряженный в подложечной области и правой половине. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. Перистальтика кишечника вялая. Лейкоциты – 14,0 Г/л; палочкоядерные – 14%, сегментоядерные – 74%, лимфоциты – 18%, моноциты – 4%. Диастаза мочи 64 ед. Неотложная операция: верхняя срединная лапаротомия с предположительным диагёнозом «Панкреонекроз. Перитонит». При ревизии выявлен геморрагический экссудат в объёме 500 мл межпетельно и в полости малого таза. На расстоянии 1,5 м от связки Трейтца противобрыжеечный край тонкой кишки пристеночно, на ¹/₃ просвета, ущемлён в грыжевых воротах, локализующихся в передней брюшной стенке выше пупка в проекции ранее выполненного троакарного доступа при ВЛХЭ. Оперативный доступ продлен дистальнее с рассечением грыжевых ворот. Извлечена ущемлённая петля тонкой кишки с некрозом. Послеоперационный диагноз «Ущемлённая грыжа Рихтера параумбиликального троакарного доступа после ВЛХЭ с некрозом стенки тонкого кишечника. Диффузный геморрагический перитонит. Ожирение 3 степени». Выполнена резекция тонкого кишечника и энтеро-энтеро анастомозом «конец-в-конец», грыжесечение, санация и дренирование брюшной полости, герниопластика по Сапежко, дренирование раны.

Послеоперационное течение гладкое. Дренажи из брюшной полости и раны удалены на 4 сутки. Швы сняты на 10-11 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии 17.01.2005 г.