Международный эндокринологический журнал 2(20) 2009

На сегодня инсулинотерапия является единственным методом лечения сахарного диабета (СД) 1-го типа в условиях абсолютного дефицита инсулина и на определенном этапе и 2-го типа при истощении b-клеток и развитии инсулинозависимости. В клинической практике используются различные виды инсулинов. Спектр препаратов инсулина становится все шире и включает как традиционные препараты, так и аналоги инсулина. В настоящее время в большинстве европейских стран используются генно-инженерные человеческие инсулины и аналоги инсулинов человека. Препараты свиного инсулина и человеческого полусинтетического инсулина мало используются, а в ряде стран даже запрещены. Современная медицина располагает достаточно большим набором препаратов человеческого инсулина и его аналогов, с помощью которых возможно достижение и поддержание компенсации углеводного обмена на протяжении длительного времени, что дает возможность улучшить качество жизни пациентов с сахарным диабетом, замедлить появление и прогрессирование сосудистых осложнений.
Доступность препаратов с разной скоростью и длительностью действия дает возможность более точно имитировать физиологический ритм секреции инсулина и добиваться лучшего контроля уровня глюкозы в плазме с меньшим риском гипогликемии [1].
Аналоги человеческих инсулинов ультракороткого и длительного действия используются в мировой клинической практике в течение последнего десятилетия, а в нашей стране — около пяти лет.
На сегодня наиболее рациональным вариантом лечения СД 1-го типа является режим интенсифицированной инсулинотерапии — режим многократных инъекций инсулина, имитирующий его физиологическую секрецию. Как известно, в физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе при отсутствии приема пищи и ночью) — около 1 ед. инсулина в час. При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Чтобы поддержать уровень гликемии в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 1–2 ед. инсулина на каждые 10 г углеводов). Эту сложную кинетику секреции инсулина, в которой различают относительно постоянную базальную секрецию и варьирующую прандиальную (пищевую) секрецию, можно имитировать следующим образом. Перед каждым приемом пищи целесообразно вводить ультракороткий инсулин, а относительно постоянная базальная инсулинемия поддерживается одной инъекцией аналога инсулина длительного действия.
Для осуществления интенсифицированной инсулинотерапии в условиях повседневной клинической практики идеальным сочетанием является введение инсулина гларгин (Лантус) и инсулина глюлизин (Эпайдра). Лантус является первым беспиковым длительно действующим аналогом инсулина, в котором после структурных модификаций произошли изменения изоэлектрической точки молекулы. Это обеспечило преципитацию молекулы при нейтральном рН ткани, а также изменение воспроизводимости ритма всасывания и соответствующее более длительное действие. В свою очередь, инсулин Эпайдра является последним из внедренных в клиническую практику аналогов инсулина ультракороткого действия, который полностью идентичен эндогенному человеческому инсулину, за исключением того, что нормальная последовательность аспарагина в положении В3 замещена лизином, а лизин в положении В29 — глутаминовой кислотой [2, 3]. Особенности фармакокинетики Эпайдры (быстрое всасывание, короткая продолжительность действия) приближают базис-болюсную терапию с использованием инсулиновых аналогов к профилю эндогенной инсулиновой секреции у здоровых лиц, поэтому данная тактика инсулинотерапии является золотым стандартом лечения больных СД 1-го типа [4, 5].
После внедрения в широкую клиническую практику аналогов инсулина очень важна оценка влияния на организм в целом и на его отдельные органы и системы при длительном использовании [6–8].
Под нашим наблюдением в клинике Института проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского находится группа пациентов с сахарным диабетом обоих типов в количестве 25 человек (18 человек с СД 1-го типа и 7 человек с СД 2-го типа), которые уже в течение 2 лет получают базис-болюсную терапию инсулинами Лантус и Эпайдра. Средний возраст больных составил 39 лет.
На фоне лечения аналогами инсулинов нами была изучена динамика показателей углеводного обмена (уровень гликозилированного Нb, уровень гликемии натощак и постпрандиальной гликемии) (табл. 1).
Как следует из табл. 1, на фоне получения аналогов инсулина имеет место достоверное снижение уровня гликозилированного гемоглобина (НbА1с), глюкозы крови натощак через 2 часа после приема пищи. Полученные результаты свидетельствуют о значительном улучшении показателей углеводного обмена на фоне лечения инсулинами Лантус и Эпайдра.
Учитывая тот факт, что дислипидемии при СД обоих типов играют важную роль, поскольку верифицируются часто уже во время диагностики, в частности СД 2-го типа, продолжают существовать, несмотря на улучшение гликемического контроля, и являются главным фактором кардиоваскулярного риска, мы проанализировали изменения показателей липидного обмена на фоне лечения аналогами инсулинов (табл. 2).
Таким образом, на фоне длительного использования аналогов инсулинов Лантуса и Эпайдры констатировано достоверное снижение уровня холестерина, b-липопротеидов, тимоловой пробы.
С учетом того факта, что диабетическая нефропатия является одним из грозных осложнений сахарного диабета, очень важным представляется изучение влияния сахароснижающей терапии на функциональное состояние почек.
С этой целью нами были изучены показатели мочевины, креатинина, клубочковой фильтрации до и после 2-летнего получения аналогов инсулинов в исследуемой группе больных (табл. 3).
Так, установлено, что имеет место достоверное снижение содержания мочевины крови и креатинина мочи.
На фоне 2-летнего использования человеческих аналогов инсулина отмечено также улучшение показателей свертывающей системы крови (табл. 4).

Таким образом, установлено достоверное снижение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса, а также уровня фибрина и фибринолитической активности крови.
Необходимо подчеркнуть, что на фоне лечения у больных исследуемой группы значительно уменьшилось количество гипогликемических состояний, 70 % больных их не отмечали вообще. Масса тела у пациентов оставалась стабильной на фоне лечения. Наблюдение за этими больными будет продолжено.
Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
— Длительное (в течение 2 лет) использование аналогов человеческих инсулинов Лантуса и Эпайдры позволяет достичь субкомпенсации углеводного обмена.
— Указанная схема терапии больных СД 1-го и 2-го типов приводит к значительному улучшению показателей липидного обмена, функционального состояния почек, свертывающей системы крови.
— У 70 % больных не было отмечено гипогликемических состояний на фоне перевода на аналоги человеческих инсулинов.