Журнал «Здоровье ребенка» 2(5) 2007

Атопический дерматит (АтД) считается значительной проблемой здравоохранения в связи с тем, что это одно из наиболее частых хронических заболеваний детского возраста. Распространенность АтД среди детского населения достигает 30 % в странах Западной Европы, за последние 30 лет она значительно возросла: среди родившихся до 1960 г. эпизоды АтД отмечаются у 1,4–3 %, после 1970 г. — от 8,9 до 20,4 %. В Украине, по данным статистики, заболеваемость АтД составляет 3–10 случаев на 1000 детей. По результатам исследований международной программы ISAAC, в Киеве зарегистрирована распространенность АтД, составляющая 3,9 %.

На II Международной согласительной конференции по атопическому дерматиту (ICCAD II, США, Новый Орлеан, февраль 2002 г.) было уточнено определение атопического дерматита как воспалительного хронического заболевания кожи, сопровождающегося зудом, которое в типичных случаях начинается в раннем детстве и может продолжаться или рецидивировать во взрослом возрасте. АтД приводит к физической и эмоциональной дезадаптации пациента и членов его семьи. В 70 % случаев атопический дерматит становится предшественником развития бронхиальной астмы и аллергического ринита. АтД у детей, как правило, самое раннее проявление атопии и наиболее частое аллергическое заболевание раннего детского возраста. Это связано прежде всего с анатомо-физиологическими особенностями и характером иммунного ответа кожи на воздействие антигенов внешней среды у детей первого года жизни.

В коже и подкожной клетчатке находится множество гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических и эндотелиальных клеток, особенно большое значение придается тучным клеткам. Коэффициент соотношения между площадью поверхности кожи и массой тела у детей значительно выше, поэтому у них большее число лимфоидных и тучных клеток в коже по сравнению с другими органами.

Первые симптомы АтД, как правило, развиваются в наиболее васкуляризованных участках кожи, активно контактирующих с внешней средой. Кожные покровы ребенка раннего возраста становятся одним из основных органов, участвующих в формировании атопического ответа на антигенное воздействие и, как следствие, основным органом-мишенью аллергической реакции.

Трудность терапии атопического дерматита определяется полифакторностью его патогенеза. Однако нет сомнений в том, что ведущий иммунопатологический механизм развития АтД — изменение соотношения Тh1/Тh2-лимфоцитов в сторону Th2, что приводит к изменению цитокинового профиля и высокой продукции специфических IgE-антител, обладающих способностью сенсибилизировать ткани организма и опосредовать развитие аллергических реакций немедленного типа. Наиболее существенными механизмами воспаления являются дегрануляция тучных клеток и базофилов, активация макрофагов и моноцитов и стимуляция Тh2-лимфоцитов, которые инициируют IgE-опосредованный ответ и эозинофилию в периферической крови. В результате дегрануляции тучных клеток и базофилов происходит высвобождение одного из важнейших медиаторов аллергического воспаления — гистамина, а также триптазы, химазы и карбоксипептидазы.

Гистамин через H1-рецепторы вызывает хемотаксис эозинофилов и нейтрофилов, сокращение висцеральной гладкой мускулатуры бронхов, кишечника и вазоконстрикцию малого круга кровообращения, повышает проницаемость сосудов, увеличивает внутриклеточное содержание цГМФ, усиливает секрецию слизи железами носа, ускоряет образование простагландинов. В коже гистамин обусловливает зуд посредством стимуляции окончаний тонких немиелинизированных С-волокон, характеризующихся низкой скоростью передачи и большими площадями иннервации. Кожный зуд — один из наиболее постоянных симптомов в клинике атопического дерматита, он стоит на первом месте среди симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов.

Таким образом, в патогенетической терапии атопического дерматита важную роль играют антигистаминные препараты. Особое значение имеет выбор лекарственного средства, так как полиорганность поражений при АтД требует проведения системной базисной терапии противоаллергическими препаратами. Заболевание имеет хроническое течение, поэтому лечение должно быть этапным и продолжительным.

Антигистаминные средства условно разделяют на две генерации в зависимости от способности вызывать седативный и кардиотоксический эффекты. Антигистаминные средства первой генерации — блокаторы гистаминовых рецепторов, их действие обратимо и зависит от концентрации гистамина в плазме. Им свойственна низкая селективность, что обусловлено невысоким сродством к H1-рецепторам, поэтому в терапевтических дозах они также оказывают влияние на холино- и адренорецепторы. Кроме этого, они проникают через гематоэнцефалический барьер, а их терапевтический эффект непродолжителен. В связи с вышеуказанным становится понятным, почему препараты первой генерации вызывают такие побочные эффекты, как сонливость, тахифилаксия, сухость во рту, нарушения аккомодации и пр. Антигистаминные средства второй генерации обладают высокой селективностью по отношению к Н1-гистаминовым рецепторам, быстрым началом действия, длительностью эффекта до 24 часов, у них отсутствует холинергическая блокада, они не проникают через гематоэнцефалический барьер, не вызывают тахифилаксии, прием пищи не влияет на их кинетику. К лекарственным средствам второй генерации относятся следующие: производные пиперазина — цетиризин, производные пиперидина — терфенадин, лоратадин, производные бензимидазола — астемизол, производные пиридинкапроновой кислоты — акривастин, производные пиперидинила — эбастин. Препараты группы терфенадина (трексил) из-за высокой верятности кардиотоксического эффекта в настоящее время сняты с производства, препараты группы астемизола следует применять с осторожностью. Цетиризин — самый безопасный препарат второго поколения. Он почти не метаболизируется, поэтому не ингибирует систему цитохрома Р450 и может применяться одновременно с препаратами, которые метаболизируются с участием этого цитохрома (макролиды, противогрибковые средства, циметидин). Препарат не обладает кардиотоксичностью, сам является активным метаболитом гидроксизина, имеет высокую степень связывания с белками плазмы, 70 % его выводится с мочой в неизмененном виде.

В порядке снижения антигистаминной активности препараты второго поколения можно распределить следующим образом: цетиризин > эбастин > терфенадин > астемизол > лоратадин.

Амертил^® — еще один качественный европейский генерик цетиризина — присутствует сегодня на рынке Украины. Как и все цетиризины, он оказывает влияние на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции: обладает выраженной антигистаминной активностью, тормозит активацию эозинофилов, вызванную ИЛ-8, лейкотриеном В и С5а компонентом комплемента, а также хемотаксис эозинофилов, вызванный PAF, и выход гистамина в кожу. Через 24 часа после приема однократной дозы Амертила^® концентрация его в коже равна или даже превышает концентрацию его в сыворотке крови, что обеспечивает противозудный эффект при аллергодерматозах, в патогенезе которых задействован гистамин. Для фармакокинетики Амертила^® характерен низкий объем распределения, он не метаболизируется в печени, 70 % его выделяется в неизмененном виде с мочой в течение 72 часов, препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер, после разового приема препарата эффект начинается через 20 минут и продолжается более 24 часов, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. При регулярном приеме средства постоянный уровень его в крови достигается в течение трех суток, при дальнейшем приеме не наступает его кумуляция и не изменяется скорость элиминации.

Способ применения и дозы Амертила^®: взрослым и детям старше 12 лет рекомендовано принимать по 10 мг (1 таблетка, покрытая оболочкой) в сутки, лучше вечером. Детям в возрасте от 6 до 12 лет дозу препарата рассчитывают в зависимости от массы тела: при массе тела больше 30 кг Амертил^® назначают в дозе 10 мг (1 таблетка), при массе тела меньше 30 кг — в дозе 5 мг (1/2 таблетки) 1 раз в сутки.

По данным исследования ЕТАС, назначение цетиризина в течение 18 месяцев детям с атопическим дерматитом в дозе 0,25 мг/кг массы тела позволило сократить риск развития бронхиальной астмы у детей с пыльцевой сенсибилизацией в 2 раза и с сенсибилизацией аэроаллергенами жилищ — на 40 %. Лечение АтД цетиризином имело сравнимый с глюкокортикоидами ощутимый эффект, выразившийся в достоверном уменьшении потребности в применении топических стероидов.

Под нашим наблюдением находилась группа детей (25 человек) в возрасте 6–15 лет с диагнозом «атопический дерматит», установленным согласно критериям Hanifi (Rajka, 1980). Степень тяжести атопического дерматита определяли по шкале SCORAD (табл. 1).

Шкала SCORAD (рис. 1) разработана совместно врачами и пациентами, страдающими АтД, и предложена в 1994 г. Европейской рабочей группой по АтД. Шкала SCORAD объединяет объективные (интенсивность и распространенность кожного процесса) и субъективные (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критерии. Основным преимуществом использования шкалы SCORAD является возможность сравнительного анализа полученных результатов с помощью компьютерной обработки, а также объективная оценка эффективности различных методов терапии.

SCORAD предусматривает оценку в баллах шести объективных симптомов: эритемы, отека / папулезных элементов, корок / мокнутия, экскориаций, лихенификации / шелушения, сухости кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по 4-уровневой шкале: 0 — отсутствие, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная. При оценке площади поражения кожного покрова следует пользоваться «правилом девятки», в котором за единицу принята площадь поверхности ладони больного, которая эквивалентна 1 % всей поверхности кожи. Цифрами указаны значения площади для больных старше 2 лет, а в скобках — для детей до 2-летнего возраста. Оценка субъективных симптомов (ощущение зуда, нарушение сна) производится у детей старше 7 лет и взрослых, у детей младшего возраста — с помощью родителей, которым предварительно объясняется принцип оценки. На линейке внизу рисунка указывается точка, соответствующая степени выраженности оцениваемого субъективного признака, усредненная за последние 3 сут. Расчет индекса SCORAD производится по формуле:

индекс SCORAD = А/5 + 7 В/2 + С,

где А — сумма баллов распространенности поражения кожи; В — сумма баллов интенсивности клинических симптомов АтД; С — сумма баллов субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.

Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжелое течение АтД).

Все дети с АтД получали комплексную терапию: Амертил^® в возрастной дозировке курсом 2 недели, топические кортикостероиды у детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита, средства по уходу за кожей (эмолиенты), сорбенты, ферментные препараты, пробиотики. Положительную динамику мы наблюдали уже в конце первых суток терапии: уменьшение зуда у 40 % детей, преимущественно с легкой формой атопического дерматита (табл. 2, рис. 2–7). Уменьшение отека, папулообразования, мокнутия отмечали к концу третьих суток наблюдения, у 50 % больных нормализовался сон.

К концу первой недели терапии единичные экскориации отмечались у 5 детей (20 %), у 6 (24 %) оставался зуд умеренной интенсивности. Новых высыпаний не было ни у кого из детей.

После двухнедельного курса комплексной терапии лихенификация и сухость кожи отмечались только у 2 детей с тяжелым течением атопического дерматита, непостоянный, незначительный зуд без нарушения ночного сна — у 3 детей.

Все дети хорошо переносили Амертил^®, побочных эффектов не наблюдалось, случаев отмены препарата не было. Родители отмечали улучшение общего состояния детей, их поведения, нормализацию сна.

Таким образом, проведенный анализ и наши наблюдения позволяют сделать следующие выводы:

— Амертил^® имеет выраженный клинический эффект у больных с атопическим дерматитом, что подтверждает позитивная динамика заболевания на фоне двухнедельного курса терапии;

— применение Амертила^® позволило уменьшить дозировку топических кортикостероидов, применяемых в комплексной терапии АтД;

— препарат обладает высокой безопасностью и хорошей переносимостью, а также улучшает качество жизни пациентов с атопическим дерматитом, что проявляется улучшением сна и субъективных ощущений;

— на основании суммарных показателей Амертил^® может быть рекомендован для комплексной терапии атопического дерматита.