Газета «Новости медицины и фармации» Урология и нефрология (258) 2008 (тематический номер)

Введение

Численность оперированных лиц с опухолями почек увеличивается, о чем убедительно свидетельствует статистика. Так, если в 1988 г. их число составляло 0,21 случая на 100 тыс. жителей, то в 2002 г. этот показатель составил 1,6 [21]. Ежегодно в мире диагностируется около 200 000 новых случаев рака. Последние два десятилетия ознаменовали новую эру в лечении локальных форм рака почки, а именно — консервативный или нефронсберегающий принцип хирургического лечения. Более того, открытую энуклеацию и энуклеорезекцию начинает вытеснять менее травматичное пособие — эндоскопическая техника удаления небольших опухолей [18]. К настоящему времени около 20 % пациентов с опухолями почки подвергаются органосохраняющим операциям, частота которых стабильно увеличивается.

Одна из пионерских работ в Украине на обсуждаемую тему, опубликованная в 1985 г. [3], опередила множество последующих сообщений. Подробная техника органосохраняющих операций освещена и в монографии «Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей» [4].

В последующем разработка этой проблемы оказалась возможной благодаря широкому использованию современной визуализирующей техники (УЗИ, КТ, МРТ, спиральной КТ), что повысило обнаруживаемость почечных образований малых размеров на более ранних стадиях. На сегодня они составляют до 60–70 % диагностируемых новообразований [23]. Согласно нашим данным, более 60 % небольших инцидентальных опухолей почек выявляются с высокой точностью указанными методами.

С началом эры органосохраняющих операций при опухолях почки стал активно обсуждаться вопрос о наиболее безопасном размере для обеспечения вмешательства. Национальный институт рака США ввел «правило трех сантиметров»: при этом размере опухоли данного размера не метастазируют.

Преимущества органосохраняющих операций при опухолях почки состоят:

— в максимальном сохранении паренхимы;

— изысканности хирургической техники;

— минимальной опасности повреждения сосудов и упреждении возможного кровотечения;

— высоком уровне абластики;

— незначительности ишемических повреждений;

— редкости мочевых свищей;

— отличных отдаленных результатах;

— высоком качестве жизни оперированных пациентов.

Рациональным онкологическим условием для реализации органосохраняющих операций является радикальность удаления и реальные гарантии онкологической безопасности для больного.

Хирург всегда найдет оправдание своей решительности, удаляя почку, имеющую даже небольшую опухоль. Однако искусство быть истинным специалистом доказывается умением найти оптимальное решение в нестандартных условиях и способностью реально оценить возможности современных направлений оперативной урологии. С этих позиций нефронсберегающая хирургия является эталоном оправданного риска.

К настоящему времени тема органосохраняющих вмешательств при опухолях почек стала предметом многочисленных дискуссий, в том числе и на ХХI–ХХIII Европейских конгрессах урологов (Париж, 2006; Берлин, 2007; Милан, 2008). Опытом выполнения 216 органосохраняющих операций и результатами лечения в одной из университетских клиник Гамбурга поделились ряд авторов [7]. Средний размер удаляемой опухоли составил 3,8 см. 94 (43,5 %) пациента оперированы по императивным показаниям. Раковоспецифическая выживаемость всех пациентов спустя 5, 10 и 15 лет составила 98,2; 96,3 и 96,3 % соответственно. Пациенты после элективных операций имели лучшую 15-летнюю выживаемость (97,4 против 91,7 % императивных).

В сообщении J.J. Patard et al. [28] анализируется 741 нефронсберегающая операция, выполненная в 7 академических центрах Франции — 21 % всех удаленных опухолей были доброкачественные; кровопотеря, потребовавшая трансфузии, отмечена в 10 %, а мочевые свищи — в 3,5 %. Частота локальных рецидивов составила 4,4–4,7 %. Благоприятные результаты 159 избранных нефронсберегающих операций дали основание расширить показания при опухолях Т1 и Т2; резекции проведены в 30,2 %, энуклеация — в 20,1 % и энуклеорезекция — в 49,7 % случаев [18]. До настоящего времени размер опухоли 4 см оценивается как стандарт для сохранения почки [24].

Существуют следующие показания к резекции почки с опухолью:

— императивные — при опасности грядущей почечной недостаточности и проведения хронического гемодиализа из-за удаления опухольнесущей почки. Такие ситуации возникают при двусторонних почечных опухолях или опухоли функционально или анатомически единственной почки;

— относительные — возникают в клинических ситуациях с высоким риском развития послеоперационной почечной недостаточности вследствие имеющихся заболеваний контралатеральной почки — почечнокаменной болезни, хронического пиелонефрита, сахарного диабета, артериальной гипертензии либо пузыр-но-мочеточникового рефлюкса;

— элективные — обозначаются как исходные ситуации со здоровой контралатеральной почкой при размере опухоли до 4 см, солидной и хорошо локализованной. Операции считаются стандартными и составляют соответственно стадию Т1а;

— расширенные элективные — новое понятие, включающее опухоли размером более 4 см, локализованные преимущественно внепочечно и окруженные четкой псевдокапсулой. При них отмечаются благоприятные отдаленные результаты, они хорошо резецируются, практически не имеют осложнений. Такие операции — удел опытных центров.

Касаясь общей проблемы, следует обратить внимание на то, что сегодня значительно увеличилось количество органосохраняющих операций при имеющейся здоровой контралатеральной почке. Этот подход основан на «догме минимальной инвазивности», а оставшаяся после вмешательства оперированная почка продолжает многие годы нормально функционировать. Такой органосохраняющий подход с элективными показаниями обеспечивает безопасность для выделительной функции оперированной почки. Оправдывает органосохраняющий подход и тот факт, что рак почки возникает, по крайней мере, у 2 % пациентов билатерально, причем у половины из них является метахронным.

Охранительный почечный режим для человека нужно поддерживать исходя из гиперфильтрационной теории, согласно которой в оставшейся почке из-за возрастания функциональной нагрузки может развиться прогрессирующий нефросклероз. Эта гипотеза может и не подтверждаться в клинической ситуации — несмотря на часто выполняемую нефрэктомию, только в редких случаях имеют место отдаленные функциональные нестабильные почечные расстройства. Между тем возросшее число выявляемости небольших опухолей почки повлекло к изменению классификации TNM, которая в 2002 г. адаптирована применительно к дифференциации между опухолями размерами 4 см и менее (Т1а) и опухолями 4–7 см (Т1б).

Материалы и методы

К настоящему времени в 2 урологических клиниках (ХМАПО и 3-я городская больница г. Киева) за 22 года выполнено 361 (84,2 %) органосохраняющая операция у пациентов с почечно-клеточным раком, подтвержденным гистологически. Отдельную группу составили 68 (15,8 %) пациентов с доброкачественными опухолями: аденома почки — 34 (7,9 %), ангиомиолипома — 13 (3 %), онкоцитома — 7 (1,6 %), осложненные почечные кисты — 11 (2,6 %), редкие гистологические формы — 3 (0,7 %). Всего, таким образом, выполнено 429 открытых органосохраняющих операций при опухолях почек (табл. 1).

Столь обширный опыт позволил обосновать показания для выполнения органосохраняющих вмешательств, усовершенствовать хирургическую технику, изучить ближайшие и отдаленные результаты.

Большинством специалистов поддерживается доказанная многочисленными наблюдениями безопасность выполнения указанных вмешательств при размерах новообразований до 4 см. Этот параметр является максимально допустимым у пациентов с нормальной контралатеральной почкой. Наши отдельные наблюдения свидетельствуют о редком, но все-таки возможном благоприятном исходе удаления опухолей и большего размера.

Обязательными условиями предоперационной диагностики являются правильная оценка стадии опухоли, ее локализация, взаимоотношение с окружающими органами, а также особенности кровоснабжения и венозного оттока. Особое значение мы придаем отношению опухоли к чашечно-лоханочной системе, поскольку это предопределяет вероятность ее вскрытия и план ушивания.

Необходимо остановиться на явном противоречии существующей классификации TNM. Если для элективных показаний стадия Т1а не вызывает особых возражений к выполнению нефронсберегающих вмешательств стадия Т1а не вызывает особых возражений, то стадия Т2 для такого вида хирургического пособия до недавнего времени считалась абсолютно противопоказанной. С особой осторожностью излагается возможность выполнения органосохраняющих вмешательств у пациентов с размерами опухоли больше 4 см в рекомендации Европейской ассоциации урологов [19].

Поскольку большинство опухолей почек, планируемых для так называемой элективной хирургии, являются случайными находками, оправданность сохранения такой почки теперь уже не вызывает сомнений и может расцениваться как стандарт лечения. Применение последнего вида лучше ограничивать легко резектабельными опухолями, то есть имеющими выраженный экстраренальный компонент, четкую псевдокапсулу, не превышающими 4 см в диаметре. Эти показания, судя по литературным данным, становятся все более и более приемлемыми.

При отборе пациентов следует принимать во внимание:

— отсутствие общехирургических противопоказаний;

— отсутствие в почке сателлитных раковых очагов;

— наличие четкой псевдокапсулы;

— преимущественность внепочечной локализации опухоли.

Рядом наших исследований [5, 29] подтверждено, что нефронсберегающие операции имеют сходные уровни осложнений и раковоспецифическую выживаемость в сравнении с результатами радикальной нефрэктомии. Касаясь особенностей техники, следует отметить, что для проведения органосохраняющих операций лучше использовать внебрюшинный боковой поясничный доступ.

Существует большое разнообразие используемых методов удаления почечной ткани с опухолью: энуклеация, экскавационная энуклеорезекция с ободком здоровой паренхимы, плоскостная и сегментарная резекция, геминефрэктомия, аутотрансплантация. При всех этих методах необходимо соблюдение базовых принципов, а именно — почка должна быть полностью выделена из окружающего интактного жира и тщательно осмотрена на предмет обнаружения сателлитных очагов рака.

Вопрос о временном пережатии почечной вены считается дискутабельным, поскольку ряд специалистов проводят классическое пережатие всей почечной ножки. Считаем такой прием излишним. Изолированное пережатие почечной артерии в полном объеме обеспечивает прекращение артериального кровотока, а обнажаемые венозные стволы становятся отчетливо различимыми, чем облегчается их прошивание.

Неприятности с возможным артериальным кровотечением могут исходить от оставленных не пережатыми отдельных добавочных артерий, либо основной ствол может оказаться клеммированным выше ветвления его на отдельные стволы.

Фиброзная капсула циркулярно рассекается, и в одном из удобных участков надсекается паренхима с последующим отделением ее от опухоли. В условиях ишемии можно поступить двояко: выполнить тупое вылущивание опухоли (энуклеация) либо методично лезвием скальпеля иссечь предлежащую к опухоли паренхиму. Достаточно удаления 2–3 мм нормальной паренхимы, чтобы обеспечить онкологическую чистоту краев энуклеорезекции.

Наши изначальные рекомендации о целесообразности проведения энуклеации и энуклеорезекции [4] оказались основополагающими для максимального сохранения паренхимы и подтверждены большинством последующих сообщений [12, 13].

Кровоточащие сосуды прошиваются, что не составляет особых трудностей и легко удается. Вскрытая чашечка изолированно ушивается дексоном № 3–4/0, а герметичность доказывается прекращением истечения мочи. Очевидно, что прорастание опухоли в полостную систему почки может сопровождаться макрогематурией. Такие ситуации случаются, когда опухоли имеют высокую стадию и градацию. В связи с этим необходимы исследования, которые подтвердили бы влияние инвазии в полостную систему на результаты органосохраняющей хирургии [32].

Ушивание образовавшегося дефекта паренхимы проводится поэтапно, т.е. вначале накладываются швы в глубине, и по мере уменьшения дефекта раны края ее постепенно сближаются. В ряде публикаций рекомендуется линию швов прикрывать всевозможными гемостатическими средствами, среди которых наиболее целесообразным считается использование тахокомба. Он действительно обладает свойством герметично прикрыть линию швов, но его дороговизна не идет ни в какое сравнение с лечебным эффектом.

Опухоли, имеющие псевдокапсулу, хорошо идентифицируются от предлежащей паренхимы, но в редких случаях могут быть участки перфорации, и тогда приходится проводить интраоперационное исследование свежезамороженных срезов для контроля онкологической чистоты хирургических краев. Принцип онкологической радикальности должен неукоснительно соблюдаться.

С улучшением оперативной техники значительно снизилось количество осложнений после открытых органосохраняющих операций. Наиболее грозными среди них являются кровотечения, мочевые свищи, послеоперационная почечная недостаточность. Осложнения бывают частыми при трудных, завышенных императивных резекциях и более редкими — в легко осуществляемых, элективных случаях. Кровотечение может возникать из участка прошитой паренхимы, в котором остался незамеченным покрытый сгустком небольшой артериальный ствол. Обычно это сопровождается выраженной макрогематурией, остановить которую не всегда возможно консервативно. Так, при выполнении 81 операции по императивным показаниям у 13 (16 %) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде возникла макрогематурия, которую у 12 удалось ликвидировать с помощью гемостатической терапии, включая неоднократные трансфузии крови. Одному пациенту выполнена ревизия оперированной почки с проведением обвивного гемостатического шва и захватом краев раны на всю глубину резецированной паренхимы.

В элективной группе макрогематурия возникла у 16 (6,2 %) больных из 259 оперированных. Однако она была малоинтенсивной и не требовала повторного вмешательства. Подтекание мочи в этой группе отмечено у 16 (6,2 %) пациентов, тогда как в императивной группе этот показатель составил 12 (14,8 %) больных. Закрытие свища у большинства больных произошло самостоятельно, только у одного пациента это осложнение ликвидировано стентированием.

Послеоперационная недостаточность в элективных случаях является весьма редкой из-за наличия нормально функционирующей контралатеральной почки. У 3 пациентов после резекции опухоли единственной почки возникла необходимость проведения гемодиализа, применение которого возрастает при пролонгированном пережатии почечной сосудистой ножки без использования локального охлаждения. Почечная паренхима может пострадать при грубом наложении сосудистого зажима у больных с атеросклерозом, что может способствовать инфаркту части почки, обусловливая почечную недостаточность.

Расширение элективных показаний к сохранению почки

Наблюдения отличных отдаленных результатов органосохраняющего лечения экстраренально локализованных опухолей размером больше 4 см позволили подвергнуть ретроспективной оценке возможности выполнения и ювелирную технику таких операций, частоту и тяжесть интра- и послеоперационных осложнений, а также онкологическую безопасность в собственных наблюдениях. По-видимому, именно этим объясняется то, что в ряде работ последнего времени наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний к выполнению органосохраняющих операций у пациентов с опухолью Т1б при наличии здоровой контралатеральной почки [6, 7, 11, 17, 31, 35]. Более того, отдельные авторы считают органосохраняющую тактику золотым стандартом лечения опухолей Т1б [7]. В этом плане убедительны сведения последних лет (табл. 2).

Подобные смелые выводы выдвигаются на основании следующих соображений. Во-первых, хотя опухоли размером больше 4 см сопровождаются менее утешительным прогнозом, выживаемость, обусловленная раковым заболеванием, не связана с типом хирургического вмешательства — органосохраняющим или радикальным.

Во-вторых, мультифокальность — основной камень преткновения для возможностей нефронсберегающего лечения, непосредственно не связанного с размерами опухоли [16]. Авторы считают, что частота мультифокальных опухолей при размерах до 4 см и до 7 см составляет 10,9 и 12,9 % соответственно, что достоверно незначимо. При этом обнаружена преимущественность зависимости риска возникновения мультифокального роста от гистологического типа опухоли, особенно папиллярной формы [15].

Кстати, подобная неопределенность вызывает оживленное обсуждение среди некоторых авторов [2]. Трудность состоит как в дооперационном выявлении прорастания экстраренально локализованной небольшой опухоли в параренальную клетчатку, так и при выполнении самой операции. Хирург воочию видит разрушение фиброзной капсулы, но имеется ли рассеивание раковых клеток в экстраренальном направлении, можно выяснить только морфологически. Поэтому суждение авторов об изменении Международной классификации опухолей почек по системе TNM представляется нецелесообразным.

Собственный опыт выполнения органосохраняющих операций у пациентов с опухолями размеров более 5–5,5 см показал их оправданность при периферической локализации. Опухоли имели типичную висячую форму, тонким перешейком соединяясь с непораженной паренхимой.

За 22 года выполнено 429 сохраняющих почку вмешательств, из них у 48 элективно оперированных больных с опухолями размеров больше 4,5 см (стадия Т1б). Контралатеральная почка анатомически и функционально была полноценной. Оказалось, что в рассматриваемой группе, которая исключала императивные показания, технические этапы удаления мало чем отличались от аналогичных приемов иссечения опухолей размерами меньше 4 см. Более того, у 12 (25 %) оперированных удалось избежать наложения сосудистых клемм на почечную артерию, поскольку опухоли локализовались экстраренально по типу висячей капли (рис. 1–3). Прилегающая паренхима иссекалась толщиной не более 3–4 мм.

Размеры удаляемых опухолей составляли: 5–5,5 см — у 19; 6–7 см — у 21; свыше 7 см — у 8 больных. Вскрытие чашечной системы произошло у 6 (12 %) пациентов, причем возникший у 2 (4,2 %) оперированных мочевой свищ закрылся самостоятельно в течение 3 недель. Макрогематурия наблюдалась у 3 (6,2 %) больных, необходимости в гемотрансфузии не было.

Локальные рецидивы опухолей через 7 и 12 лет выявлены у 2 (4,2 %) оперированных, и мы расценивали их как истинные, возникшие в отдаленных сегментах от места предшествующей операции. Выживаемость в рассматриваемой группе на протяжении 3, 5, 10 и 15 лет составила более 95 %.

Столь благоприятные результаты нефронсохраняющего вмешательства при опухолях Т1б объясняются тщательным и благоразумным отбором и отработанной техникой этапов органосохраняющих операций. Несколько омрачает ситуация, констатированная у 2 больных, с выявленными в отдаленном периоде асинхронными опухолями в контралатеральной почке. Обоим успешно выполнены органосохраняющие операции.

В оценке отдаленных результатов следует учитывать психологический аспект после органосохраняющих операций, поскольку уверенность в избавлении от раковой опухоли позволяет поддержать высокий уровень качества жизни.

Результаты

Показатель радикальности лечения и длительности выздоровления при органосохраняющих операциях по поводу почечно-клеточного рака мы считаем превосходным, уровень раковоспецифичной выживаемости больных составил от 78 до 100 % [26, 34]. В одной из последних работ анализируются результаты лечения 216 пациентов, которым выполнена только элективная нефронсохраняющая хирургия. При этом 5- и 10-летняя раковоспецифичная выживаемость по сравнению с радикальной нефрэктомией составила 97,8 (95,5) и 95,8 (84,4) % соответственно [7]. Несколько ранее K.G. Krejci et al. [25] проанализировали данные 344 больных, которым указанный вид операции применялся по поводу локализованной формы почечно-клеточного рака. 10-летняя раковоспецифичная выживаемость составила 93 %. По данным авторов, стадия Т2, ядерная градация 3–4 по Fuhеman, а также светло-клеточный гистотип были наиболее мощными предикторами неблагоприятного прогноза. В 2003 г. опубликованы данные 485 больных, подвергшихся нефронсберегающей хирургии [15]. 10-летняя раковоспецифичная выживаемость при размерах опухоли меньше 4 см составила 90 %, 4,1–7 см — 71 % и выше 7 см — 62 %.

Анализ наших результатов показал 5-летнюю раковоспецифичную выживаемость, равную 91,8 %. Среди пациентов с императивными и относительными показаниями этот показатель составил 79,6 %, а с элективными — 98 %. Сводные данные о выживаемости и количестве рецидивов представлены в табл. 3.

Необходимость регулярного клинического и ультразвукового контроля за оперированными вполне очевидна. Эти пациенты охотно посещают ультразвуковой кабинет, активно интересуются состоянием оперированной почки. Для нас несколько неожиданными оказались результаты сонографии. В отдаленном периоде в сроки 3 месяца — 17 лет обнаружено анатомическое восстановление контуров почки. Зачастую при ультразвуковом мониторинге не удается обнаружить и следов выполненной операции. Происходит это, вероятно, за счет как регенерации ранее не функционирующих нефронов, так и разрастания интерстициальной ткани и соединительнотканных элементов (рис. 4, 5). Помимо этого, правильно анатомически сопоставленная реконструкция резецированных участков поврежденной паренхимы способствует восстановлению нормальных очертаний почечных контуров.

Основной опасностью нефронсберегающих операций является риск местного рецидива опухоли в оставшейся части почки, что случается приблизительно у 10 % больных. Как показывает практический опыт, в действительности риск многоочагового почечно-клеточного рака не бывает выше 7 %, особенно при небольших опухолях и низкой стадии [30]. В другой обзорной статье газеты European Urology Today риск локальных рецидивов составляет 0–3 %.

Пациенты с опухолями размером меньше 4 см являются идеальными кандидатами для элективных операций. Кроме того, большинство многоочаговых поражений идентифицируется либо на предоперационном этапе, либо во время операции. Рецидив может быть обусловлен недостаточной резекцией опухоли, наличием опухолевых клеток в хирургическом крае (локальное рецидивирование), а также мультифокальностью поражения (почечное рецидивирование). В указанных случаях для полного излечения необходимо предлагать повторную операцию, как правило, радикальную нефрэктомию.

Оценка зависимости уровня локального рецидивирования болезни от размера новообразования показала, что при величине опухоли до 3 см ни в одном из наблюдений местное прогрессирование опухолевого процесса не зафиксировано. При опухолях размером до 4 см рецидив выявлен у 2 %, а при размерах 4–7 см — у 14,3 %, при больших опухолях — у 15,4 % [16].

Функция оперированной почки восстанавливается полностью в ближайшем послеоперационном периоде, течение которого поддерживается рядом активных лечебных мероприятий: адекватным проведением предоперационной гидратации, сокращением времени ишемии, аккуратным ушиванием раны, эффективным проведением антибактериальной терапии, недопущением системной гипотензии и отказом от применения нефротоксических веществ. Охлаждение почки является еще одним из защитных факторов, который при необходимости дает возможность продлить время ишемии до 30 минут.

В арсенале хирургических приемов значится экстракорпоральное удаление опухоли с последующей аутотрансплантацией почки на подвздошные сосуды. Обладая опытом выполнения 4 подобных операций, полагаем, что они оказались эффективными при локализации центрально расположенных опухолей единственной почки. Преимуществом таких вмешательств стала возможность исключения ренопривного состояния, пожизненного гемодиализа или опасностей, связанных с хирургическими особенностями трансплантации почки. Группой специалистов из Германии экстракорпоральное вмешательство выполнено у 12 пациентов с опухолью единственной почки [17]. Оценка результатов показала отсутствие рецидива у большинства больных на протяжении 47,5 месяца, у 5 выявлены метастазы в лимфоузлы, у одного — в надпочечник и легкие. Авторы ратуют за строгий отбор пациентов для этих сложных вмешательств.

К настоящему времени мы полностью отказались от экстракорпорального проведения органосохраняющих операций не столько по причине их сложности, сколько в силу улучшения техники проведения операций in situ. Одним из улучшенных вариантов хирургических приемов явилось бережное, максимально аккуратное вылущивание опухолей, локализованных в центральном регионе почки. Ни в одном из проведенных вмешательств не возникла необходимость дренирования чашечно-лоханочной системы.

Обсуждение

К настоящему времени утихли затяжные споры о правомерности сохранения почки при раковом заболевании и наличии здорового контралатерального органа. Имеются многочисленные сообщения с долгосрочными обобщениями наблюдений благоприятных результатов. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов опухоли почки размерами меньше 4 см считаются оптимальными для выполнения органосохраняющих вмешательств. Подобный подход обеспечивает онкологическую безопасность, о чем свидетельствует и собственный опыт. Помимо полного функционального восстановления оперированной почки, наши наблюдения подтверждают потенциальное психологическое преимущество сохранения почечной паренхимы. Как правило, качество жизни этих пациентов намного выше, нежели подвергнутых радикальной нефрэктомии.

Данные анализа выполнения расширенных элективных операций у 48 пациентов свидетельствовали об оправданности подобных вмешательств, доказав более высокий уровень раковоспецифической выживаемости при опухолях Т1б. Однако это относится, главным образом, к отбору пациентов [10]. Подобную тактику можно рассматривать как вариант для некоторых пациентов с опухолями Т1б и здоровой контралатеральной почкой.

Наконец, еще один тактический вопрос — можно ли предлагать нефронсберегающие операции при более крупных размерах опухолей, т.е. входящих в стадию Т1б? Да, но подобные операции следует проводить в центрах, имеющих опыт выполнения таких вмешательств, и при обязательном соблюдении специфических условий (экстраренальная локализация образований, наличие солидного узла, окруженного четкой капсулой).

Один из наиболее дискутабельных вопросов касается этапности лечения пациентов с двусторонними опухолями, которые в большинстве сопровождаются неравномерным ростом. Чаще имеет место тотальное замещение опухолью паренхимы одной почки и небольшой периферически локализованный узел в контралатеральной почке. Как быть?

F.C. Roosetal (2008) и ряд других авторов рекомендуют первоочередное вмешательство проводить на стороне меньшей опухоли, чем якобы уменьшается опасность развития почечной недостаточности при проведении последующей нефрэктомии [1, 33, 35]. Мы — принципиальные сторонники первоочередного удаления большой опухоли почки (из которой исходит интоксикация), являющейся потенциальным или реальным источником метастазирования. Опухоль небольших размеров растет крайне медленно, обладает минимальным злокачественным потенциалом, и ее возможно удалять через 1–1,5 месяца.

В случаях одинаковых размеров опухолей обеих почек, превышающих 4 см, приходится идти на риск, удаляя поэтапно имеющиеся образования (рис. 6–8).

Одномоментное вмешательство для удаления опухолей почек не показано. Отдельные специалисты сдержанно относятся к возможностям выполнения органосохраняющей операции у пациентов с центральной локализацией опухолевого узла. Опасения мотивируются опасностью повреждения проходящих в этом регионе крупных сосудов. Наша тактика основана на минимальной обременительности вмешательства, для выбора которого используется преимущественно техника энуклеации. Выполнив подобное вмешательство у 28 (10,8 %) пациентов, мы считаем, что решение следует принимать только после тщательного обследования, что позволяет оценить локализацию опухоли, наличие псевдокапсулы, состояние регионарных лимфоузлов и всех органов и систем.

Новой разработкой в проблеме лечения малых опухолей почек является лапароскопическая резекция и криоаблация. Оценивая результаты 23 пациентов с опухолями почек, локализованных у ворот почки, мы выявили отличные отдаленные результаты с низким уровнем интраоперационных осложнений [22]. С целью снижения опасности резекции применялось временное пережатие сосудистой почечной ножки, в лоханку предварительно вводился стент.

Вполне очевидно, что лапароскопический метод может вскоре полностью вытеснить открытые органосохраняющие операции. Однако остаются проблемы длительности пережатия почечной артерии, наложения кровоостанавливающих швов и существующей опасности повреждения псевдокапсулы. Так, имеется сообщение, которое обобщает опыт 1048 органосохраняющих лапароскопических операций, выполненных в 8 академических центрах Франции и США [29]. Отмечено низкое число осложнений: мочевой свищ у 3,1 %, трансфузия крови потребовалась у 15,3 % при кровопотере до 200 мл. Итальянский опыт охватывает наблюдения за 163 лапароскопическими резекциями опухоли почки без значительных неудач и осложнений: кровотечение отмечено в 1,8 %, мочевой свищ — у 1,2 % [14]. В другой работе обобщены результаты выполненных в течение одного года 592 лапароскопических операций в 12 центрах Италии. Размеры опухоли колебались от 2 до 4 см. Общая выживаемость составила 100 % в 10 центрах и 98 % в 2 центрах в течение 3 лет.

Таким образом, элективная нефронсберегающая хирургия обеспечивает оптимальные отдаленные результаты у пациентов с локальным почечно-клеточным раком небольших размеров. В сравнении с радикальной нефрэктомией сохранение почечной паренхимы устраняет неудобства, связанные с продолжительностью выживания. Результаты элективной органосохраняющей хирургии следует расценивать как золотой стандарт для небольших почечных опухолей. Реализуются возможности расширения показаний к органосохраняющим вмешательствам.

Заключение

Важнейшими аргументами в пользу органосохраняющих операций при раке почки являются:

— отчетливо возросшее количество диагностируемых опухолей почек малых размеров, локализованных как периферически, так и в любом другом сегменте;

— выживаемость больных после органосохраняющих операций наилучшая при ранних стадиях заболевания;

— опухоли размерами менее 4 см оказываются часто доброкачественными, в связи с чем проведение нефрэктомии в этих случаях не оправдано;

— оперативная техника органосохраняющих операций хорошо разработана, что позволяет свести к минимуму число осложнений либо избежать их полностью;

— основными критериями для расширения органосохраняющих операций при опухолях в стадии Т1б являются экстраренальный рост и наличие четкой капсулы.