Международный неврологический журнал Том 21, №6, 2025

3 вересня у м. Львові (Україна) відбувся XVII –нейросимпозіум, в рамках якого професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії ДВНЗ Ужгородський національний університет, засновник Інституту неврології та психології, голова Обласного товариства неврологів Закарпаття та Української академії неврології М.М. Орос виступив із доповіддю на тему діагностики та лікування денної сонливості.

— Взагалі ми всі пов’язані з циркадним ритмом. Але інколи нам треба зрозуміти динаміку процесу: чи нам треба спати, чи нам треба бути бадьорими? Чи завжди пов’язана із заходом сонця сонливість — це добре? Пропоную вашій увазі випадок із пацієнтом С., який з незрозумілих причин засинає під час несення вахти. Хворіє вже багато років, але поки не був в армії, це було несуттєво. З початком служби випадки сонливості почастішали, і це почало заважати роботі. Він починає виконувати певні функції за пультом, далі за кермом автомобіля, а потім — просто засинає. Який в нього діагноз? Якщо ми говоримо про діагноз, то перше, що спадає на думку, це синдром сонного апное, коли людина не спить вночі нормально. Це може бути просто втома, може бути астенія. Але якщо це відкинути, то ми думаємо про нарколепсію. І я для себе це сформулював таким чином: «Захід сонця вдень». Нарколепсія — це коли людина засинає тоді, коли вона не повинна спати, це як затемнення сонця. Нарколепсія — це рідкісне захворювання мозку, при якому людина раптово засинає у невідповідний час. Це неможливість підтримувати стан неспання та пильність протягом дня, як би людина цього не хотіла, коли сон починається неконт–рольовано або у невідповідний час. Дуже важливо, що такий стан може тривати не менше 3 місяців. Якщо такий стан настає транзиторно, через те що у пацієнта депресія, астенія або просто втома, то він минає. У пацієнтів з нарколепсією він не минає ніколи. Напади сну можуть статися будь-якої миті. Тривалість сну залежить від людини. Інколи це декілька секунд, інколи — декілька хвилин, а інколи це може бути декілька разів по 10 хвилин на день. Важливим симптомом для таких пацієнтів є катаплексія, коли відбувається зниження тонусу, виникає м’язова слабкість і часто падає голова та опускається щелепа. Часто пацієнт пробуджується, у нього з’являється безконтрольна мова: він ніби щось хоче сказати, але не може; виникає двоїння в очах, часто відбувається порушення фокусування. Пацієнт беззмістовно говорить, виходить з цього стану і знову повертається. Зазначені стани характерні саме для нарколепсії. Наведу приклад іншого пацієнта з нарколепсією, який довго лікувався з приводу епілепсії. Він звертається за лікуванням епілепсії, але раптово під час прийому в нього просто падає голова. Це класичний приклад катаплексії у пацієнта із нарколепсією. Дуже важливою у таких пацієнтів є наявність гіпнагогічних та гіпнопомпічних галюцинацій. При катаплексії пацієнт втрачає можливість рухатися, це супроводжується певними ілюзіями, зоровими галюцинаціями, і їх важко відрізнити від інтенсивних мрій. На превеликий жаль, такі галюцинації, як кажуть пацієнти, є дуже жахливими. У таких пацієнтів під ранок виникає катаплексія, явище сонного паралічу з жахливими галюцинаціями, через це вони не сплять нормально і не можуть нічого зробити для поліпшення свого стану. Сонний параліч істотно погіршує якість життя.

Циркадна фізіологія — це наука, що займається вивченням процесів сну і неспання. Ми перебуваємо під впливом орексину, кортизолу та мелатоніну. Нам необхідні аденозин, орексин і мелатонін для підтримання циркадного ритму. Дуже важливо, що ми маємо отримувати гомеостатичний драйв. У разі дотримання режиму сну і неспання засинання і прокидання відбуваються приємно.

Якщо говорити про фрагментований сон, то це не тільки апное, це не тільки синдром неспокійних ніг, це не тільки безсоння. Фрагментованим сном характеризується позмінна робота. Скажіть, будь ласка, хто з вас чергує вночі? Я, слава богу, ні. Я працював на швидкій перші два роки свого лікарського шляху, і це був найжахливіший період мого життя. Я не знаю, як можна постійно чергувати, чесно, я не знаю. Це для мене найгірше, що може бути. Але є люди, які звикли до цього. На заході існує проблема інтернатури або резидентури. Багато наших спеціалістів, які виїхали і є неврологами, переходять на психіатрію, тому що там немає нічних чергувань. І це дуже важливий момент. Позмінна робота призводить до того, що із здорової людини ми робимо хвору. Ми просто ламаємо їй сон. З точки зору фізіології ми штучно додаємо їй адреналіну, робимо штучну гіпоглікемію. Якщо людина не спить, у неї збільшується рівень аденозину, а ми активуємо у неї вироблення кортизолу. Також дуже важливою є центральна сонливість, яка стосується енцефалітів, уражень нервової системи, але це рідкісне явище. Одним з діагнозів є нарколепсія. У такому разі дуже важливо оцінити анамнез: щоденник сну, шкала Епворта і багаторазовий тест на латентність. Шкала сонливості Епворта — це опитувальник, який використовується для оцінки ймовірності того, що ви заснете під час виконання різних дій.

Якщо ви набрали більше 11 балів з того, що ми бачимо на рис. 1, то вам треба звернутися до лікаря, тому що навіть сідати за кермо вам небезпечно. Наголошу, що небезпека стосується не тільки вас, а і тих, хто –навколо вас.

Багаторазовий тест на латентність сну — це стандартний метод оцінки гіперсонливості. Іноземні далекобійники обов’язково проходять тестування за шкалою Епворта для допуску до роботи.

Клінічні особливості нарколепсії: надмірна сонливість удень, катаплексія, сонний параліч, гіпнагогічні галюцинації, порушений нічний сон (що дуже важливо). Якщо говорити про патофізіологію, то нарколепсія — це класичне автоімунне захворювання. Ми маємо антитіла до орексину, він не може подіяти, тому ми не можемо мати нормальну активність. Низький рівень гіпокретину або орексину пояснює те, що у пацієнта знижена активність і бадьорість. Рівень гіпокретину найнижчий у пацієнтів з нарколепсією та катаплексією. Якщо говорити про асоціацію з психічними розладами, то рівень гіпокретину змінюється при розладах настрою. І от саме тут депресія, обсесивно-компульсивний розлад, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) взаємодіють з порушеннями сну, коли пацієнт буде говорити: «Я вдень взагалі не можу ніяку роботу робити, а вночі взагалі не можу очі заплющити». Часто виникають розлади підвищених активностей або розлади, пов’язані з прийомом деяких речовин. Речовиною, яка впливає майже на все, є кокаїн. І ви кокаїнщика будете чітко бачити за його активністю, неадекватною поведінкою, різкими змінами настрою.

Вторинна нарколепсія часто виникає при травмах голови, пухлинах головного мозку, розсіяному склерозі та енцефаліті. Міжнародна класифікація розладів сну 3-го періоду свідчить про те, що існує нарколепсія 1-го і 2-го типу. Нарколепсія 1-го типу перебігає найтяжче, тому що це нарколепсія з катаплексією, з падіннями та травмами, коли пацієнт раптово засинає. Нарколепсія 2-го типу перебігає без катаплексії, є легшою і характеризується короткочасними періодами засинання. Суб’єктивна сонливість часто сприймається нами як нарколепсія, але це не є нарколепсія. Часто це може бути навіювана сонливість. Але існує явище сонливості при депресії, при ПТСР, і саме вона лікується антидепресантами. Найчастіше ми використовуємо препарати есциталопраму. Це один з найпопулярніших антидепресантів відповідно до призначень в усіх куточках України. Серед пацієнтів, які приймають антидепресанти, приблизно 70 % приймають есциталопрам. І тут ви вже обираєте той генерик, який вам до вподоби.

Надмірна денна сонливість при великому депресивному розладі трапляється у 8,9 % пацієнтів віком молодше 13 років та у 75,8 % старших пацієнтів. До психіатричних діагнозів, які включають надмірну денну сонливість, належать такі: великий депресивний розлад, стійка депресія, біполярний розлад, шизоафективний розлад, наркологічні компоненти та розлади із гіперсонливістю. Тут ми рідко бачимо пацієнта, який не мав би попереднього лікування (рис. 2).

При нарколепсії маємо всі розлади настрою, які набагато частіше зустрічаються, ніж у загальній популяції. Але нарколепсія — це окрема автоімунна хвороба. Лікування нарколіпсії включає 3 основні підходи, і найперший підхід — це модафініл. У світі поки що немає нічого кращого. Мені дехто скаже, що можна придбати будь-які таблетки-стимулятори і не спати. Але всі вони викликають залежність. Модафініл в рекомендованих дозах не викликає залежності. Класичний амфетамін також дасть ефект, але він викличе залежність та побічні ефекти, в тому числі з боку серцево-судинної системи. Лікування нарколепсії модафінілом — це моделювання вашого життя. Для нарколепсії 1-го типу може бути комбінація оксибату натрію із модафінілом. При нарколепсії 2-го типу модафініл має бути першою лінією лікування. 200 мг на день є ефективною дозою, але має бути пожиттєве використання. Препарати від цукрового діабету та високого тиску приймаються пожиттєво, і ви повинні усвідомити, що це частина ваших обов’язкових дій для нормального життя. Прийняв 200 мг модафінілу вранці і забув, що в тебе є нарколепсія. Модафініл-НКС вже є в наявності в Україні, і його можна придбати за рецептом в аптеках. Раніше ми його мали возити з інших країн. Тепер маємо Модафініл-НКС 200 мг, який можемо активно використовувати в різних сферах. І тут дуже важливо зрозуміти, що модафініл використовується не тільки при нарколепсії. Модафініл дуже ретельно вивчався у лікуванні комплексу депресивних розладів. Зазвичай ваші пацієнти, які приймають есциталопрам, кажуть: «Лікарю, ну ніби краще, але вранці так апатично, що нічого не хочеться». Треба розуміти, що модафініл — це психостимулятор. І ранковий прийом модафінілу на фоні депресії знімає апатію. Жоден антидепресант не знімає апатію, а психостимулятори апатію знімають. Інколи модафініл у депресивній фазі біполярного розладу може навіть врятувати людину. Що ще важливо — це безпечність терапії. Так от, на сьогодні маємо рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване перехресне дослідження модафінілу в лікуванні надмірної денної сонливості при нарколепсії (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9270575/). За результатами цього дослідження, при прийомі модафінілу у дозі 200 мг на добу побічні ефекти майже не спостерігалися. А от на дозі 400 мг на добу і вище були відмічені побічні ефекти.

Насправді існує багато психіатричних діагнозів, що спричиняють сонливість, тобто нарколепсія не є єдиною хворобою з таким симптомом. І є такий діагноз, який би я назвав «вимушений діагноз» — це позмінна робота; а інший момент я назвав би «тривога» (мається на увазі повітряна тривога). Я думаю, не потрібно нікому пояснювати, що таке позмінна робота і що таке тривога: ми не спимо, у нас забрали найважливіше, що належить людині, — сон. Розлади при позмінній роботі відбуваються у поліцейських, лікарів і, що важливо, у наших військових, які нас захищають і яким ми дуже дякуємо. Також це працівники ДСНС, комунальних служб, які постійно за потреби мають виїзджати на виклики вночі. І тут виникають два компоненти — безсоння і надмірна сонливість. Надмірна сонливість, наприклад військового, який захищає наше небо, є вкрай небезпечною. Так само, коли хтось потрапляє до чергового хірурга уночі, не хоче, щоб у нього була надмірна сонливість о 3-й годині, коли у вас, наприклад, апендицит. Якщо проаналізувати дані про поширеність розладу позмінної роботи, то близько 20 % працівників у розвинених країнах мали такий розлад. Від 10 до 38 % працівників нічної та вахтової змін мали розлади позмінної роботи. Тобто ми самі спричинили цю проблему. А лікування розладів позмінної роботи полягає в аналізі ситуації. І що важливо — ми акцентуємося на тому, чи важко залишатися пильним протягом ночі? І це саме те питання, яке ви ставите, коли пацієнт іде на нічну зміну або чергування. Якщо відповідь позитивна і це просто дрімота, то є два агенти з прокидання — це кофеїн та модафініл. Денний сон при позмінній роботі — це метод, який ми підтримуємо, але більшості людей складно вдень засинати через збудженість. Тобто якщо ви йдете на нічну зміну, ви маєте поспати, а далі для найбільшої активності ви маєте вмикати яскраве світло та вживати кофеїн. Проблема в тому, що не всі пацієнти можуть вживати кофеїн. До того ж циркадне поліпшення на фоні кофеїну може тривати декілька годин, але не може давати постійного ефекту. Норма кави — це десь 2 чашки на день, 4 — це вже багато. Одна з небезпек кави — це артеріальна гіпертензія. 1 чашка кави на день однозначно має профілактичний і тонізуючий ефект, 2 чашки кави на день майже ні на що не впливають, а от 3 чи 4 і більше можуть дати побічні ефекти. А модафініл ми можемо використовувати у пацієнтів з позмінною роботою. І тут постало питання: що краще — модафініл, кофеїн чи світло із плацебо? Було цікаве дослідження (Wingelaar-jagt et al. J Psychopharm. 2022), в результаті якого з’ясували, що найбільша сонливість була у пацієнтів з плацебо, трохи краща ситуація була у пацієнтів, які вживали 300 мг кофеїну, і найменше сповільнення реакцій було у пацієнтів з модафінілом.

Найбільша втрата уваги була у пацієнтів з плацебо. І спочатку здавалося, що кофеїн трохи стабілізує увагу, а коли минало 1–3 години, то ми бачили, що кофеїн перестав тримати увагу і відбувається погіршення уваги. Через 8 годин робочої зміни найкраще увага зберігалася у пацієнтів з модафінілом. Якщо підсумувати, то найбільша сонливість була у пацієнтів з плацебо, найменша — у пацієнтів з модафінілом, середня — у тих, хто вживав кофеїн. Отже, модафініл є універсальним препаратом при критичних ситуаціях. Коли ми приймаємо модафініл? Тоді, коли сідаємо за кермо, якщо нормально не спали добу.Уявіть, скільки наші солдати не сплять, скільки не сплять наші лікарі. Тому якщо вам потрібно сісти за кермо або робити щось вночі, то прийом 200 мг модафінілу мінімізує ризики. Якщо розглядати можливість виникнення залежності, то модафініл однозначно кращий за кофеїн.

Дуже важливою є тривала або ситуативна допомога модафінілом пацієнтам із порушенням режиму сон — неспання. Якщо ви нормально не спали протягом 22 годин, ви маєте прийняти психостимулятор або зупиняти свою діяльність. Тому модафініл є препаратом вибору в критичній ситуації. Ми не беремо до уваги нарколепсію або депресію, тут ми маємо розуміти, як за певної ситуації правильно скористатися модафінілом. Питання: чи буде залежність? Модафініл при періодичному застосуванні у дозі 200 мг на добу не частіше ніж 5 разів на тиждень із певними перервами не дає залежності. Небезпека з’являється, коли вживають 400, 600 мг і більше майже кожен день протягом тривалого часу. Якщо ми говоримо про нарколепсію, то у нас немає інших варіантів — тільки психостимулятори.

І на останок, було цікаве дослідження «Вплив модафінілу на військових пілотів-винищувачів під час розгортання» (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36243913/), де були отримані такі результати: модафініл мінімізував наслідки втоми під час розгортання реальних винищувачів без ознак негативного впливу на безпеку польотів і якість сну після цього.

Підсумовуючи наведене, хочу сказати, що правильне використання модафінілу за певних ситуацій є необхідним.

Підготувала Олена Іванова