Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №8, 2023

Актуальність. У сучасних військових конфліктах частота вогнепальних поранень грудей становить 8–12 %, з яких у 79,4 % випадків вони є непроникними, а у 20,4 % мають проникний характер з ушкодженням внутрішньогрудних органів. Найбільш складним є визначення тактики при проникних пораненнях грудей через неможливість до операції верифікувати анатомо-топографічний характер поранення неінвазивними методами. Натепер у всіх галузях хірургії спостерігається тенденція до широкого застосування малоінвазивної техніки. Мета дослідження: демонстрація можливостей мініінвазивних технологій при діагностиці та лікуванні вогнепальних поранень грудей з ушкодженням середостіння. Матеріали та методи. Пацієнт Г., 36 років, отримав поранення у груди, доставлений через годину після поранення до передової хірургічної групи в стані середньої тяжкості, виконаний торакоцентез зліва, дренування плевральної порожнини. Через 4 години був доставлений до Військово-медичного клінічного центру Північного регіону КМС ЗСУ, госпіталізований до відділення невідкладної медичної допомоги. Встановлено діагноз: вогнепальне осколкове проникне поранення грудей зліва з ушкодженням верхньої долі лівої легені та середостіння. Стороннє тіло (металевий осколок) середостіння. Лівобічний гемоторакс (300 мл), посттравматичний пульмоніт. Операція: торакоцентез зліва, дренування плевральної порожнини за Бюлау. Виконано ультразвукове дослідження органів грудної клітки та черевної порожнини за FAST-протоколом. Проведено лабораторне дослідження: загальноклінічні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма крові. Виконана мультиспіральна комп’ютерна томографія голови, органів грудної клітки та черевної порожнини, таза. Виконували відеоезофагогастродуоденоскопію, відеоторакоскопію. Оперативне лікування виконано в обсязі: відеоасистована торакоскопія, ревізія лівої плевральної порожнини, видалення стороннього тіла (металевого осколка) середостіння. Санація та редренування лівої плевральної порожнини за Бюлау. Стороннє тіло (металевий осколок) видалений за допомогою магнітного інструмента для ендовідеоскопічної діагностики та видалення металевих феромагнітних сторонніх тіл із черевної та плевральної порожнин. Результати. Дані мультиспіральної комп’ютерної томографії органів грудної клітки пораненого при надходженні: металевий осколок 10 × 5 мм біля легеневої артерії, посттравматичний пульмоніт по ходу ранового каналу. Виконана відеоезофагогастродуоденоскопія, виключено ушкодження стравоходу. Виконана операція: відеоасистована торакоскопія, ревізія лівої плевральної порожнини, видалення стороннього тіла (металевого осколка) середостіння. Санація та редренування лівої плевральної порожнини за Бюлау. Оперативне втручання тривало 30 хвилин. На 2-гу добу був видалений дренаж з плевральної порожнини. У подальшому через 2 тижні зняті шви, поранений був представлений на військово-лікарську комісію та виписаний до частини. Висновки. Вогнепальні поранення грудей з ушкодженням середостіння є рідким явищем. Використання сучасного магнітного хірургічного інструмента дозволяє видаляти феромагнітні сторонні тіла при ушкодженні середостіння. Мініінвазивні оперативні втручання при вогнепальному пораненні грудей з ушкодженням середостіння зменшують операційну травму та можуть бути застосовані на спеціалізованому рівні надання медичної допомоги.

Background. In modern military conflicts, the frequency of gunshot wounds to the chest is 8–12 %, of which 79.4 % are non-penetrating, and 20.4 % are penetrating with damage to intrathoracic organs. The most challenging task is to choose an approach to penetrating chest wounds due to the inability of verifying the anatomical and topographic nature of the chest wound by non-invasive methods before surgery. At present, there is a tendency to a widespread use of minimally invasive techniques in all areas of surgery. So, the aim of the study is to demonstrate the options of minimally invasive techniques in the diagnosis and treatment of gunshot wounds to the chest with mediastinal damage. Materials and ­methods. Patient G., 36 years old, was wounded to the chest and delivered an hour after the injury to the frontline surgical unit in the state of moderate severity, where he underwent left thoracentesis and pleural drainage. In 4 hours, he was taken to the Military Medical Clinical Center of the Northern Region of the Armed Forces of Ukraine and hospitalized to the emergency department. Diagnosis was made of gunshot shrapnel penetrating wound to the left chest with damage to the upper lobe of the left lung and mediastinum. A foreign body (metal fragment) in the mediastinum. Left-sided hemothorax (300 ml), post-traumatic pneumonitis. Surgery: left thoracentesis, drainage of the pleural cavity by Bülau. A chest and abdominal ultrasound were performed according to the FAST protocol. Laboratory tests were carried out: complete blood count, urinalysis, biochemical blood test, blood coagulogram. Multislice computed tomography of the head, chest, abdomen, and pelvis was performed, as well as video-assisted esophagogastroduodenoscopy and thoracoscopy. Surgical treatment consisted in video-assisted thoracoscopy, revision of the left pleural cavity, removal of a foreign body (metal fragment) from the mediastinum, sanitation and repeated drainage of the left pleural cavity according to Bülau. A foreign body (metal fragment) was removed using a magnetic instrument for endovideoscopic diagnosis and removal of metal ferromagnetic foreign bodies from the abdominal and pleural cavities. Results. Data of multislice computed tomography of the chest on admission were as follows: a 10 × 5 mm metal fragment near the pulmonary artery, post-traumatic pneumonitis along the wound channel. A video-assisted esophagogastroduodenoscopy was done, and esophageal damage was excluded. Surgery was performed: video-assisted thoracoscopy, revision of the left pleural cavity, removal of a foreign body (metal fragment) from the mediastinum, sanitation and repeated drainage of the left pleural cavity according to Bülau. The surgical intervention lasted 30 minutes. On the second day, the drain tube was removed from the pleural cavity. Subsequently, 2 weeks later, the sutures were removed, the wounded man was presented to the military medical commission and discharged to the unit. Conclusion. Gunshot wounds to the chest with mediastinal damage are rare. The use of a modern magnetic surgical instrument allows the removal of ferromagnetic foreign bodies in case of mediastinal injury. The use of minimally invasive surgical interventions for gunshot wounds to the chest with mediastinal injury reduces surgical trauma and can be applied at a specialized level of medical care.

вогнепальне поранення грудей; ушкодження середостіння; мініінвазивні технології

gunshot wound to the chest; mediastinal injury; minimally invasive techniques

1. Атлас бойової хірургічної травми (досвід антитерористичної операції/операції об’єднаних сил). Під заг. ред. В.І. Цимбалюка. Харків: Колегіум, 2021. 385 с. 
2. Бойко В.В., Замятін П.М., Береснєв С.О., Замятін Д.П., Бунін Ю.В., Провар Л.В. та ін. Визначення лікувально-діагностичної тактики при проникаючих вогнепальних та колото-різаних пораненнях грудей за допомогою спіральної комп’ютерної томографії. Харківська хірургічна школа. 2020. № 4(103). С. 47-54. DOI: https://doi.org/10.37699/2308-7005.4.2020.09.
3. Хоменко І.П., Гетьман В.Г., Гуменюк К.В., Шаповалов В.Ю., Гержик К.П., Сафонов В.Є. та ін. Відеоторакоскопічні технології при бойових пораненнях та травмах грудної клітки. Методичні рекомендації. Київ: Видавництво «Людмила», 2021. 64 с.
4. Вогнепальні поранення м’яких тканин (досвід антитерористичної операції/операції об’єднаних сил). Під заг. ред. В.І. Цимбалюка. Харків: Колегіум, 2020. 400 с.
5. Заруцький Я.Л., Білий В.Я., Денисенко В.М. [та ін.]. Воєнно-польова хірургія: підручник. За ред. Я.Л. Заруцького, В.Я. Білого. Київ: Фенікс, 2018. 552 с.
6. Інструмент ендоскопічний магнітний для видалення сторонніх тіл з плевральної або черевної порожнини: пат. 135918 Україна; заявл. 12.02.2019; опубл. 25.07.2019, бюл. № 14.
7. Лікування поранених з бойовими ушкодженнями грудей: монографія. Упоряд.: Лурін І.А., Хорошун Е.М., Гуменюк К.В. та ін.; за заг. ред. В.І. Цимбалюка. Тернопіль: ТНМУ, 2023. 236 с. 
8. Заруцький Я.Л., Ткаченко А.Є., Вовк М.С. Клініко-епідеміологічна характеристика поранень грудної клітки у військовослужбовців під час проведення АТО/ООС. Український журнал військової медицини. 2021. № 1(2). С. 87-93. DOI: 10.46847/ujmm.2021.1(2)-087.
9. Lurin I., Khoroshun E., Negoduiko V., Makarov V., Shypilov S., Boroday V., et al. Retrieval of ferromagnetic fragments from the lung using video‑assisted thoracoscopic surgery and magnetic tool: a case report of combat patient injured in the war in Ukraine. International Journal of Emergency Medicine. 2023. № 16. P. 51. https://doi.org/10.1186/s12245-023-00527-8.
10. Miller K., Benns M., Bozeman M., Franklin G., Harbrecht B., Nash N., et al. Operative Management of Thoracic Gunshot Wounds: More Aggressive Treatment Has Been Required over Time. Am. Surg. 2019. Vol. 85. P. 1205-1208. https://doi.org/ 10.1177/000313481908501123.8.
11. Swiech A., Boddaert G., Daban J.L., Falzone E., Ausset S., Boutonnet M. Penetrating thoracic injuries: a retrospective analysis from a French military trauma centre. BMJ Mil. Health. 2021. Vol. 167. № 1. Р. 33-39. http://dx.doi.org/10.1136/jramc-2019-001159.
12. Tsymbalyuk V.I., Lurin I.A., Usenko O.Y., Gumeniuk K.V., Krymchuk S.G., Gryshchenko O.V., et al. Results of experimental research of wound ballistics of separate types and calibers of mo-dern bullets. Medicni Perspektivi. 2021. Vol. 26. № 4. Р. 4. DOI: 10.26641/2307-0404.2021.4.247409.