Вступ
Іспитом «Крок 3. Загальна лікарська підготовка» оцінюється відповідність рівня професійної компетентності кваліфікованих фахівців із вищою освітою на етапі інтернатури [1–3]. Навчальний модуль «Невідкладні стани. Крок 3», запроваджений у ДДМУ в програму першого року інтернатури, має гарантувати державі, вишу і, власне, лікарю-інтерну одержання результату цієї сходинки професійної освіти [2, 3]. Це визначається складеним ліцензованим іспитом та отриманим сертифікатом. Навчальною метою аудиторних практичних занять цього модуля є актуалізація знань, розвиток лікарських вмінь і компетенцій, їх теоретичне узагальнення, ускладнення й удосконалення. Модуль опрацьовується в лікарів-інтернів всіх спеціальностей протягом першого року інтернатури через вирішення кейсу фахових навчальних завдань за освітньою технологією «прийняття лікарського рішення» при наданні допомоги пацієнту [2]. При визначенні якості післядипломної освіти пріоритетним є набуття вміння використати знання у власній професійній практичній діяльності, потреба у продовженні власної самоосвіти, розвиток професійних вмінь і компетенцій [4–6]. Для забезпечення кожного лікаря-інтерна конкретним дієвим результатом, означеним вимогами іспиту, актуальним є застосування таких адаптивних гуманістичних технологій — «повне засвоєння» змісту навчання, диференційоване і різнорівневе навчання, критичне мислення, відповідно до їх готовності до засвоєння навчального змісту (Bloom B.S. et al., 1953, 1964; Carroll J.B., 1963, 1993; Безпалько В.П., 1989, 1995; Пометун О.І., 2012, 2018). Технологія критеріально-орієнтованого навчання базується на принципах: усі учні/студенти можуть успішно навчатися — тільки різними методами й неоднаковими темпами. Досягнутий успіх у навчанні породжує новий успіх [2, 7]. При цьому очікуваний результат, заданий нормативами Центру тестування, є постійним параметром процесу, а умови навчання є змінними і мають забезпечити заданий результат. Тобто ми варіюємо не зміст, а траєкторію особистісного навчання. При правильній організації (визначаються закладом освіти і педагогом)до 90 % тих, хто навчається, зможуть повністю засвоїти весь зміст курсу і необхідний навчальний матеріал і при цьому перейти до більш високого рівня мислення (Bloom B.S. et al., Пометун О.І.) [1, 7].
Один із напрямів нових педагогічних рішень полягає в міждисциплінарній інтеграції, за допомогою якої не лише вирішуються завдання навчання, розвитку та професійного виховання на якісно новому рівні, але й закладається фундамент для комплексного визначення, підходу та вирішення складних проблем реальної дійсності, оскільки, як передбачував В.І. Вернадський, «ми все більше спеціалізуємося не з наук, а з проблем» (1915, 1937). І в сучасному житті ми маємо керувати вирішенням проблеми як проєктом. Інтеграція — процес становлення цілісності і взаємопов’язаного розвитку інших наукових дисциплін. Структура інтеграції — це складна ієрархія взаємопроникнення різних елементів і рівнів, видів і типів, напрямів і загальних закономірностей. Основний засіб та інструмент її реалізації — міждисциплінарні зв’язки [1, 8]. Інтеграція призводить до ущільнення й узагальнення знань, розширення евристичних і пізнавальних здібностей, збільшує інформаційну ємність знання [1, 8, 9]. Узагальненість, як структурований синтез фахових знань, надає можливість застосовувати знання та вміння у конкретних ситуаціях — при вирішенні завдань і можливих проблем як у навчальній, так і у професійній діяльності [2, 3, 8–10].
Мета дослідження: поліпшити ефективність управління якістю вищої фундаментальної медичної післядипломної освіти на етапі інтернатури через використання тестових технологій академічного компетентнісного та критеріально-орієнтованого таргетного навчання.
Методичними завданнями дослідження постали педагогічний пошук методологічної моделі сучасного академічного професійного навчання дорослих, удосконалення його структури, змісту і форм організації педагогічного процесу, розвиток зовнішнього і внутрішнього змісту власної педагогічної діяльності.
Матеріали та методи дослідження
В основі проспективного ініціативного педагогічного систематичного дослідження — дані проведених (2011–2021 рр.) практичних занять навчального модулю «Невідкладні стани. Крок 3» у лікарів-інтернів усіх спеціальностей. Заняття проведені на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти ДДМУ. Кафедру очолюють: раніше — професор О.М. Клигуненко, тепер — доцент, д.м.н. О.В. Кравець. Під час модулю використана затверджена інтерактивна методика навчання, відпрацьований повний цикл учіння: вирішення клінічних завдань і ситуацій з практичним тренінгом проведення тестування, подальшим зворотним зв’язком щодо аналізу помилок і закріпленням нового освітнього контенту. Результати навчання інтернів оцінювалися за інваріантною системою дескрипторів, заданих МОЗ України: програмою інтернатури (що має знати, вміти суб’єкт навчання після завершення освітньої програми для отримання сертифіката спеціаліста) і державного Центру тестування професійної компетентності фахівців із вищою медичною освітою «Крок 3». Тести Центру додатково використані як інструмент дослідження. Психолого-діагностичні методики не використовувались.
Усередині навчальних груп проведене суцільне спостереження. Фахову комунікацію реалізували медичною професійною літературною мовою: науково-академічною, професійною розмовною, мовою медичної документації та медичної практики. Застосовані сучасні формати фахової суб’єкт-суб’єктної взаємодії: діловий, формально-рольовий, програмований, особистий тощо. Група інтернів виступала як колективний навчальний суб’єкт. Усі практичні заняття циклу проводилися в динамічному темпі при підтримуванні доброзичливої атмосфери академічного спілкування при безумовному позитивному ставленні (Rogers C.R., 1951) до кожного лікаря-інтерна. Досліджувана вибірка інтернів — однорідна соціальна група віком 23–25 років, представлена переважно жінками (до 68 %). На цей вік припадають «підйоми» в розвитку мислення, пам’яті. При цьому часова розбіжність «підйомів» і «спадів» у розвитку пам’яті й мислення має практичне значення — зміни в пам’яті наче готують зміни в розвитку мислення. У цьому періоді зафіксовані найкращі показники інтеграції пізнавальних функцій, багато показників розвитку інтелектуальних і фізичних сил досягають оптимуму; у поєднанні відбувається активне становлення інтелектуальної та соціальної зрілості людини [11].
Об’єкт дослідження — навчальний процес сучасної моделі професійного очного навчання в інтернатурі — аудиторна підготовка до складання ліцензійного іспиту «Крок 3». Предмет дослідження — технологія випереджаючого навчання з розвитку і формування ключових професійних клінічних лікарських компетенцій — організаційних заходів, навичок, умінь із реаніматології та початкової інтенсивної терапії (ІТ) при невідкладних станах і надзвичайних ситуаціях загальної лікарської діяльності.
Науково-методичне забезпечення заняття: тематичні буклети (100 тестів на паперовому носії, подібно до екзаменаційного буклета), складені на основі завдань державного Центру тестування відповідно до змісту заняття, складні тести попереднього й наступного заняття. Якість інформаційного ресурсу модулю забезпечували дидактично адаптовані сучасні медико-технологічні документи і клінічні настанови, затверджені МОЗ України, міжнародні гайдлайни з виділенням основних інваріант. Як дидактичний засіб навчання і відповідно до змісту заняття використовували контроль знань, умінь, навичок, при цьому спираючись на всі функції контролю: освітню — навчальну, діагностичну, стимулюючу, прогностично-методичну, оцінювальну, виховну через традиційні складові — перевірка (виявлення рівня теоретичного мислення), оцінювання (вимірювання рівня теоретичного мислення і засвоєння), облік (фіксація). Внутрішні форми контролю були професійно спрямованими й систематично здійснювалися за державним стандартом: тестові завдання, поточне комбіноване оцінювання, залік. Зовнішній контроль реалізувався через складання державного ліцензійного іспиту «Крок 3». Цей іспит є системою зовнішніх контрольно-оціночних процедур, які дозволяють об’єктивувати результати навчання — виявити, виміряти й оцінити складні й багатовимірні освітні характеристики як тих, хто навчається (інтерни), так і низки факторів, які забезпечують умови й дієвість навчального процесу.
Результати та обговорення
Освітнє середовище ДДМУ і нашої кафедри дозволило вдосконалити педагогічний процес до рівня складної педагогічної системи, у якій реалізується сучасне навчання з формуванням і розвитком усього комплексу ключових професійних компетентностей, які ґрунтуються на системі університетського фундаментального знання.
Забезпечуючи інтенсивний тип навчання, диференційовано застосовували прийоми педагогічного впливу: на стимулююче-мотиваційному, оцінювальному й результативному етапі заняття — на емоційно-вольову сферу тих, хто навчається, протягом операційно-діяльнісного етапу — на їх інтелектуальну сферу. На всіх етапах заняття забезпечували педагогічну взаємодію й підсилення, позитивний емоційний настрій на виконання навчального завдання. Ураховуючи неоднаковість здібностей кожної людини до навчання, поєднували педагогічні прийоми, які сприяли усвідомленому залученню в активну навчальну діяльність кожного лікаря-інтерна відповідно до його особистісних характеристик, здатності до засвоєння отриманих знань, досвіду навчальної діяльності. Організовували встановлення зв’язків між наявними знаннями й новим завданням, що співвідносили з навчальними індивідуальними можливостями, допомагаючи подолати певні труднощі. Формулювали мету через результати навчання, виражені в навчальних операційних розумових діях інтернів, тим самим забезпечуючи інтегративне сприйняття й засвоєння.
Для кожного лікаря-інтерна цілеспрямовано відтворювали ситуацію професійної навчальної успішності: організовували багаторазове залучення до власного професійного висловлювання при дидактично-керованому обговоренні клінічних ситуацій. Здійснювали внутрішнє мотивування через конкретний зміст навчального предмета, розвиваючи фахові лікарські вміння й компетенції, посилюючи вольове прагнення до самостійної пізнавальної діяльності і професійної самоорганізації. Орієнтували інтернів на конкретний, незалежно і неупереджено оцінений фаховий результат. Публічну оцінку надавали тільки за фактичні знання в категоріях порівняльної оцінки «краще», «гірше», «рівноцінно», «задовольняє нижче або вище ніж на 50 %», при цьому уникали абсолютної оцінки «погано», застосовуючи тільки категорії «добре». Застосовували комбіновані форми контролю: експертним методом поєднували індивідуальний контроль із фронтальним і груповим; дидактично-контролюючу, навчальну і перш за все розвиваючу функцію контролю із збільшенням рівня й міцності самостійно засвоєних знань та їх практичного закріплення під час навчального процесу.
Протягом навчального тренінгу кейс-методом (case-based learning, СBL) розв’язували проблемні клінічні ситуації, які представлені тестами — основою спроєктованого тематичного кейсу. СBL — активний неігровий імітаційний метод навчання, який вимагає для вирішення практичного завдання (тесту) застосування не тільки наявних теоретичних знань, а і знову набутих. СBL посилює в інтернів самостійне мислення й тривалу мотивацію до формування складних лікарських умінь і навичок.
Кейс (добірка тестів) до кожного заняття — система цілеспрямовано складених, валідних взаємопов’язаних завдань зростаючої складності й системно утворюючими властивостями відповідно до тематики кожного заняття із дотриманням зв’язку та упорядкуванням дидактичних одиниць. Добірка сформована складними тестами — до 55–70 %, середньої складності — до 30–45 %, для розв’язання яких наявних знань і лікарських умінь недостатньо. Водночас кейс містить до 15 % тестів, які виявили труднощі на минулому занятті, до 10 % складних тестів, які плануються наступного заняття. Це забезпечувало «коло найближчого розвитку» (за Виготським Л.С., 1928) і сприяло активізації навчальної, розвиваючої та мотиваційної функції контролю. Вимір складності кожного тесту ґрунтувався спочатку на статистичному результаті навчального тестування, надалі — на експертному визначенні складності тесту при його відпрацюванні. Для академічної корекції з кожного тематичного розділу нами складений альтернативний додатковий кейс, який охоплює всі тематичні розділи і питання, які ми маємо перевірити та/або опрацювати.
Стратегію системного узагальнення фахової компетентності щодо означеного кола лікарських компетенцій відпрацьовували за планом заняття фрагментами проблемного пояснення закономірностей, аналізу або синтезу представленої клінічної ситуації, методології її професійного вирішення [2, 12]. Поєднували академічну теорію з лікарською практикою через застосування інформаційно розвиваючих методів, які відносяться здебільшого до пасивних форм навчання, але великий обсяг інформації подається за короткий час у структурованому вигляді. При цьому відсоток засвоєння матеріалу, як правило, невисокий, проте посилюється когнітивна складова фахової компетентності. Здійснювали графічну організацію змісту теми — кластерами, концептуальними схемами (інтерактивна діяльність). Для запобігання надлишковому чи зайвому інформаційному перевантаженню та заради інформаційної безпеки інтерна ми дбайливо відбирали ту навчальну фахову інформацію, яку має засвоїти інтерн: факти і явища, процеси і закономірності, прогнозування, способи і методи дії за певних обставин з оцінюванням і рефлексією власного вибору. Здебільшого ми подавали навчальний матеріал на рівні концентрованих актуальних лікарських категорій із використанням «динамічних елементів інтеграції». При цьому ми удосконалювали й розвивали власну методику організації аудиторного заняття з викладанням «фахових клінічно орієнтованих системних закономірностей» у межах програми навчального модулю, який відтворений до рівня дидактичного навчального комплексу.
В аудиторії ми опрацьовували міждисциплінарні тестові завдання, які поєднують осі структури іспиту: змістовний, профільний, різні аспекти діяльності лікаря. Це дозволяло визначати міждисциплінарні зв’язки відповідно до змістовних розділів, забезпечувало міждисциплінарну інтеграцію: горизонтальну (інтеграція змісту модулю «Невідкладні стани» з серцево-легеневої реанімації (СЛР) та початкової ІТ між різними спеціальностями — навчальними дисциплінами) та вертикальну (інтеграція навчального змісту «СЛР. Невідкладні стани. Початкова ІТ» на різних рівнях складності в межах однієї дисципліни «Інтенсивна терапія», зберігаючи її логіку). При цьому вважається, що саме вертикальна інтеграція є основою усвідомленого навчання, сприяє професійному визріванню і зміцненню, виступає основою безперервного професійного розвитку і навчання [1, 8, 9].
Ми прагнули до балансу інтерактивних та інтенсивних засобів і форм навчання, важливим компонентом якого є гнучкість і професійне обґрунтування можливості щодо системного або ситуативного перегляду організації або викладу навчального матеріалу. За допомогою активних (колективне мислення, клінічний розбір ситуацій, проблемно-орієнтована навчальна дискусія, евристична бесіда, позааудиторна самостійна робота) та інтерактивних (професійна взаємодія — навчальний академічний тренінг) методів аудиторного академічного професійного навчання відпрацьовували й розвивали лікарські компетенції, опановуючи переважно нові знання і вміння, які набувають вищого рівня професійного сенсу. Педагогічним експертним методом визначали індивідуальний обсяг дієвих знань (тезаурус), сприйняття й розуміння інформації. Здійснювали певну диференціацію шляхом індивідуальних завдань для практичного засвоєння усіх складових навчального матеріалу до запланованого рівня (інваріант), визначеного кваліфікаційною характеристикою.
У кожній навчальній аудиторії рівень готовності до засвоєння навчального змісту є неоднаковим, що зумовлює актуальність пошуку підходів до внутрішньої диференціації й різнорівневого розподілу навчального матеріалу (таксономія освітніх цілей Б. Блума, 1956) [7]. Протягом заняття застосовували технологію різнорівневого вирішення завдань і опитування відповідно до ієрархії розумових процесів [7, 12]. Стратегія передтестової діяльності у викладача полягала в організації педагогічних умов для практичного лікарського розуміння тесту інтернами: змістового функціонального аналітичного читання тексту, коректного аналізу поданої інформації та її пошуку за множинними критеріями, визначення закономірностей професійної структури тесту, його відповідності сучасному стану науки. Ми розбирали питання прихованої і суперечної інформації, пошуку даних для вирішення тестового завдання. У певної частини аудиторії спочатку розглядали питання і завдання нижчого порядку — розуміння і застосування, які забезпечують мислення невисокого рівня. Ключовими словами у питаннях на сходинці розуміння — як пояснити, обрати, на сходинці застосування — пояснити, у яких ситуаціях можна застосувати, що може зашкодити. В іншої частини інтернів, із високим рівнем навчальної адаптації, одразу відпрацьовували навчальний контент, який забезпечував операційне мислення більш високого рівня, вирішуючи питання вищого порядку — аналізу, синтезу, прогностичної оцінки.
Роботу з тестом на рівні аналізу проводили в інтерактивній взаємодії: посилювали вміння розподіляти тест на окремі складові, встановлювати зв’язки між ними, окреслювати характерні прогностичні ознаки, симптоми й синдроми кожної клінічної ситуації і при цьому обґрунтувати, як кожен показник визначає вирішення цього завдання. На сходинці синтезу інтерн із запропонованих тестом складових (клінічних ознак або характеристик) має скласти нове ціле — подати клінічну ситуацію та запропонувати заходи діагностики і лікування, зіставити певні закономірності в процесі самостійного мислення. Має спробувати визначити міжпредметні зв’язки, провести клінічне міждисциплінарне узагальнення й окреслити цілісну картину власних професійних дій. На рівні оцінки — обґрунтувати власну позицію, застосовуючи критерії діагностики й лікування відповідно до сучасних клінічних настанов та медико-технологічних документів, логічно подаючи вирішення тестового завдання. Етап післятестової педагогічної діяльності дозволяв визначити не тільки рівень, але і структуру навченості компетенції, здійснювати індивідуальний супровід навчання, проєктуючи індивідуальні освітні траєкторії.
Поєднуючи різні інтерактивні методи, ми відпрацьовували професійний пошук правильних варіантів рішень, вибір і оцінювання альтернативи (пояснення «сильних» дистракторів тесту). Застосовуючи проблемні методи — усвідомлений і обґрунтований вибір правильної відповіді, моделювали ситуації виправлення неясності і помилок, зіставлення двох і більше закономірностей у процесі самостійного мислення. У процесі вирішення проблемних завдань організовували полілог та евристичну бесіду (інтерактивні форми навчання), що сприяло зміцненню професійного «критичного мислення» лікаря-інтерна і дозволяло узагальнювати фахові міжпредметні знання при інтегрованому відпрацюванні окремих дисциплін, відповідно до змістовного модулю програми іспиту (терапевтичного, педіатричного, хірургічного, інфекційного). Створювали умови гуманізації навчального процесу: через пріоритетність особистісно-орієнтованої взаємодії допомагали долати навчальну неуспішність або труднощі саме через зміст модуля й реальне досягнення інтерном вищого його рівня. Це виступало основою академічного й навчального супроводу інтернів, у яких виявляються результати на нижній межі задовільної академічної успішності, що запобігає «уникненню» їх від навчання, підтримуючи їх пізнавальну активність щодо засвоєння необхідних і разом із тим достатніх знань. Водночас це сприяло ефективному опануванню навчальної програми кожним інтерном, забезпечувало реальне теоретичне формування конкретного лікарського вміння при адекватному прийнятті результатів і перспективи власної діяльності — новими прийомами пізнання, розуміння, пошуком доказів та перевіркою обґрунтованості будь-яких знань [2, 11, 12].
Моделювання фахових ситуацій за допомогою системи тестових тематичних кейсів дозволяло інтерну обрати конкретний спосіб вирішення завдання або проблеми, виробити тактику власних фахових дій у запропонованих обставинах, спрогнозувати подальший розвиток ситуації, визначити ефективність і правильність власних поглядів на проблему. При аудиторній формі заняття це посилювало здатність працювати в колективі й поліпшувало професійну академічну комунікацію. Ми створювали педагогічні умови для дидактичного фахового аналізу кейсу — використовували тематичні комплекси навчально-методичного забезпечення, складені на основі інтегративних завдань. При опрацюванні таких завдань ми поєднували набуття нових знань з одночасним засвоєнням навчального змісту, особливостей і закономірностей нового матеріалу, його практичного закріплення під час навчального процесу.
Надалі ми організовували осмислення цієї діяльності — аналіз дійсно набутих результатів, висловлювали схвалення. На заключному етапі кожного дня узагальнювали ефективність колективної роботи, зіставляли цілі заняття з отриманими результатами. Після закінчення заняття проводили власну самооцінку щодо досягнення поставлених цілей навчання.
При відхиленні реального процесу навчання від запланованого організовували інтерактивний навчальний тренінг рішення завдань із посиленням пізнавальної діяльності, уникаючи застосування трансляції готових знань і спрощених когнітивних прийомів. Ситуаційно це дозволяло досягти певних навчальних результатів.
Позааудиторну самостійну підготовку лікаря-інтерна як складову навчально-пізнавальної діяльності із засвоєння змісту модуля організовували за технологічною картою із використанням цифрових комунікацій. Поєднували традиційні та інноваційні форми завдань: самостійну роботу інтерна з базою даних, джерелами професійних настанов, складеним власноруч конспектом логічного представленого змісту теми — синтезу інформації і змістовного матеріалу.
Певним обмеженням при цьому є те, що відпрацьовується перш за все теоретична алгоритмічна діяльність, оскільки інші професійні аспекти — практичні навички визначаються іншими формами контролю [4, 6, 13]. Найбільша ефективність навчання з заглибленим тестуванням виявляється саме на початку лікарської післядипломної освіти [13–15], оскільки посилює теоретичну основу вмінь і узагальнених системних способів професійної діяльності в реальній проблемній ситуації. Отримані внутрішні результати академічної успішності навчальної діяльності збігалися з зовнішньою оцінкою, визначеною іспитом «Крок 3». У 2021 році ДДМУ увійшов до п’ятірки вишів, інтерни яких показали найвищі результати складеного ліцензійного іспиту «Крок 3. Загальна лікарська підготовка».
Перспективою подальшого дослідження є пошук методології і дидактичне проєктування педагогічних стратегій, спрямованих на посилення пізнавальної діяльності лікарів, їх професійної самоорганізації на першому етапі післядипломного навчання щодо цілеспрямованого синтезу і узагальнення професійних лікарських вмінь і ключових компетентностей, які є актуальними в умовах сучасного світу, у якому прискорюються зміни.
Висновки
1. Освітнє середовище медичного вишу є складною педагогічною системою, у якій реалізується можливість сучасного навчання з формуванням і розвитком усього комплексу необхідних професійних компетентностей, які ґрунтуються на системі університетського фундаментального знання.
2. Гарантоване надання кожному лікарю-інтерну освітнього результату очного циклу навчання (модулю як дидактичного навчального комплексу) відбувається на основі застосування системи інтерактивного компетентнісного критеріально-орієнтованого таргетного навчання, яке передбачає повне засвоєння інваріантного змісту кожним лікарем-інтерном через ступеневе алгоритмічне ускладнення розв’язуваних завдань на основі спроєктованого фахового міждисциплінарного інтегративного узагальнення, відповідно до концепції програми ліцензованого іспиту.
3. Формування потужної і сталої системи взаємопов’язаних міждисциплінарних медичних знань, лікарських умінь, навичок і компетенцій на початковому етапі післядипломного навчання реалізується методом активного проблемно-ситуаційного аналізу й синтезу з вирішенням конкретних інтегративних завдань — клінічних ситуацій. Цілеспрямоване структурування тематичного міждисциплінарного кейсу — основи навчально-методичного забезпечення модулю поєднує контролюючу, навчальну і розвиваючу функцію тестового контролю, забезпечуючи операційно-діяльнісний етап академічного заняття.
4. Система різнорівневих завдань допомагає долати навчальну неуспішність і труднощі, запобігаючи «уникненню» навчання; забезпечує реальне формування й засвоєння конкретного лікарського вміння при адекватному прийнятті результатів і перспективи власної діяльності.
5. Забезпечення індивідуальної фахової навчальної успішності саме через зміст предмету і самостійну діяльність сприяє ефективному опануванню навчальної програми кожним інтерном, зміцненню його дієвих знань, способів мислення щодо вирішення професійних завдань і зміцнення системних фахових компетенцій.
Щира подяка нашому навчальному закладу — ДДМУ і колективу нашої кафедри за спільну роботу, певні питання якої узагальнені в цій статті.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 21.08.2022
Рецензовано/Revised 30.08.2022
Прийнято до друку/Accepted 09.09.2022
