Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №4, 2022
Вернуться к номеру
Динаміка показників гемокоагуляції та частота розвитку фатальних тромботичних ускладнень при критичному перебігу коронавірусної хвороби COVID-19
Авторы: Рябоконь О.В.,Черкаський В.В., Кулєш І.О., Рябоконь Ю.Ю.
Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Актуальність. В умовах пандемії COVID-19 у кожного п’ятого хворого формується тяжкий перебіг захворювання з високим ризиком летального результату (Hasan K. еt al., 2020). Незважаючи на те, що в умовах пандемії висококонтагіозної SARS-CoV-2-інфекції патоморфологічні дослідження певною мірою є обмеженими, триває накопичення результатів цих досліджень у взаємозв’язку з клініко-лабораторними проявами (Su H. еt al., 2020).
Мета роботи. Проаналізувати динаміку показників гемокоагуляції та частоту розвитку фатальних тромботичних ускладнень при критичному перебігу коронавірусної хвороби COVID-19.
Матеріали та методи. Проаналізована 41 історія хвороби померлих хворих віком від 48 до 85 років (чоловіки — 30, жінки — 11), які лікувалися у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії КНП «Обласна інфекційна клінічна лікарня» ЗОР, та результати патологоанатомічного дослідження, що проводилося в КУ «Запорізьке обласне бюро судово-медичної експертизи» ЗОР. Діагноз COVID-19 у всіх випадках був підтверджений виділенням RNA SARS-CoV-2 в носоглотковому слизі. Всі хворі були обстежені та отримували лікування згідно з чинними на відповідний час нормативними документами.
Результати та обговорення. Пацієнти були госпіталізовані на 9,0 [7,0; 12,0] день хвороби після погіршення стану на 8,5 [6,0; 11,0] добу лікування в амбулаторних умовах, що проявлялося фебрильною (63,4 %) або субфебрильною (31,7 %) лихоманкою, задухою 28,0 [28,0; 32,0] на 1 хв, кровохарканням (9,8 %), зниженням сатурації кисню до 82,0 [75,0; 86,0] %, діарейним синдромом (12,2 %) та появою фізикальних та інструментальних ознак двобічної пневмонії з ураженням 56,0 [51,0; 62,5] % легень. У пацієнтів виявилися лабораторні зміни, які свідчили про наявність імунного запалення: абсолютна лімфопенія — від 1,0 до 0,39 × 109/л (85,4 %), збільшення С-реактивного протеїну у всіх пацієнтів до 150,5 [101,5; 235,5] нг/мл та збільшення рівня інтерлейкіну-6 до 60,1 [25,0; 81,4] нг/мл. Зазначені зміни поєднувалися з вираженими лабораторними ознаками гіперкоагуляції, а саме гіперфібриногенемією від 4,8 до 8,4 г/л у 78,0 % хворих із медіаною цього показника 5,1 [4,3; 6,4] г/л, підвищенням рівня протромбінового індексу (29,3 %), зниженням міжнародного нормалізованого співвідношення (17,1%). Ці зміни поєднувалися зі збільшенням D-димеру до 1,4 [0,9; 9,4] мг/л та феритину до 760,0 [482,0; 1148,0] нг/мл.
Лікування пацієнтів у ВАІТ тривало від 2 до 38 діб, медіана становила 11,0 [7,0; 18,0] діб. Незважаючи на лікування, у хворих прогресувала дихальна недостатність, що вимагало проведення штучної вентиляції легень. У динаміці збільшилася частка пацієнтів із лейкоцитозом (95,1 %), зокрема гіперлейкоцитозом у 26,8 % хворих у межах від 20,3 до 54,4 × 109/л. Про наростання ендогенної інтоксикації, триваюче імунне запалення та збереження гіперкоагуляції свідчили збереження абсолютної лімфопенії (58,5 %), паличкоядерний зсув (24,4 %), збільшення частки пацієнтів із появою метамієлоцитів (41,5 %), підвищення рівня D-димеру до 5,5 [1,6; 21,1] мг/л, збереження гіперфібриногенемії (68,3 %), підвищення рівня С-реактивного протеїну до 127,0 [42,0; 221,0] мг/л та феритину до 511,0 [360,0; 1314,0] нг/мл.
Хворі на COVID-19 померли на 22,0 [16,0; 27,0] добу захворювання. Патоморфологічні ознаки раннього ураження легень при COVID-19 визначалися як двобічна полісегментарна субтотальна вірусна пневмонія. При цьому, за результатами патологоанатомічного дослідження, у 22,0 % померлих внаслідок COVID-19 розвинулися фатальні тромботичні ускладнення, які призвели до розвитку ішемічного інфаркту головного мозку (4); трансмурального інфаркту міокарда (1); інфаркту міокарда, що ускладнився вогнищевою інфаркт-пневмонією через ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії (2); рецидивуючої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) дрібних гілок легеневої артерії з формуванням множинних інфарктів легень різної давнини (1); тромбозу либоких вен верхньої кінцівки (1). При цьому тромботичні ускладнення діагностовані за життя не у всіх хворих: ішемічний інфаркт головного мозку прижиттєво діагностований у 3 пацієнтів на підставі відповідної клінічної симптоматики, трансмуральний інфаркт міокарда — у 2 пацієнтів за електрокардіографічними змінами та підвищеним рівнем тропоніну І у сироватці крові. ТЕЛА не було діагностовано за життя в жодному випадку.
У багатьох дослідженнях привертається увага до значної частоти тромботичних ускладнень у хворих при критичному перебігу COVID-19 та складність їх прижиттєвої діагностики (Wichmann D. et al., 2020). Вивчення патоморфологічних ознак тромбозів і тромбоемболій у хворих на COVID-19 привело до появи терміна «васкулопатія» (Lodigiani C. еt al., 2020). Повідомляється, що масивна тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії була прямою причиною смерті в кожного третього померлого внаслідок COVID-19 (Wichmann D. et al., 2020). У нашому дослідженні більше ніж у кожного п’ятого померлого від COVID-19 при розтині були встановлені тромботичні ускладнення, які майже в половині випадків не були виявлені прижиттєво. Про відсутність класичної клінічної симптоматики тромботичних ускладнень повідомляють й інші дослідники (Barton L.M. et al., 2020).
Висновки. У 22,0 % померлих хворих на 22,0 [16,0; 27,0] добу захворювання внаслідок COVID-19 патоморфологічно були підтверджені фатальні тромботичні ускладнення: ішемічний інфаркт головного мозку; трансмуральний інфаркт міокарда; інфаркт міокарда, що ускладнився вогнищевою інфаркт-пневмонією через ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії; рецидивуюча ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії з формуванням множинних інфарктів легень різної давнини. Прогресування захворювання, незважаючи на лікування, що проводилося, супроводжувалося наростанням лабораторних ознак імунного запалення та гіперкоагуляції.