Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №2, 2022

Використання дексмедетомідину в програмі мультимодальної малоопіоїдної анестезії при проведенні лапароскопічних оперативних втручань на нирках

Авторы: Овсієнко Т.В.
Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
ДУ «Інститут урології імені академіка О.Ф. Возіанова» Національної академії медичних наук України, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Дексмедетомідин — високоселективний агоніст α2-адренорецепторів, став цінним компонентом малоопіоїдної мультимодальної анестезії, що забезпечує седативні, анксіолітичні та знеболювальні ефекти. Ці особливості роблять його корисним доповненням до протоколу анестезії, особливо в контексті забезпечення адекватного антиноцицептивного захисту, антистресового ефекту, стабілізації гемодинаміки і профілактики виникнення післяопераційного делірію. Мета: оцінити ефективність використання дексмедетомідину в програмі мультимодальної малоопіоїдної анестезії під час проведення лапароскопічних оперативних втручань на нирках шляхом порівняння ефективністі із загальною анестезією, у якій для забезпечення антиноцицептивного ефекту застосовувалися традиційні дози опіатів. Матеріали та методи. Були обстежені 55 пацієнтів, яким виконані лапароскопічні операції на нирках в умовах двох різновидів загальної анестезії. Усі пацієнти оперувалися в умовах ендотрахеального наркозу. Індукція: в/в пропофол 2 мг/кг, фентаніл 1,5–2 мкг/кг, атракуріум 0,6 мг/кг. Підтримка анестезії: севофлуран (МАК — 1,44 ± 0,25 об.%). У першій дослідній групі анальгетичний ефект загальної анестезії забезпечувався в/в введенням фентанілу в дозі 3,89 ± 2,1 мкг/кг/год. У другій групі використовувалась мультимодальна малоопіоїдна анестезія фентанілом 2,38 ± 1,01 мкг/кг/год із додаванням дексмедетомідину 0,7 мкг/кг/год. Ефективність антиноцицептивного захисту оцінювали за динамікою концентрацій стресових гормонів (кортизолу, АКТГ), показників гемодинаміки (артеріального тиску, середнього артеріального тиску та ЧСС), концентрації глюкози крові та за оцінкою болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ). Результати. Сумарна середня інтраопераційна доза фентанілу становила: у контрольній групі — 369,23 ± 16,42 мкг, у групі дексмедетомідину — 272,41 ± 10,98 мкг. У хворих контрольної групи зафіксоване зростання плазматичної концентрації АКТГ на 111,86 % (р < 0,01) з 25,7 ± 2,1 пг/мл до 54,45 ± 5,43 пг/мл (дослідження проводилось до початку оперативного втручання та після закінчення операції), що супроводжувалось статистично вірогідним підвищенням концентрації кортизолу з 371,00 ± 32,32 нмоль/л до 562,72 ± 45,37 нмоль/л (на 51,67 %) (р < 0,01). У хворих другої дослідної групи (групи дексмедетомідину) зафіксоване інтраопераційне підвищення плазматичної концентрації АКТГ з 26,25 ± 2,3 пг/л до 46,88 ± 2,36 пг/л (на 78,59 %) (р < 0,01), що супроводжувалось статистично невірогідним інтраопераційним підвищенням концентрації кортизолу з 393,51 ± 25,00 нмоль/л до 436,37 ± 34,92 нмоль/л — усього на 10,89 % (р > 0,05). Концентрації глюкози крові в ранньому післяопераційному періоді в дослідних групах становили відповідно 6,79 ± 0,31 ммоль/л і 6,29 ± 0,24 ммоль/л (р > 0,05). Показники гемодинаміки та BIS, що підтримувався в межах 44,0 ± 6,4 %, свідчили про адекватність анестезіологічного забезпечення та достатній рівень анестезії у всіх пацієнтів дослідних груп. Показники функціонального стану нирок також були в межах норми у всіх пацієнтів. В групі 1 в післяопераційному періоді у 8 пацієнтів (30,7 %) виникла необхідність у додатковому знеболюванні наркотичними анальгетиками (рівень болю за ВАШ перевищував 4 бали). У групі 2 четверо хворих (13,8 %) потребували знеболювання опіоїдами. У групі 1 блювання в післяопераційному періоді виникло в 5 пацієнтів, у групі 2 — у 3 пацієнтів. Стандартизований показник післяопераційної нудоти та блювання в контрольній групі становив 19,2 %, у групі 2 — 10,3 %. Висновки. Використання дексмедетомідину в програмах мультимодальної малоопіоїдної анестезії забезпечує повноцінний/адекватний антиноцицептивний захист під час проведення лапароскопічних оперативних втручань на нирках та знижує стресову реакцію організму на оперативне втручання.

Background. Dexmedetomidine, a highly selective α2-adrenergic agonist, has become a valuable component of low-opioid multimodal anesthesia, providing sedative, anxiolytic, and analgesic effects. These features make it a useful addition to the anesthesia protocol, especially in the context of providing adequate antinociceptive protection, anti-stress effect, hemodynamic stabilization and prevention of postoperative delirium. Our work was aimed to evaluate the effectiveness of dexmedetomidine for a multimodal low-opioid anesthesia program for laparoscopic renal surgery by comparing the effectiveness with general anesthesia, where traditional doses of opiates were used to provide an antinociceptive effect. Materials and methods. Fifty-five patients who underwent laparoscopic renal surgery under two types of general anesthesia were included. All patients underwent surgery under general anesthesia with tracheal intubation. Induction: intravenous propofol 2 mg/kg, fentanyl 1.5–2 μg/kg, atracurium 0.6 mg/kg. Anesthesia maintenance: sevoflurane (MAC — 1.44 ± 0.25 vol. %). In group 1 (control group of 26 patients), analgesia was provided with fentanyl 3.89 ± 2.10 μg/kg/h. Multimodal low-opioid anesthesia with fentanyl at a dose of 2.38 ± 1.01 μg/kg/h combined with dexmedetomidine 0.7 μg/kg/h was used in group 2 (29 patients). The efficacy of antinociceptive protection was assessed by the dynamics of the levels of stress hormones, hemodynamic parameters, and blood glucose concentrations. Results. The total average doses of fentanyl used during the entire period of anesthesia were 369.23 ± 16.42 μg in group 1, 272.41 ± 10,98 μg in group 2 (p < 0.001). In patients of the control group, an increase in the plasma concentration of adrenocorticotropic hormone by 111.86 % (p < 0.01) from 25.7 ± 2.1 to 54.45 ± 5.43 pg/ml was recorded (the study was conducted before the start of surgery and after the end of the operation), which was accompanied by a statistically significant increase in cortisol concentration from 371.00 ± 32.32 to 562.72 ± 45.37 nmol/l (by 51.67 %) (p < 0.01). In patients of group 2 (dexmedetomidine group), an intraoperative increase in the plasma concentration of adrenocorticotropic hormone was recorded from 26.25 ± 2.30 to 46.88 ± 2.36 pg/l (by 78.59 %) (p < 0.01), which was accompanied by a statistically insignificant intraoperative increase in cortisol concentration from 393.51 ± 25.00 to 436.37 ± 34.92 nmol/l — only by 10.89 % (p > 0.05). Blood glucose concentrations in the early postoperative period in the study groups were 6.79 ± 0.31 and 6.29 ± 0.24 mmol/l, respectively (p > 0.05). Hemodynamic parameters and BIS, which was maintained within 44.0 ± 6.4 %, indicated the adequacy of anesthesia and analgesia in all study groups. The indicators of the functional state of the kidneys were within the normal range in all patients. In group 1, in the p/o period 8 patients out of 26 (30.7 %) required additional analgesia with opioids (the level of pain on the VAS scale exceeded 4 points). In group 2, four patients (13.8 %) required opioid analgesia. In group 1, vomiting in the postoperative period occurred in 5 patients, in group 2 — in 3 patients. The standardized rate of postoperative nausea and vomiting in the control group was 19.2 %, in group 2 — 10.3 %. Conclusions. The use of dexmedetomidine for multimodal low-opioid anesthesia in laparoscopic renal surgery provides the greatest antinociceptive protection and reduces the stress response to surgery.

Ключевые слова

мультимодальна малоопіоїдна анестезія; хірургічний стрес; антиноцицептивний захист; лапароскопічні оперативні втручання

multimodal low-opioid anesthesia; surgical stress; antinociceptive protection; laparoscopic surgery

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.2.2022.1476

Вступ

Поліпшення лікування періопераційного болю призводить до скорочення часу перебування у відділенні відновлення після анестезії, зниження споживання опіоїдів, більш ранньої виписки з лікарні та підвищення задоволеності пацієнтів.

Ключова стратегія для покращення антиноцицептивного захисту організму від операційної травми передбачає застосування мультимодального підходу до знеболювання та зниження використання наркотичних анальгетиків-опіоїдів [1, 2].

Одним із головних компонентів загальної анестезії є анальгетичний компонент, який традиційно забезпечується використанням наркотичних анальгетиків (фентанілу, альфентанілу, суфентанілу, реміфентанілу). Останнім часом привернув до себе увагу дексмедетомідин — анальгетик центральної дії, високоселективний агоніст альфа-2-адренорецепторів стовбура головного мозку, що забезпечує седативні, анксіолітичні та знеболювальні ефекти, так необхідні для потенціювання періопераційної та післяопераційної анальгезії. Ці особливості роблять його корисним компонентом малоопіоїдної мультимодальної анестезії (ММА), особливо у контексті забезпечення адекватного антиноцицептивного захисту, антистресового ефекту, стабілізації гемодинаміки і профілактики виникнення післяопераційного делірію. Таким чином, дексмедетомідин є важливим компонентом мультимодального підходу до знеболювання [3–8].

За даними P.M. Singh та співавторів, дексмедетомідин забезпечує чудовий контроль болю при лапароскопічних оперативних втручаннях, таких як баріатричні та гінекологічні процедури, а також при відкритих хірургічних підходах, таких як колоректальна та абдомінальна гістеректомія. У своїх роботах А. Le Bot, G. Blaudszun та їх співавтори відмічають, що пацієнти задоволені застосуванням дексмедетомідину, що, імовірно, пов’язане із суттєвим зменшенням болю та зменшенням післяопераційної нудоти та блювання (ПОНБ). Х. Wang та співавт. у своїх дослідженнях демонструють ефективність дексмедетомідину для контролю післяопераційного болю [9–13].

У метааналізі, проведеному G. Blaudszun та співавт. у 1792 пацієнтів, дексмедетомідин знижував споживання опіоїдів на 30 % через 24 години після операції. Дексмедетомідин має більш сильну знеболюючу дію, ніж клонідин та ацетамінофен [10].

Було показано, що при передопераційному введенні однократної дози 1 мкг/кг дексмедетомідину за 10 хв до індукції в наркоз знижується післяопераційне вживання опіоїдів [14]. Численні дослідження демонструють ефективність інтраопераційного застосування дексмедетомідину, а також було показано, що він має перевагу над інтраопераційним реміфентанілом, запобігаючи розвитку післяопераційної гіпералгезії, забезпечуючи краще післяопераційне знеболювання з меншою кількістю побічних ефектів [15–17].

У двох недавніх метааналізах у пацієнтів, які отримували післяопераційну інфузію дексмедетомідину і внутрішньовенну опіоїдну аналгезію, контрольовану пацієнтом (АКП), відзначалося, що застосування дексмедетомідину характеризувалось нижчими показниками післяопераційного болю й меншим споживанням опіоїдів у перші 24 години після операції зі зменшенням ПОНБ порівняно з пацієнтами, які отримували тільки АКП [18, 19]. У рандомізованому контрольованому дослідженні X. Wang та співавт. порівнювали АКП із дексмедетомідином і АКП з фентанілом для контролю післяопераційного болю, яке показало, що, незважаючи на відсутність істотної різниці в оцінці болю за ВАШ через 6 год після операції, пацієнти з АКП із дексмедетомідином мали більш високу задоволеність контролем болю, швидше відновлення функції кишечника і нижчу частоту ПОНБ [20].

Мета дослідження — оцінити ефективність використання дексмедетомідину в програмі мультимодальної малоопіоїдної анестезії під час проведення лапароскопічних оперативних втручань на нирках шляхом порівняння з ефективністю загальної анестезії, у якій для забезпечення антиноцицептивного ефекту застосовувалися традиційні дози опіатів.

Матеріали та методи

Були обстежені 55 пацієнтів, яким виконані лапароскопічні (ЛПС) операції на нирках в умовах двох різновидів загальної анестезії.

Група 1 (контрольна) включала 26 пацієнтів (жінок — 12, чоловіків — 14) віком 55,0 ± 2,6 року, середня маса тіла становила 79,57 ± 3,19 кг. Різновиди операцій: ЛПС кістектомія — 13 пацієнтів, ЛПС резекція нирки — 6, ЛПС пластика мисково-сечовідного сегмента — 5, ЛПС пієлолітотомія — 2. Середня тривалість оперативного втручання — 88,26 ± 8,69 хв, середня тривалість анестезії — 120,76 ± 8,62 хв.

Група 2 (дослідна, з використанням дексмедетомідину) включала 29 пацієнтів (жінок — 13, чоловіків — 16), середній вік — 47,06 ± 2,63 року, середня маса тіла становила 74,82 ± 3,37 кг. Різновиди операцій: ЛПС кістектомія — 8, ЛПС резекція нирки — 11, ЛПС пластика мисково-сечовідного сегмента — 8, ЛПС пієлолітотомія — 2. Середня тривалість оперативного втручання — 114,14 ± 8,93 хв, середня тривалість анестезії — 147,41 ± 9,25 хв.

Таким чином, піддослідні групи були порівнянні за статтю, віком, різновидом оперативного втручання, тривалістю операцій і тривалістю загальної анестезії, оскільки за цими параметрами вірогідних розбіжностей між досліджуваними групами не виявлено (p > 0,05).

Усі пацієнти оперувалися в умовах ендотрахеального наркозу. Премедикація полягала в застосуванні декскетопрофену в дозі 50 мг в/м за 30 хвилин до операції. Індукція в загальну анестезію здійснювалась внутрішньовенним введенням (в/в) пропофолу в дозі 2 мг/кг, фентанілу 1,5–2 мкг/кг, атракуріуму 0,6 мг/кг. Підтримка анестезії здійснювалась інгаляцією севофлурану (МАК — 1,44 ± 0,25 об.%). У разі необхідності посилення нервово-м’язового блоку додатково в/в вводився атракуріум 0,1 мг/кг .

У першій дослідній групі (контрольній, 26 пацієнтів) анальгетичний ефект загальної анестезії забезпечувався в/в введенням фентанілу в дозі 3,89 ± 2,10 мкг/кг/год на весь час оперативного втручання. У другій дослідній групі (29 пацієнтів) використовувалась мультимодальна малоопіоїдна анестезія фентанілом 2,38 ± 1,01 мкг/кг/год на весь час оперативного втручання з додаванням дексмедетомідину 0,7 мкг/кг/год (інфузію дексмедетомідину починали відразу після встановлення венозного доступу).

Для контролю глибини анестезії у хворих дослідних груп використовувався BIS моніторинг, показники якого підтримувались у межах 44,0 ± 6,4 %. Штучна вентиляція легень здійснювалась повітряно-кисневою сумішшю в режимі нормовентиляції (потік 1 л/хв): FiO2 = 50 %, PetСО2 = 35–45 мм рт.ст. Рівень насичення гемоглобіну периферичної крові киснем (SpO2) у хворих дослідних груп становив 98–100 %. За 30 хв до закінчення операції в/м вводився нефопам 20 мг. Після закінчення операції для післяопераційного знеболювання в ранньому післяопераційному періоді хворі отримували в/в парацетамол 1000 мг.

У подальшому післяопераційне знеболювання проводилось декскетопрофеном 50 мг внутрішньом’язово (в/м) кожні 8–12 годин за вимогою пацієнта. Якщо за ВАШ біль перевищував 4 бали, то хворі отримували опіоїдні препарати (омнопон 10 мг в/м).

Ефективність антиноцицептивного захисту оцінювали за динамікою концентрацій стресових гормонів (кортизолу, АКТГ), показників гемодинаміки (артеріального тиску, середнього артеріального тиску та ЧСС), концентрації глюкози крові та за показником болю за ВАШ.

Дослідження виконані з дотриманням основних положень «Правил етичних принципів проведення наукових медичних досліджень за участю людини», затверджених Гельсінською декларацією (1964–2013), ICH GCP (1996), Директиви ЄЕС № 609 (від 24.11.1986 р.), наказів МОЗ України № 690 від 23.09.2009 р., № 944 від 14.12.2009 р., № 616 від 03.08.2012 р. Усі учасники були інформовані щодо цілей, організації, методів дослідження та підписали інформовану згоду щодо участі у ньому, вжиті всі заходи для забезпечення анонімності пацієнтів.

Результати

Результати аналізу показників периферичної гемодинаміки, які реєструвались до початку оперативного втручання, на етапі індукції в наркоз, після інтубації трахеї, на початку операції, на етапі базисного наркозу та відразу після закінчення операції, наведені в табл. 1–3.

Вихідні показники периферичної гемодинаміки у хворих всіх дослідних груп не мали статистично вірогідної різниці. Застосування однотипної початкової анестезії супроводжувалося однотипними змінами показників периферичної гемодинаміки в пацієнтів всіх дослідних груп, які статистично вірогідно не відрізнялись, а саме: після індукції в загальну анестезію пропофолом 2 мг/кг в/в спостерігалось вірогідне зниження АТс у середньому на 31,54 ± 1,19 мм рт.ст., АТд — у середньому на 7,24 ± 0,70 мм рт.ст., середнього артеріального тиску (САТ) — у середньому на 26,31 ± 0,99 мм рт.ст., частоти серцевих скорочень (ЧСС) — у середньому на 12,90 ± 0,91 уд/хв (p < 0,05).

Інтубація трахеї супроводжувалась підвищенням АТс, АТд, САТ і ЧСС у пацієнтів всіх дослідних груп у середньому: АТс — на 23,46 ± 0,98 мм рт.ст., АТд — на 5,38 ± 0,78 мм рт.ст., САТ — на 5,47 ± 0,73 мм рт.ст., ЧСС — на 7,70 ± 0,58 уд/хв порівняно з відповідними показниками етапу індукції в анестезію, зміни були вірогідними (табл. 1–3) (p < 0,05).

Безпосередньо перед початком оперативного втручання, перед оцінкою антиноцицептивної дії двох різновидів загальної анестезії, показники периферичної гемодинаміки в пацієнтів дослідних груп були практично однаковими (табл. 1–3; р > 0,05). Це спрощувало проведення подальших порівняльних досліджень.

Сумарна середня інтраопераційна доза фентанілу: у контрольній групі — 369,23 ± 16,42 мкг (3,85 ± 0,39 мкг/кг/год), у групі дексмедетомідину — 272,41 ± 10,98 мкг (2,34 ± 0,19 мкг/кг/год). Загальна доза фентанілу в досліджуваних групах суттєво відрізнялась (р < 0,001), середні дози фентанілу (мкг/кг/год) також мали вірогідні розбіжності між обома групами (р < 0,05).

На етапі підтримки загальної анестезії в пацієнтів дослідних груп показники периферичної гемодинаміки характеризувались стабільністю і статистично вірогідно не відрізнялись між собою (табл. 1–3) (р > 0,05). Таким чином, на основі аналізу інтраопераційної динаміки показників периферичної гемодинаміки можна стверджувати, що досліджувані методи загальної анестезії проявляли приблизно однакову антиноцицептивну дію, достатню для повноцінного знеболювання лапароскопічних оперативних втручань на нирках.

За показниками периферичної гемодинаміки не було виявлено підвищення активності симпатичної нервової системи в пацієнтів у жодній групі (табл. 1–3; р > 0,05).

Після закінчення оперативних втручань і загальної анестезії показники периферичної гемодинаміки характеризувались стабільністю в усіх дослідних групах (табл. 1–3; р > 0,05).

Показники BIS-моніторингу (40–60 %) свідчили про адекватність анестезіологічного забезпечення та достатній рівень анестезії у хворих всіх досліджуваних груп.

Як відомо, у нормі середня загальна концентрація кортизолу в плазмі становить 375 нмоль/л, або 13,5 мкг/л. У нормі максимальна концентрація кортизолу може досягати 700 нмоль/л, або 25 мкг/л [21]. У нормі референтні значення концентрації АКТГ плазми коливаються в межах 7–69 пг/мл [21].

Оперативні втручання в усіх дослідних групах на фоні двох досліджуваних методів загальної анестезії супроводжувались підвищенням плазматичних концентрацій АКТГ і кортизолу, однак ступінь цих підвищень був різним, хоча і не виходив за межі фізіологічної норми (табл. 4, 5).

У хворих першої дослідної групи (групи застосування традиційних доз фентанілу) зафіксоване зростання плазматичної концентрації АКТГ на 111,86 % (р < 0,01) — із 25,7 ± 2,1 пг/мл до 54,45 ± 5,43 пг/мл (дослідження проводилось до початку оперативного втручання та після закінчення операції), що супроводжувалось статистично вірогідним підвищенням концентрації кортизолу з 371,00 ± 32,32 нмоль/л до 562,72 ± 45,37 нмоль/л (на 51,67 %) (р < 0,01).

У хворих другої дослідної групи (групи дексмедетомідину) зафіксоване інтраопераційне підвищення плазматичної концентрації АКТГ з 26,25 ± 2,30 пг/л до 46,88 ± 2,36 пг/л (на 78,59 %) (р < 0,01), що супроводжувалось статистично невірогідним інтраопераційним підвищенням концентрації кортизолу з 393,51 ± 25,00 нмоль/л до 436,37 ± 34,92 нмоль/л — усього на 10,89 % (р > 0,05).

Додатковими лабораторними ознаками підвищення активності гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи (ГГНС) є підвищення рівня глікемії [22], підвищення концентрації натрію плазми, зниження діурезу за рахунок зменшення ниркового плазмотоку і стимуляції синтезу АДГ [23].

Концентрації глюкози крові в ранньому післяопераційному періоді в дослідних групах становили відповідно 6,79 ± 0,31 ммоль/л і 6,29 ± 0,24 ммоль/л, що не мало статистично вірогідної різниці (р = 0,0734). Таким чином, рівні глікемії вказували на відсутність суттєвої стимуляції ГГНС на фоні двох досліджуваних різновидів загальної анестезії.

За всіма показниками азотовидільної, водовидільної та електролітовидільної функцій нирок статистично вірогідної різниці між групами не спостерігалось (р > 0,05). Таким чином, і вміст електролітів плазми вказував на відсутність суттєвої стимуляції ГГНС на фоні всіх досліджуваних методик загальної анестезії. Показники функціонального стану нирок також були в межах норми у всіх пацієнтів (табл. 6).

У групі 1 в післяопераційному періоді у 8 пацієнтів (30,7 %) була необхідність додаткового знеболювання наркотичними анальгетиками (рівень болю за ВАШ перевищував 4 бали). У групі 2 четверо хворих (13,8 %) потребували знеболювання опіоїдами. На наступну добу після операції всі хворі були активізовані (сідали в ліжку, ходили).

У групі 1 блювання в післяопераційному періоді виникло у 5 пацієнтів, у групі 2 — у 3 пацієнтів. Стандартизований показник післяопераційної нудоти та блювання в контрольній групі становив 19,2 %, в групі 2 — 10,3 %.

В жодного хворого дослідних груп в післяопераційному періоді не були зафіксовані клінічні ознаки післяопераційного делірію.

Обговорення

Як показали наші дослідження, мінімальна стимуляція ГГНС спостерігалась в умовах ММА з використанням дексмедетомідину.

Більш виражена інтраопераційна стимуляція ГГНС зафіксована у хворих групи традиційного інтранаркозного використання наркотичних анальгетиків (фентанілу) (табл. 4, 5).

Якщо розглядати АКТГ і кортизол як показники хірургічного стресу й антиноцицептивного захисту, то можна стверджувати, що ММА з використанням дексмедетомідину продемонструвала максимальний антиноцицептивний ефект.

Таким чином, будь-яке лапароскопічне оперативне втручання на нирках неминуче супроводжується активацією ГГНС, що забезпечує адаптаційно-компенсаторні реакції організму на операційну травму, які направлені на усунення/зменшення системного запалення й відновлення функцій оперованого/ушкодженого органа [24].

Дексмедетомідин є потужним, універсальним і високоселективним агоністом альфа-2-рецепторів короткої дії із седативною, анксіолітичною, періопераційною симпатолітичною та снодійною дією [25]. У 2008 році FDA схвалило використання дексмедетомідину для процедурної седації та для седації в неінтубованих пацієнтів. Він також має знеболюючі, анестезуючі та симпатолітичні властивості [26].

Дексмедетомідин вибірково зв’язується з рецепторами альфа-2А через усі три рецептори: альфа-2А, альфа-2В та альфа-2С (рецептори альфа-2А та альфа-2С в основному виявляються в ЦНС, а альфа-2В — на гладких судинах), що інгібує аденілатциклазу, знижуючи рівень аденозинмонофосфату та призводячи до гіперполяризації норадренергічних нейронів. Це спричинює пригнічення нервової провідності за рахунок пригнічення надходження кальцію, необхідного для злиття везикул нейротрансмітера. Ця зворотна петля негативного зворотного зв’язку призводить до послаблення симпатичної відповіді та зниження як ЧСС, так і артеріального тиску [27]. Впливаючи на альфа-2-адренорецептори, дексмедетомідин викликає пригнічення вивільнення норадреналіну з пресинаптичних нейронів, викликає центрально індукований седативний ефект через альфа-2-адренорецептори в блакитній плямі й центрально опосередковану модуляцію болю на рівні заднього рогу спинного мозку.

Дексмедетомідин є високоліпофільним препаратом і відповідає двокомпонентній моделі, що характеризується швидким розподілом та перерозподілом. Після внутрішньовенного введення дексмедетомідин швидко розподіляється з періодом напіврозподілу (T1/2) 6 хвилин, за яким іде кінцевий період напіврозподілу (T1/2) 2 години. Початок дії після внутрішньовенного введення навантажувальної дози зазвичай становить 5–10 хв, а пік ефекту припадає на 15–30 хв [25].

Дексмедетомідин міцно зв’язується із білками. Майже 94 % — з альбуміном та альфа-1-глікопротеїном із широким обсягом розподілу, як відомо, легко проникає через гематоенцефалічний та плацентарний бар’єри. Об’єм розподілу у дорослих становить від 1,3 до 2,4 л/кг [25].

Біотрансформація є основним шляхом виведення дексмедетомідину, при цьому менше від 1 % виводиться у незміненому вигляді. Ниркова недостатність не впливає на дозування дексмедетомідину, але седативна дія може тривати довше. Це може бути пов’язано з вищим умістом незв’язаного препарату [25].

Дексмедетомідин має двофазну гемодинамічну відповідь. Болюсне введення високих доз дексмедетомідину може призвести до тахікардії та підвищення артеріального тиску, у той час як болюсне введення низьких доз може знизити артеріальний тиск та зменшити серцевий викид, але зберегти ударний об’єм. Це пов’язано з опосередкованою альфа-2-вазоконстрикцією, яка призводить до опосередкованої барорецепторами брадикардії та підвищеної активності блукаючого нерва, що спричинює гіпотензію. Дексмедетомідин також призводить до зниження циркулюючих катехоламінів через його симпатолітичну дію [25].

При низьких концентраціях у плазмі 2,4 нг/мл дихальний драйв та вентиляційна реакція на СО2 зберігаються. У разі збільшення дози спостерігається невелике зниження дихального об’єму. Навіть при надтерапевтичних концентраціях 14,9 нг/мл дихальний драйв не порушується [25].

Побічні ефекти в людей похилого віку можуть бути більш вираженими, особливо гемодинамічні. Гіпотензія може виникнути, якщо використовується доза навантаження більше ніж 0,7 мкг/кг. Рекомендується бути обережним при застосуванні дексмедетомідину у літніх людей через більш високу частоту розвитку артеріальної гіпотензії та брадикардії, оскільки вони часто мають численні супутні захворювання [25].

Позитивні ефекти при використанні дексмедетомідину включають менше використання інгаляційних анестетиків, меншу потребу в опіоїдах з кращим контролем болю та меншу потребу у протиблювотних засобах.

Як згадувалося, популярність дексмедетомідину багато в чому пов’язана з його здатністю знижувати кількість опіоїдів при післяопераційному знеболюванні. Shariffuddin та співавт. продемонстрували у подвійному сліпому рандомізованому контрольованому дослідженні, що одноразова передопераційна доза дексмедетомідину 0,5 мкг/кг у пацієнтів, які перенесли уретероскопію або стентування сечоводу, призвела до клінічно значущого зниження використання анестетиків та опіоїдів. Вони повідомили про зниження МАК севофлурану (0,6 (0,2) проти 0,9 (0,1), p = 0,037), необхідного для досягнення адекватного седативного ефекту, а також про 60% зниження болю відразу після операції з подальшим зниженням, що триває до 3-го дня післяопераційного періоду [28].

Panchgar та співавт. мали аналогічні результати при лапароскопічних операціях із дозою навантаження 1 мкг/кг маси тіла, а потім із підтримуючою дозою 0,5 мкг/кг/год до кінця процедури. Час до потреби в знеболюванні після операції становив 50 хвилин у контрольній групі порівняно з 360 хвилинами у групі дексмедетомідину. Загальна 24-годинна потреба в анальгетиках також була значно меншою у групі дексмедетомідину (90 мг) порівняно з контрольною групою (195 мг) [29].

Нещодавній метааналіз Peng та співавт. за участю 18 досліджень та 1284 пацієнтів показав, що дексмедетомідин, що використовується у поєднанні з опіоїдами в контрольованій пацієнтом анальгезії, призводить до зниження загального використання опіоїдів без збільшення побічних реакцій [19]. Відповідно до даних нашого дослідження, у групі дексмедетомідину використання опіоїдів зменшилось на 39,3 %.

Дексмедетомідин поєднувався з пропофолом для досягнення безопіоїдної тотальної внутрішньовенної анестезії при гінекологічній лапароскопії. Він продемонстрував поліпшення показників болю, відстрочене знеболювання та зниження загальної дози анальгетика [30].

Інші дослідження показали, що дексмедетомідин може значно знизити частоту післяопераційної нудоти [20]. Song та співавт. продемонстрували, що в групі високого ризику ПОНБ введення дексмедетомідину за 30 хвилин до завершення операції знижувало частоту та тяжкість нудоти [31]. У нашому дослідженні ми отримали подібні результати.

Дексмедетомідин — високоселективний агоніст α2-адренорецепторів, що став цінним доповненням мультимодального підходу до анестезії. Його седативні, анксіолітичні та знеболювальні властивості корисні для потенціювання післяопераційної анальгезії. Ці особливості роблять його корисним доповненням до протоколу анестезії, особливо в контексті прискореного відновлення після операції [32].

Висновки

1. При проведенні лапароскопічних оперативних втручань на нирках використання мультимодальної малоопіоїдної анестезії з дексмедетомідином забезпечує адекватний анестетичний/антиноцицептивний ефект.

2. Досліджувана методика ММА дозволє суттєво зменшити використання рутинних доз наркотичних анальгетиків.

3. Використання дексмедетомідину в програмах мультимодальної малоопіоїдної анестезії забезпечує надійний антиноцицептивний захист і знижує стресову реакцію організму на оперативне втручання.

4. На фоні проведення обох різновидів анестезії зберігаються всі адаптаційно-компенсаторні реакції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи, які не виходять за межі норми.

5. Порівнявши частоту виникнення ПОНБ у хворих дослідних груп, ми встановили, що зменшення дози періопераційного використання опіоїдів та використання дексмедетомідину сприяє зменшенню частоти розвитку ПОНБ, що підвищує безпеку анестезіологічного забезпечення.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Наукова робота проведена у рамках науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НУОЗУ ім. П.Л. Шупика «Розробка інноваційних технік анестезії та інтенсивної терапії», номер державної реєстрації 0119U101724.

Отримано/Received 06.12.2021

Рецензовано/Revised 10.12.2021

Прийнято до друку/Accepted 14.12.2021

Список литературы

Buvanendran A., Kroin J.S. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2009. 22(5). 588-593. doi: 10.1097/ACO.0b013e328330373a.
Helander E.М. et al. Multimodal Approaches to Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery Pathways. Int. Anesthesiol. Clin. 2017. 55(4). 51-69. doi: 10.1097/AIA.0000000000000165.
Paris A., Tonner P.H. Dexmedetomidine in anaesthesia. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2005. 18(4). 412-418. doi: 10.1097/01.aco.0000174958.05383.d5.
Rajan S. et al. The Effects of Dexmedetomidine and Remifentanil on Hemodynamic Stability and Analgesic Requirement After Craniotomy: A Randomized Controlled Trial. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2016. 28(4). 282-290. doi: 10.1097/ANA.0000000000000221.
Naik B.І. et al. The Effect of Dexmedetomidine on Postoperative Opioid Consumption and Pain After Major Spine Surgery. Anesth. Analg. 2016. 122(5). 1646-1653. doi: 10.1213/ANE.0000000000001226.
Hwang W., Lee J., Park J., Joo J. Dexmedetomidine versus remifentanil in postoperative pain control after spinal surgery: a randomized controlled study. BMC Anesthesiol. 2015. 15. 21. Published 2015 Feb 24. doi: 10.1186/s12871-015-0004-1.
Grewal A. Dexmedetomidine: New avenues. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2011. 27(3). 297-302. doi: 10.4103/0970-9185.83670.
Naaz S., Ozair E. Dexmedetomidine in current anaesthesia practice — a review. J. Clin. Diagn. Res. 2014. 8(10). GE01-GE4. doi: 10.7860/JCDR/2014/9624.4946.
Bellon M. et al. Efficacy of Intraoperative Dexmedetomidine Compared with Placebo for Postoperative Pain Management: A Meta-Analysis of Published Studies. Pain Ther. 2016. 5(1). 63-80. doi: 10.1007/s40122-016-0045-2.
Blaudszun G., Lysakowski C., Elia N., Tramèr M.R. Effect of perioperative systemic α2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2012. 116(6). 1312-1322. doi: 10.1097/ALN.0b013e31825681cb.
Le Bot A., Michelet D., Hilly J. et al. Efficacy of intraoperative dexmedetomidine compared with placebo for surgery in adults: a meta-analysis of published studies. Minerva Anestesiol. 2015. 81(10). 1105-1117.
Singh P.М. et al. Perioperative analgesic profile of dexmedetomidine infusions in morbidly obese undergoing bariatric surgery: a meta-analysis and trial sequential analysis. Surg. Obes. Relat. Dis. 2017. 13(8). 1434-1446. doi: 10.1016/j.soard.2017.02.025.
Wang X., Liu N., Chen J., Xu Z., Wang F., Ding C. Effect of intravenous dexmedetomidine during general anesthesia on acute postoperative pain in adults. The Clinical journal of pain. 2018. 34(12). 1180-1191.
Unlugenc H., Gunduz M., Guler T., Yagmur O., Isik G. The effect of pre-anaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine. Eur. J. Anaesthesiol. 2005. 22(5). 386-391. doi: 10.1017/s0265021505000669.
Gurbet A., Basagan-Mogol E., Turker G., Ugun F., Kaya F.N., Ozcan B. Intraoperative infusion of dexmedetomidine reduces perioperative analgesic requirements. Can. J. Anaesth. 2006. 53(7). 646-652. doi: 10.1007/BF03021622.
Xu S.Q. et al. Effects of intravenous lidocaine, dexmedetomidine and their combination on postoperative pain and bowel function recovery after abdominal hysterectomy. Minerva Anestesiol. 2017. 83(7). 685-694. doi: 10.23736/S0375-9393.16.11472-5.
Fan W. et al. Comparison of the pro-postoperative analgesia of intraoperative dexmedetomidine with and without loading dose following general anesthesia: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Medicine. 2017. 96(7).
Feng M. et al. Dexmedetomidine and sufentanil combination versus sufentanil alone for postoperative intravenous patient-controlled analgesia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 2019. 19(1). 81. Published 2019 May 18. doi:10.1186/s12871-019-0756-0.
Peng K. et al. Optimization of Postoperative Intravenous Patient-Controlled Analgesia with Opioid-Dexmedetomidine Combinations: An Updated Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician. 2017. 20(7). 569-596.
Wang X. еt al. Effect of dexmedetomidine alone for intravenous patient-controlled analgesia after gynecological laparoscopic surgery: a consort-prospective, randomized, controlled trial. Medicine. 2016. 95(19).
Lightman S.L., Birnie M.Т., Conway-Campbell B.L. Dynamics of ACTH and Cortisol Secretion and Implications for Disease. Endocr. Rev. 2020. 41(3). bnaa002. doi: 10.1210/endrev/bnaa002.
Davis G. et al. Stress hyperglycemia in general surgery: Why should we care? J. Diabetes Complications. 2018. 32(3). 305-309. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2017.11.010.
Saadat-Gilani K., Zarbock A., Meersch M. Perioperative Renoprotection: Clinical Implications. Anesth. Analg. 2020. 131(6). 1667-1678. doi: 1213/ANE.0000000000004995.
Prete A. et al. The cortisol stress response induced by surgery: A systematic review and meta-analysis. Clin. Endocrinol. (Oxf). 2018. 89(5). 554-567. doi: 10.1111/cen.13820.
Weerink M.A. et al. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexmedetomidine. Clinical pharmacokinetics. 2017. 56(8). 893-913.
Naaz S., Ozair E. Dexmedetomidine in current anaesthesia practice — a review. J. Clin. Diagn. Res. 2014. 8(10). GE01-GE4. doi: 10.7860/JCDR/2014/9624.4946.
Giovannitti J.А. Jr, Thoms S.М., Crawford J.J. Alpha-2 adrenergic receptor agonists: a review of current clinical applications. Anesth. Prog. 2015 Spring. 62(1). 31-9. doi: 10.2344/0003-3006-62.1.31. PMID: 25849473; PMCID: PMC4389556.
Shariffuddin I.I., Teoh W.H., Waha S., Wang C.Y. Effect of single-dose dexmedetomidine on postoperative recovery after ambulatory ureteroscopy and ureteric stenting: a double blind randomized controlled study. BMC anesthesiology. 2018. 18(1). 1-8.
Panchgar V. et al. The effectiveness of intravenous dexmedetomidine on perioperative hemodynamics, analgesic requirement, and side effects profile in patients undergoing laparoscopic surgery under general anesthesia. Anesthesia, essays and researches. 2017. 11(1). 72.
Hakim K.Y.K., Wahba W.Z.В. Opioid-free total intravenous anesthesia improves postoperative quality of recovery after ambulatory gynecologic laparoscopy. Anesthesia, essays and researches. 2019. 13(2). 199.
Song Y., Shim J.К., Song J.W., Kim E.К., Kwak Y.L. Dexmedetomidine added to an opioid-based analgesic regimen for the prevention of postoperative nausea and vomiting in highly susceptible patients: A randomised controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2016. 33(2). 75-83. doi: 10.1097/EJA.0000000000000327.
Davy A., Fessler J., Fischler M., Le Guen M. Dexmedetomidine and general anesthesia: a narrative literature review of its major indications for use in adults undergoing non-cardiac surgery. Minerva Anestesiol. 2017. 83(12). 1294-1308. doi: 10.23736/S0375-9393.17.12040-7.