Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 11, №1, 2021

Вернуться к номеру

Ревматическая полимиалгия в клинических рекомендациях 2018–2020 гг. Часть II: диагностика васкулита

Ревматическая полимиалгия в клинических рекомендациях 2018–2020 гг. Часть II: диагностика васкулита

Авторы: Пузанова О.Г.(1), Лызиков А.А.(2)
(1) — ЧВУЗ «Киевский медицинский университет», г. Киев, Украина
(2) — УО «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Республика Беларусь

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Вдосконалення діагностики ревматичних хвороб у літніх людей та хвороб аорти — актуальні завдання медицини. У патогенезі аневризм, розшарувань, розривів аорти значущими є запалення та структурні зміни її стінки, для виявлення яких застосовують візуалізуючі методи. Веденню ревматичної поліміалгії, гігантоклітинного артеріїту, аневризм аорти присвячено низку міжнародних настанов. З аортитом пов’язано до 40 % випадків ревматичної поліміалгії. Клінічна підозра на нього виникає за виявлення асиметрії артеріального тиску й пульсу, шуму аортальної регургітації, судинних шумів, персистенції ревматичної поліміалгії, запального болю у спині, ділянці тазу, нижніх кінцівках. У 2020 році саме позитронно-емісійна томографія/комп’ютерна томографія схвалені Італійським товариством ревматологів для діагностики васкуліту при ревматичній поліміалгії на етапі вторинної допомоги та Європейською федерацією головного болю для діагностики великосудинного гігантоклітинного артеріїту в неврологічній практиці. Наведено огляд настанови Європейської асоціації ядерної медицини, Товариства ядерної медицини і молекулярної візуалізації та Американського товариства ядерної кардіології щодо використання позитронно-емісійної томографії з фтордеоксиглюкозою в поєднанні з комп’ютерною томографією (ангіографією) при васкулітах великих судин і ревматичній поліміалгії (2018). Її співставлено з клінічними настановами, іншими настановами товариств ядерної медицини й новими науковими даними. Описано процедуру дослідження та підготовку до неї. Розглянуто критерії оцінки васкуліту, запропоновані для клінічної практики та клінічних досліджень, а також чинники, що впливають на результати тесту та їх інтерпретацію (атеросклероз, діабет, вік, індекс маси тіла, рівні глікемії та маркерів гострої фази). У настанові обґрунтовано користь застосування позитронно-емісійної томографії та її поєднання з комп’ютерною томографією для виявлення екстракраніального васкуліту, а також цінність комп’ютерної томографії-ангіографії на різних стадіях хвороби. Слід зміцнити доказову базу стандарту часу експозиції фтордеоксиглюкози та користі поєднання позитронно-емісійної томографії з комп’ютерною томо­графією-ангіографією, зокрема для виявлення рецидивів васкуліту та моніторингу терапії. Необхідні консенсус щодо раннього виконання тесту, стандартизація оцінок його результатів, забезпечення реімбурсації, впровадження нових методик візуалізації судин черепа. У перспективі доказовий підхід до ведення васкуліту доповнить терагностика.

Совершенствование диагностики ревматических болезней пожилых людей и заболеваний аорты — актуальные задачи медицины. В патогенезе аневризм, расслоений, разрывов аорты важна роль воспаления и структурных изменений ее стенки, которые выявляют с помощью визуализирующих методов. Ведению ревматической полимиалгии, гигантоклеточного артериита, аневризм аорты посвящен ряд международных рекомендаций. С аортитом сопряжено до 40 % случаев ревматической полимиалгии. Клиническое подозрение на него основано на выявлении асимметрии артериального давления и пульса, шума аортальной регургитации, сосудистых шумов, персистенции ревматической полимиалгии, воспалительной боли в спине, области таза и нижних конечностях. В 2020 году именно позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография рекомендована Итальянским обществом ревматологов для диагностики васкулита при ревматической полимиалгии во вторичном звене и Европейской федерацией головной боли для диагностики крупнососудистого гигантоклеточного артериита в неврологической практике. Приведен обзор рекомендаций Европейской ассоциации ядерной медицины, Общества ядерной медицины и молекулярной визуализации и Американского общества ядерной кардиологии по применению позитронно-эмиссионной томографии с фтордеоксиглюкозой в сочетании с компьютерной томографией (ангиографией) при васкулитах крупных сосудов и ревматической полимиалгии (2018). Они сопоставлены с клиническими руководствами, другими рекомендациями обществ ядерной медицины и новыми научными данными. Описана процедура исследования и подготовка к нему. Рассмотрены критерии оценки васкулита, предложенные для клинической практики и для клинических исследований, а также факторы, влияющие на результаты теста и их интерпретацию (атеросклероз, диабет, возраст, индекс массы тела, уровни гликемии и маркеров острой фазы). В рекомендациях обоснована польза применения позитронно-эмиссионной томографии и ее сочетания с компьютерной томографией для выявления экстракраниального васкулита и ценность компьютерной томографии-ангиографии на разных стадиях болезни. Требует усиления доказательная база стандарта времени экспозиции фтордеоксиглюкозы и пользы сочетания позитронной эмиссионной томографии с компьютерной томографией-ангиографией, в том числе для выявления рецидивов васкулита и мониторинга терапии. Необходим консенсус по раннему выполнению исследования, стандартизация оценок его результатов, обеспечение реимбурсации, внедрение новых методик визуализации сосудов черепа. В перспективе доказательный подход к ведению васкулита дополнит терагностика.

The issue of improved diagnosis of both rheumatic diseases of the elderly and aortic diseases does not lose its relevance. In terms of aortic aneurysms, dissection and ruptures and their attended pathogenesis, both inflammation and structural wall damages may be detected with imaging methods whose role is vital. A number of international guidelines deal with the ma­nagement of polymyalgia rheumatica, giant cell arteritis, or aortic aneurysms. Aortitis is associated with up to 40 % of polymyalgia rheumatica’s cases. The clinical suspicion of aortitis is based on the detection of blood pressure and pulse asymmetry, aortic regurgitation murmur, vascular bruits, as well as persistent polymyalgia rheumatica or inflammatory dorsalgia, pelvis or leg pain. In 2020, the positron emission tomography/computed tomography’s use is approved by the Italian Society for Rheumatology for the diagnosis of vasculitis attended by polymyalgia rheumatica at the secondary healthcare level and by the European Headache Federation for the diagnosis of large vessel giant cell arteritis in the neurological practice. A review of the guideline by the European Association of Nuclear Medicine, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the American Society of Nuclear Cardiology (2018) was performed in terms of po­sitron emission tomography with fluorodesoxyglucose combined with computed tomography (angiography) imaging in large vessel vasculitis and polymyalgia rheumatica. It is further compared with the clinical guidelines, other guidelines by the societies of nuclear medicine and new scientific data. Both procedure and patient’s preparation for examination are decribed. The criteria for assessing vasculitis proposed for either clinical practice or cli­nical studies are considered, as well as the factors influencing the test results and their interpretation (such as atherosclerosis, diabetes, age, body mass index, glucemia’s and acute phase markers’ levels). The guideline substantiates the benefit of both positron emission tomography’s use and its combination with computed tomography to detect extracranial vasculitis, as well as the va­lue of performing computed tomography-angiography at different stages of the disease. There is a need to strengthen evidence on both standard time of fluorodesoxyglucose exposure and the benefit of combining positron emission tomography with computed tomography-angiography, in particular for detection of vasculitis relapses. Finding a consensus for early test’s performing is nee­ded, as well as its score standardization, ensuring reimbursement and implementation of new imaging techniques for the cranial vessels. In the future, the evidence-based approach to managing vasculitis will be supplemented by teranostics.


Ключевые слова

ревматична поліміалгія; гігантоклітинний артеріїт; аортит; візуалізуюча діагностика; стандарти; огляд

ревматическая полимиалгия; гигантоклеточный артериит; аортит; визуализирующая диагностика; стандарты; обзор

polymyalgia rheumatica; giant-cell arteritis; aortitis; imaging diagnostics; standards; review

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-1507.11.1.2021.226904
С помощью современных методов прижизненной диагностики не удается получить доказательства обязательного наличия ГКА у каждого больного РП, хотя никогда нельзя быть уверенным в полном отсутствии васкулита.
Н.В. Бунчук, 2010 [1, c. 131]

Введение

Частое сочетание ревматической полимиалгии (РП) с васкулитом [1–5] явилось основанием для обозначения ее термином polymyalgia arteritica, который был предложен 50 лет назад B. Hamrin, как и гипотеза о том, что РП является проявлением генерализованного гигантоклеточного артериита (ГКА) [6]. Говоря о возможности появления признаков ГКА в разное время после дебюта РП и не всегда в сочетании с лабораторными маркерами воспаления, Н.В. Бунчук (2010) назвал клиническое обследование определяющим методом диагностики васкулита, тогда как ультразвуковое исследование (УЗИ) позвоночных и сонных артерий — «уместным» и отметил необходимость применения магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18F-фтордеоксиглюкозой (ФДГ) для выявления аортита [1, с. 106-108, 130-132]. По выражению M.A. Cimmino (2017), визуализирующие методы диагностики, такие как УЗИ, МРТ, ПЭТ и компьютерная томография (КТ), «разительно изменили наше понимание васкулитов крупных сосудов» (large vessel vasculitis, LVV), позволяя выявлять их как причину лихорадки, слабости и других неспецифических симптомов [7].
В Украине первые случаи диагностики LVV с помощью ФДГ-ПЭТ/КТ состоялись во Всеукраинском центре радиохирургии клинической больницы «Феофания» и были описаны С.И. Смиян и соавт. в 2014 г. [8]. В Республике Беларусь такие исследования выполняются в Республиканском ПЭТ-центре ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова».
Визуализирующие методы обнаруживают LVV в 1/3 случаев клинически изолированной РП, что показал систематический обзор D. Camellino и соавт. [9]. Поздний ГКА при РП обычно является субклиническим аортитом: F. Liozon и соавт. выявляли его в 6 раз чаще, чем при классическом ГКА [10], подтверждая мнение экспертов клиники Мейо и других [4, 5] о решающей роли этих методов диагностики.
В случае выявления аортита при РП M.A. Cimmino и соавт. допускают его трактовку как РП-ассоциированного васкулита, ГКА, артериита Такаясу (при дебюте болезни в возрасте до 50 лет) или изолированного аортита (т.е. васкулита одного органа) [7]. Он также может быть связан с наличием ревматоидного артрита (РА), спондилоартрита, IgG4-заболевания, системной красной волчанки, синдрома Бехчета, синдрома Когана и ряда инфекций.
Опасность ГКА-аортита состоит в высоком риске развития аневризм и острого аортального синдрома в связи с разрывом или расслоением грудной аорты [11–13]. В патогенезе дилатации восходящей аорты имеет значение воспаление ее стенки [14] и ускоренное развитие атеросклероза на фоне приема глюкокортикоидов (ГК) [15]; вероятно, велика роль Chlamidia pneumoniae и анаэробов [16, 17]. За исключением атеросклероза и артериальной гипертензии (АГ), роль неинфекционных заболеваний в возникновении аортита и его осложнений неоднозначна. Так, ранее обсуждаемый протективный эффект сахарного диабета в отношении развития аневризм аорты, включая ГКА-ассоциированные [12, 18], связывают с применением метформина [19].
Болезни аорты — актуальная проблема медицины [16, 19–22]. Диагноз аневризмы аорты устанавливают при увеличении ее диаметра больше 50 % от исходного. Диаметр восходящей аорты больше 60 мм считается угрожающим в отношении вероятности разрыва и является показанием к хирургическому лечению. В последние 30 лет отмечался неуклонный рост количества операций, производимых по поводу расслоений и аневризм грудной аорты. Ежегодно на 100 тыс. населения выявляли 4–10 случаев расслоений и 5–10 случаев аневризм восходящей аорты, но истинная заболеваемость представляется большей в связи с асимптомным течением болезни до развития осложнений [17, 23]. Вопрос о программном скрининге на аневризмы грудной аорты у мужчин с ГКА был поднят в 2015 г. в Великобритании [12, 18]. D. Lariviere и соавт. назвали ГКА «самой частой формой аортита, которой присущи протяженные поражения, утолщение стенок и дистальное сужение просветов, особенно нисходящей аорты и подключичных артерий» [24]. По словам A. Saeyeldin и соавт., применение визуализирующих методов «остается единственным надежным подходом к диагностике и наблюдению аневризм грудной аорты» [25].
Аналитическим параметрам и практическим аспектам использования этих тестов при ГКА посвящен ряд публикаций [4, 5, 7, 12, 24, 26–28]. С помощью КТ- и МРТ-ангиографии выявляют характерные признаки LVV — циркулярное утолщение и контрастное усиление стенки, стеноз, окклюзию, дилатацию, аневризму сосуда. К МРТ-ангиографическим признакам васкулита относят также отек стенки сосуда, но патогномоничным он не является [7]. Цветовая допплерография при воспалении ветвей аорты выявляет темное гипоэхогенное утолщение их стенок — симптом «halo».
Говоря об отсутствии оптимального метода визуализирующей диагностики LVV, M.A. Cimmino и соавт. [7] считают основным ограничением применения УЗИ, МРТ и ПЭТ недостаток их сравнения с золотым стандартом — гистологическим исследованием. То же в отношении КТ отмечает P.M. Villiger [29]. В итоге важным компонентом диагностических решений остается клиническое суждение. Так, ПЭТ позволяет получить панорамное изображение аорты и ее ветвей, но чувствительность теста снижается уже после трех дней высокодозовой ГК-терапии, и особенно после десяти [30]. До недавнего времени применение ПЭТ не позволяло оценивать височные и интракраниальные артерии — из-за их малого размера и интенсивного поглощения ФДГ мозгом. Из-за отсутствия стандартизации сохранялись противоречия в интерпретации результатов ПЭТ/КТ. Изучение МРТ-ангиографии как теста для диагностики аортита выявило такое его преимущество перед КТ-ангиографией (в дополнение к отсутствию лучевой нагрузки), как возможность применения на 5-й день ГК-терапии: позитивная прогностическая ценность превысила 89 %. Тест оказался полезным и для диагностики височного артериита — с чувствительностью 93,6 % при сравнении с биопсией. Было показано преимущество ПЭТ/МРТ перед ПЭТ/КТ для выявления васкулита — по параметрам утолщения стенки и контрастного усиления сигнала на Т1-взвешенных сканах. При этом по состоянию на 2017 г. такая база данных доказательной медицины, как PubMed, содержала одинаковое количество сообщений об использовании МРТ и ПЭТ для диагностики LVV в клинических исследованиях [7].
Совершенствуя диагностику васкулита, методы комбинируют одновременно и последовательно. С. Löffler и соавт. подтвердили высокую чувствительность УЗИ при оценивании подключичных и подмышечных артерий, но низкую в отношении выявления аортита, воспаления артерий брюшной полости и нижних конечностей и рекомендовали ПЭТ/КТ как следующий этап диагностики. По их данным, чувствительность ультразвуковой диагностики ГКА достигает 80 %, а сочетание цветовой допплерографии с ПЭТ/КТ повышает ее на 16–20 % [27].
Как отмечает P.M. Villiger, УЗИ, МРТ и ПЭТ/КТ — высокоспецифичные методы диагностики LVV, ни один из которых не валидирован для контроля болезни (табл. 1) [29].
Включение РП в круг системных васкулитов, как и классификация субтипов LVV и ГКА и определение их дистракторов, остается предметом научных исследований и дискуссий. По мнению K.D. Lensen и соавт. [11], клинический спектр ГКА включает «классический» краниальный, изолированный крупнососудистый и смешанный субтипы. M.J. Koster и соавт. в согласовании с C. Dejaco [26] предложили перечень клинических дифференциально-диагностических признаков и симптомов РП и основных субтипов ГКА (табл. 2).
Как видно из табл. 2, клинически трудно различать именно РП и крупнососудистый ГКА. Их общие «очень частые» симптомы — лихорадка, снижение веса и проксимальные миалгии, «частые» — маркеры острой фазы. Распространенный при РП ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с мягким отеком редко встречается при LVV, но при этом субтипе васкулита очень часто выявляют перемежающуюся хромоту конечностей, асимметрию пульса на них и шумы над экстракраниальными сосудами. Жевательная хромота и нарушения зрения не присущи ни РП, ни LVV (что подразумевает отсутствие этих факторов риска (ФР) развития необратимой слепоты и инсульта при обеих болезнях), но головная боль, отек и болезненность в височной области все же встречаются при васкулите крупных сосудов.
Вывод экспертов клиники Мейо состоит в важности физикальных методов диагностики LVV: у лиц с высокой вероятностью васкулита (т.е. у всех больных РП, а особенно при ее персистенции) нужно обязательно измерять артериальное давление (АД) на обеих руках, проводить аускультацию сердца и сосудов, оценивать пульс на сонных артериях и артериях конечностей. Выявление асимметрии АД и пульса на конечностях, диастолического шума на аортальном клапане или систолического шума на магистральных артериях является основанием подозревать LVV и показанием к последующей инструментальной визуализации [12, 26].
Хотя с позиций доказательной медицины ФР развития осложнений ГКА не могут быть прямо экстраполированы на РП, их следует учитывать. Это касается и основного предиктора инсульта, особенно у мужчин, — «новой» головной боли (височной, затылочной, лобной или генерализованной [31]), и предикторов слепоты — боли в челюсти, диплопии и аномалий височных артерий, и ФР развития аневризм аорты и смерти от их разрывов, таких как мужской пол, курение, атеросклероз и АГ [12]. Отметим, что в отсутствие ГКА ФР развития аневризм абдоминальной аорты является мужской пол, а ФР их разрыва — женский.

Современные рекомендации, посвященные РП, ГКА и болезням аорты

За прошедшее десятилетие был создан ряд международных и национальных рекомендаций, посвященных РП и ГКА (табл. 3). Наряду со специализированными ассоциациями, такими как Европейская лига борьбы с ревматизмом (EULAR) и Американская коллегия ревматологов (ACR) [32–34], Британские общества ревматологов и специалистов здравоохранения в ревматологии (BSR, BHPR) [35, 36], Французская рабочая группа по изучению васкулитов крупных сосудов (GEFA) [37], Немецкое общество ревматологов (DGRh), Австрийское общество ревматологии и реабилитации (ÖGR), Швейцарское общество ревматологов (SGR) [38], Итальянское общество ревматологов (SIR) [39], ведение васкулита крупных сосудов как междисциплинарную проблему отразили разработки Ассоциации научно-медицинских обществ Германии (AWMF) [40] и Европейской федерации головной боли (EFH) [31]. При этом лишь в 2020 г. опубликовано четыре руководства и в 2018 г. — три. Кроме того, были изданы рекомендации по диагностике и ведению заболеваний аорты Европейского общества кардиологов (ESC) [16] и консенсус по хирургическим заболеваниям аорты Общества кардиоваскулярных патологов и Европейской ассоциации кардиоваскулярных патологов [20]. Говоря о развитии при РП острого аортального синдрома в связи с патологией грудной аорты, отметим ряд международных рекомендаций последних лет по скринингу, диагностике и лечению аневризм брюшной аорты [19, 21] — прежде всего у пожилых, но без выделения такой группы риска, как больные РП/ГКА. Заслуживают внимания и алгоритмы, предложенные экспертами клиники Мейо и другими для оптимизации ведения пациентов с подозрением на LVV и мониторинга аортита [12, 13, 26].

Рекомендации EANM/SNMMI/PIG/ASNC (2018) по применению ФДГ-ПЭТ/КТ(A) при васкулитах крупных сосудов и РП

Включение ПЭТ в стандарты ведения РП (как дополнительного диагностического теста для выявления васкулита) впервые произошло в 2020 г. при разработке первого итальянского клинико-практического руководства [39]. В его прототипе — руководстве DGRh/ÖGR/SGR (2018) по ведению РП в Германии, Австрии и Швейцарии — были учтены итоги систематического обзора 30 исследований, посвященных визуализирующим методам диагностики ГКА, но рекомендаций о применении ПЭТ в клинической практике сделано не было [38]. Тогда же Европейская ассоциация ядерной медицины (EANM) и Общество ядерной медицины и молекулярной визуализации (SNMMI), а именно их профильные комитеты и рабочая группа по изучению ПЭТ (PIG), разработали руководство по применению ФДГ-ПЭТ/КТ при васкулитах крупных сосудов и РП, которое было одобрено Американским обществом ядерной кардиологии (ASNC) [42]. Его целевой аудиторией названы радиологи и клиницисты, а содержание касается подготовки и выполнения процедуры и интерпретации результатов у лиц с предполагаемым LVV и РП.
Нами проведен контент-анализ этого документа и сравнительный анализ его положений с современными руководствами по РП, ГКА и болезням аорты (см. табл. 3) и ранее разработанными руководствами обществ ядерной медицины по применению ФДГ-ПЭТ/КТ при опухолях, инфекциях, атеросклерозе, саркоидозе [43–48]. Кроме того, с использованием поисковой системы Google, поисковых терминов polymyalgia rheumatica и positron emission tomography и метода перехода по ссылке проведен поиск статей, опубликованных в рецензируемых журналах в 2018–2020 гг., выполнен контент-анализ их названий и резюме. В итоге отобрано и изучено 87 публикаций, включая 28 изданных после 2018 г. и не включенных в обсуждаемые рекомендации.
Известно, что гибридный метод ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет получать изображения, отражающие и активность метаболизма глюкозы (по степени захвата ФДГ), и структурные изменения в результате проведения одного исследования на одном оборудовании. Указав на сильную связь между степенью захвата ФДГ сосудистой стенкой и степенью ее инфильтрации макрофагами, а также преимущественное использование именно этого радиофармпрепарата для визуализации атеросклеротических бляшек, F. Hyafil и соавт. называют ФДГ-ПЭТ «признанным методом диагностики и мониторинга активности воспаления» при атеросклерозе [49]. В последние годы активно изучаются возможности применения ФДГ-ПЭТ/КТ для диагностики, мониторинга и прогнозирования исходов воспалительных болезней кишечника, IgG4-заболевания, поликистоза почек, ВИЧ-ассоциированных болезней, инфекций протеза сустава и др.
Точность ФДГ-ПЭТ/КТ как теста на выявление воспаления суставных структур и околосуставных тканей безусловно значима для дифференциальной диагностики РП с рядом ревматических болезней с поздним дебютом, инфекциями и опухолями [50–54]. Но и в итальянском руководстве 2020 г. [39], и в его прототипах [33, 38] предпочтение в этом аспекте отдано клинико-анамнестическому методу исследования и клиническому суждению: «Реальную потребность в дополнительных тестах должен определять лечащий врач во избежание избыточных скринингов, менее полезных пациенту, чем затраченные на них ресурсы» [42].
Говоря о периферическом артрите как атипичном признаке, требующем консультации ревматолога и являющемся ФР паранеопластического характера РП при вовлечении ≥ 6 суставов [41], укажем, что вовлечение коленных, лучезапястных и грудино-ключичных суставов [1, 38] оказалось почти присущим этой болезни: частота выявления гонита с помощью ПЭТ составила 50 % [55]. Что касается периартикулярного захвата ФДГ, то его излюбленной локализацией при РП является плечевой пояс [56].
В связи с этим в итальянском руководстве по РП [39] предложено применять ФДГ-ПЭТ/КТ как тест с высокой диагностической точностью (доказательная база — 2В, т.е. нерандомизированные исследования) только для выявления васкулита на этапе специализированной помощи (уровень доказательности — 5D, т.е. мнение экспертов). Это соответствует другим рекомендациям 2018–2020 гг. [31, 34, 36, 40] о подозрении на ГКА крупных сосудов как основном показании к данному тесту. Так, EULAR (2018) не рекомендует КТ и ПЭТ для оценки воспаления краниальных артерий, но допускает их использование (наряду с УЗИ и МРТ) «для выявления воспаления стенок и/или изменений просвета экстракраниальных артерий, подтверждающих диагноз LVV-ГКА» [34]. Позиция ревматологов Великобритании (BSR, 2020) состоит в том, что «для оценки поражения аорты и ее проксимальных ветвей можно использовать ФДГ-ПЭТ, МРТ- или КТ-ангиографию, а также цветовую допплерографию подмышечных артерий» [36]. Немецкая ассоциация AWMF (2020) дает две рекомендации: «При подозрении на преимущественное вовлечение экстракраниальных сосудов показаны МРТ/МРТ-ангиография, ПЭТ/КТ или ПЭТ» и «Для (дополнительной) оценки поражения аорты при преимущественно краниальном ГКА возможно применять МРТ, КТ или ПЭТ/КТ» [40]. Наконец, EFH (2020) рекомендует неврологам Европы при подозрении на экстракраниальный ГКА выполнять именно ФДГ-ПЭТ/КТ [31], что соответствует итальянским рекомендациям.
По результатам применения ПЭТ/КТ при РП частота выявления LVV-ГКА достигает 20–30 % при «изолированной» РП и 40 % при РП с признаками васкулита [9, 57, 58]. Это существенно влияет на прогноз и лечебную тактику. Некоторые авторы считают, что при сильном клиническом подозрении на ГКА от проведения ПЭТ/КТ не должны удерживать даже отрицательные результаты биопсии (т.е. отсутствие артериита с преобладанием мононуклеарной инфильтрации или гранулематозного воспаления с наличием гигантских многоядерных клеток), УЗИ (т.е. отсутствие симптома «halо») и МРТ (т.е. отсутствие отека и утолщения стенки аорты) [59, 60]. В связи с этим представляет интерес моноцентровое исследование D. Prieto-Peña и соавт. [61], по итогам которого наилучшими предикторами позитивных результатов ФДГ-ПЭТ/КТ (т.е. выявления LVV) при «классической» РП оказались воспалительная боль в нижней части спины (отношение шансов (ОШ) 4,7; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,03–21,5), тазовая боль (ОШ 4,9; 95% ДИ 1,50–16,53) и воспалительная боль в нижних конечностях (ОШ 8,8; 95% ДИ 1,7–46,3). В данном случае использовали классификационные критерии EULAR/ACR 2012 г. [29], тест провели у 84 больных РП (средний возраст 71,4 года, доля женщин — 60,7 %), основным показанием к нему была персистенция РП, и частота позитивных результатов составила 60,7 %.
Таким образом, применяя ФДГ-ПЭТ/КТ у пациентов с «классической» РП, в каждом втором случае можно выявить артрит или периартрит коленных суставов, в каждом третьем — воспаление аорты и ее проксимальных ветвей (особенно при наличии воспалительной боли в спине, тазе, нижних конечностях). При персистенции признаков РП крупнососудистый васкулит имеет место в большинстве случаев.
При невыявлении ГКА диагностическая роль ПЭТ/КТ тоже велика: обычно ее результаты позволяют определить другие причины системного воспаления у пожилых, включая инфекции и злокачественные опухоли (для чего метод и был исходно разработан). B.H. De и соавт. допускают ее «синергичное значение… для оптимальной диагностики, мониторинга активности болезни и оценки прогрессирования повреждений при васкулите крупных сосудов» [60], что ранее предположили I. Einspieler и соавт. для ПЭТ/МРТ [59, 62].
Тем не менее в итальянском руководстве 2020 г., впервые обозначившем перспективы клинического применения гибридных тестов при РП, отмечена «неопределенная роль визуализирующих методов» и для диагностики, и для мониторинга терапии [39]. Это утверждение основано на выводе EANM/SNMMI/PIG/ASNC (2018), представленном в табл. 4 как «консенсусное положение» по применению ФДГ-ПЭТ/КТ(A) при LVV и РП [42]. К тому времени были изданы протоколы этих обществ по проведению ФДГ-ПЭТ для диагностики инфекций (2013) [43], опухолей (2015) [44] и поражений сердца (2013) [45], в т.ч. при саркоидозе (2017) [46], и встал вопрос о разработке стандарта для выявления LVV и РП. Основным ограничением применения ФДГ-ПЭТ/КТ(А) эксперты сочли «отсутствие международного консенсуса по определению васкулита и/или РП на основе интенсивности и паттерна захвата ФДГ». Фактором, мешающим интерпретации результатов ФДГ-ПЭТ, была названа «активность атеросклероза» [42].
Как видно из табл. 4, большинство утверждений EANM/SNMMI/PIG/ASNC (2018) поддержано уровнем доказательности II (т.е. первичными исследованиями, но не метаанализами). Лучше всего обосновано положение о «возможности обнаружения с помощью КТ-ангиографии структурных изменений сосудов и осложнений васкулита» (класс доказательности II, сила рекомендации A). Положение о высокой эффективности применения ФДГ-ПЭТ для выявления LVV и РП основано на доказательствах такого же уровня (II-В), как и итальянская рекомендация 2020 г. в отношении ФДГ-ПЭТ/КТ. Слабыми доказательствами и мнением экспертов поддержаны: время экспозиции ФДГ 60 мин; опции отсрочки ГК или выполнения ФДГ-ПЭТ в течение первых трех дней терапии; «возможная польза применения ФДГ-ПЭТ/КТ(А) для оценки ответа на лечение». 
Так же, как рекомендации европейских обществ ревматологов 2018–2020 гг. [38, 39, 41], разработка обществ ядерной медицины отражает значимость консенсусного подхода к созданию медицинских стандартов в условиях недостатка доказательств.
В ней указано [42], что в течение 6 ч до введения ФДГ пациенту разрешено употреблять только воду, за 24 ч следует исключить интенсивные физические нагрузки. С учетом ранее изданных руководств [44, 45] при лихорадке неясного генеза и подозрении на поражение сердца рекомендована безуглеводная диета с высоким содержанием жиров в течение 12–24 ч до исследования, 12–18-часовой голод и/или внутривенное введение гепарина за 15 мин до введения ФДГ. Перед сканированием пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Для уменьшения захвата ФДГ мышцами и бурым жиром исследование проводят в теплом (20–22 °С) помещении, этому же способствует прием пропранолола в дозе 20 мг за час до введения радиофармпрепарата.
С указанием на слабость доказательств влияния уровня гликемии на захват ФДГ воспаленными тканями уровень < 7 ммоль/л определен как предпочтительный: при большем содержании глюкозы в крови биодоступность ФДГ нарушается (она быстрее поступает в органы с высокой плотностью инсулиновых рецепторов, включая миокард и скелетные мышцы), что ухудшает качество сканов. В целом «следует стремиться к максимально возможному снижению уровня гликемии» [42]. В основу этого утверждения положены данные J. Bucerius и соавт., которые в проспективном исследовании 195 пациентов установили отрицательную корреляцию между уровнем гликемии натощак перед проведением ПЭТ и степенью захвата ФДГ воспаленной стенкой аорты и сонных артерий. Оптимальная длительность экспозиции ФДГ составила 2,5 ч, тогда как доза ФДГ оказалась менее значимым фактором [63].
Необходимость стандартизации протокола ФДГ-ПЭТ/КТ по времени также отмечена в обсуждаемом руководстве — с указанием на то, что в большинстве клинических исследований этого теста при васкулитах крупных сосудов время экспозиции ФДГ составляло 60 мин [42], и то, что в 2016 г. EANM рекомендовала соблюдение 2-часового интервала между введением ФДГ и получением сканов ПЭТ при атеросклерозе [47]. Удвоение стандартного 60-минутного периода экспозиции при положении пациента лежа на спине и применении больших матриц изображения улучшает визуализацию мелких сосудов головы и шеи, что показали P. Huet и соавт. [64].
Альтернатива этому подходу была предложена в рекомендациях EHF (2020) для неврологов, занимающихся лечением ГКА. Отмечая технические трудности интерпретации результатов ФДГ-ПЭТ при краниальном ГКА, для визуализации поверхностных височных и экстракраниальных артерий рекомендовано применение МРТ с индукцией магнитного поля 3–7 Тл. Перспективными названы применяемые в экспериментальных исследованиях методы фотоакустической визуализации и оптической когерентной томографии поверхностных височных артерий [30].
Ввиду отсутствия рекомендаций по процедуре ФДГ-ПЭТ/КТ при ГКА/РП на момент издания обсуждаемого руководства в нем предложено сканирование всего тела, включая стопы, оптимальное положение пациента — лежа на спине, прижав руки к телу (т.к. больные РП обычно не могут удерживать руки поднятыми над головой). Направление сканирования — краниокаудальное. Его длительность для получения трехмерного изображения — 2–3 мин. Доза ФДГ — 2–3 МБк/кг или 0,054–0,081 мКи/кг (в зависимости от вида камеры). Стандарт времени экспозиции ФДГ — 60 мин.
Отметим, что применение ПЭТ/КТ предусматривает сочетание ФДГ-ПЭТ с низкодозовой КТ без введения контраста — для коррекции затухания сигнала и анатомической референции. КТ-ангиография с контрастным усилением названа альтернативой, «возможной в соответствии с локальным или национальным протоколом» и учетом недостатка доказательств в пользу ее рутинного применения при ГКА [42].
Анализ литературы показал, что клинические факторы, влияющие на распределение ФДГ в артериальной стенке при LVV, были определены уже после издания руководства EANM/SNMMI/PIG/ASNC. По итогам изучения парных ПЭТ-сканов у 69 пациентов с LVV J.S. Rosenblum и соавт. доказали, что сильнее всего на захват ФДГ артериальной стенкой влияют возраст, индекс массы тела (ИМТ) и уровень С-реактивного белка — и через 60, и через 120 мин после введения ФДГ, тогда как показатель клиренса креатинина имеет значение только через час [65].
Кроме того, на интерпретацию результатов ФДГ-ПЭТ/КТ у пожилых пациентов с РП может влиять наличие сосудистого воспаления в связи с атеросклерозом, а также диабет и прием ГК.
Особенности захвата ФДГ при атеросклерозе известны и описаны (классическим является «лоскутное» поражение — patchy-pattern) и учтены в рекомендациях обществ ядерной медицины [47, 49]. Прогресс в этом аспекте может быть связан с выявлением разных функциональных профилей макрофагов сосудистой стенки при ишемической болезни сердца и ГКА [66].
Представляя атеросклероз аорты в группе ее воспалительных заболеваний, Общество кардиоваскулярных патологов и Европейская ассоциация кардиоваскулярных патологов в консенсусе 2015 г. подтверждают гораздо более частое выявление выраженного атеросклероза в брюшной аорте по сравнению с грудной: он обнаруживается в 80 и 10 % резецированных сегментов соответственно [20]. Общества ядерной медицины привлекают внимание к интерпретации захвата ФДГ именно подвздошно-бедренным артериальным сегментом — «излюбленной локализацией атеросклероза». При LVV на ПЭТ/КТ-сканах имеется типичная гладкая линейная картина поражения аорты, подключичных, сонных, позвоночных артерий, а при артериите Такаясу — также и легочной артерии [42].
Прием ГК влияет на захват ФДГ и воспаленными тканями, и печенью, являясь в исследованиях мешающим фактором. Окном возможностей по диагностике васкулита при РП в рекомендациях EANM/SNMMI/PIG/ASNC определен 3-дневный период ГК-терапии. Есть вероятность «восстановления патологического захвата ФДГ и снижения частоты ложноотрицательных результатов» после кратковременной отмены ГК, которая возможна лишь при низком риске ишемических осложнений [42]. Данные о 5-дневном диагностическом окне метода ПЭТ/МРТ [7] требуют изучения, как и опция отмены ГК для проведения визуализирующих тестов при подозрении на LVV.
Частота развития диабета и бремя этого заболевания у лиц с РП/LVV, длительно получающих ГК, впервые определены в метаанализе L. Lai и соавт. [67]. Кумулятивные дозы ГК составили 5,6 и 8,2 г за 4,4 и 6,4 года их приема соответственно. В итоге заболеваемость диабетом у больных РП и ГКА оказалась выше, чем в сопоставимых по полу и возрасту здоровых популяциях: уровни кумулятивной заболеваемости составили 6 % при РП и 13 % при ГКА, рассчитанной ожидаемой заболеваемости — 4,8 % при РП и 7 % при ГКА. Риск развития диабета de novo при ГКА оказался вдвое выше, чем при РП. Важно отметить большой средний возраст участников (71,6 и 74,9 года при РП и ГКА соответственно), гетерогенность первичных доказательств, полученных в основном из Европы и за тот период, когда распространенность диабета была ниже, чем в настоящее время, а также прием разных препаратов ГК и недостаток данных о наличии других ФР развития диабета, включая средства для лечения АГ и атеросклероза. Опираясь на результаты метаанализа и тот факт, что риск развития диабета особенно высок на первом году ГК-терапии и «растет на 5 % с каждым принятым граммом преднизолона», L. Lai и соавт. предположили большую, чем ожидается, долю ГК-индуцированного диабета в структуре диабета de novo при ГКА. Указано на невозможность различить эффект болезни и эффект лечения [67]: поскольку системное воспаление индуцирует инсулинорезистентность, то и РП, и ГКА могут повышать риск развития диабета.
Как показано нами ранее [13], риск развития диабета у больных ГКА повышен, по оценкам разных авторов, на 5–70 %. На фоне высокодозовой ГК-терапии он превышает риски развития всех других ее осложнений, будучи повышен в 3–8 раз.
Данные факты могут ограничить применение ФДГ-ПЭТ для контроля активности васкулита у лиц с РП, длительно получающих ГК, особенно в дозах > 30 мг/сут, страдающих диабетом или имеющих другие ФР его развития. Для этой цели тест еще не валидирован [29, 42], и прогресс может быть связан с использованием трейсеров ПЭТ, альтернативных ФДГ, что предложено при атеросклерозе [49].
Подготовку пациента к КТ(А) и получение изображений рекомендовано проводить в соответствии с руководством Американской коллегии радиологов, Североамериканского общества кардиоваскулярной визуализации, Общества интервенционной радиологии и Общества педиатрической радиологии (ACR/NASCI/SIR/SPR, 2016) [48]. Положение пациента лежа на спине с прижатыми к телу руками необходимо именно для выполнения ПЭТ/КТ (в других случаях руки подняты за голову, что у больных РП может быть затруднено). Сканированию подлежит вся аорта и ее ветви, включая сосуды шеи, рук, внутренних органов, почек, таза и бедер. Контрастное вещество (низко- или изоосмолярное, с содержанием йода 300–40 мг/мл) в количестве 80–150 мл следует вводить в антекубитальную вену со скоростью 3,0–5,0 мл/с. Оптимальная артериальная фаза сканирования предусматривает болюсное введение контрастного вещества, сканирование в краниокаудальном направлении, профилактику артефактов, связанных с движениями аорты, и синхронизацию с электрокардиографией (ЭКГ). По вопросам специфических аппаратных КТ-настроек предложено «обращаться за индивидуальными рекомендациями, поскольку параметры и протоколы могут отличаться у разных производителей и зависеть от типов камер» [42].
Отметим, что в 2011–2016 гг. ряд научных обществ [16, 44, 48, 68] рекомендовали применение мультиспиральной КТ (МСКТ), ЭКГ-синхронизацию, автоматизацию введения контрастного вещества, индивидуальное определение его дозы с учетом веса пациента, ИМТ и клиренса креатинина, а также реконструкцию КТ-сканов в срезах толщиной 1 мм, позволяющих получать 3D-изображения. Целью КТ-ангиографии определили «диагностику и установление локализации первичных васкулопатий, включая васкулиты, инфекции и дегенеративные болезни» [48].
В обсуждаемом руководстве EANM/SNMMI/PIG/ASNC (2018) отмечена польза применения КТ-ангиографии на разных этапах развития LVV. При активном васкулите она позволяет оценить просветы сосудов и выявить острые осложнения критических стенозов, в хронической стадии болезни является альтернативой МРТ по выявлению аневризм и полезна при планировании перкутанных и хирургических вмешательств. В отсутствие атеросклероза диагностика LVV с помощью КТ-ангиографии не вызывает затруднений: дистрактором васкулита является утолщение стенки по всей окружности, тогда как атеросклеротические бляшки выглядят более фокусно. При этом доказательная база применения ПЭТ/КТ с контрастным усилением остается слабой [42].
Характерный КТ-ангиографический признак аортита определен C. Agard и соавт., S. Prieto-González и соавт. — это циркулярное утолщение стенки аорты до 2–3 мм с адвентициальным и периадвентициальным контрастным усилением [12, 26, 69, 70]. Предполагается связь степени контрастного усиления с активностью воспаления стенки аорты, поскольку в исследованиях наблюдали ослабление его выраженности в ходе ГК-терапии у больных ГКА; утолщение стенки аорты при этом сохранялось [71].
В обсуждаемом руководстве предложено такое определение понятий, касающихся LVV: толщина стенки аорты 2–2,9 мм — незначительное увеличение, 3–3,9 мм — умеренное, ≥ 4 мм — значительное [42]. Именно толщина > 4 мм указана в консенсусе Общества кардиоваскулярных патологов и Европейской ассоциации кардиоваскулярных патологов как один из критериев воспалительной атеросклеротической аневризмы [20].
Как видим из табл. 4, и ФДГ-ПЭТ, и КТ-ангиография признаны EANM/SNMMI/PIG/ASNC ценными для выявления LVV (класс доказательств 2). Эффективность применения с этой целью ФДГ-ПЭТ/КТ(А) названа «неопределенной, несмотря на пользу КТ-ангиографии» [42]: тогда как захват ФДГ усилен и при васкулите, и при атеросклерозе, МСКТ-ангиография информативна в отношении локализации, распространенности и стадии патологического процесса, позволяет выявлять неотложные состояния уже при первом исследовании, контролировать развитие аневризм и диссекций аорты. Это важно отметить с учетом того, что воспаление — не единственный фактор, определяющий прогрессирование типичных для ГКА дилатаций сосудов.
Интерпретация результатов ФДГ-ПЭТ/КТ. В качестве унифицированных, воспроизводимых и легких в использовании критериев васкулита при РП и ГКА в обсуждаемом руководстве названы оценка по визуальной шкале (ВШ), паттерн и степень захвата ФДГ, общий сосудистый счет (TVS), полуколичественные характеристики, стандартизированный показатель захвата (SUV), отношение захвата ФДГ стенкой сосуда к захвату ФДГ печенью, легкими, кровью. Меньше критериев предложено для артериита Такаясу: оценка по ВШ, полуколичественные оценки, степень захвата, SUV, отношение захвата ФДГ стенкой сосуда к захвату ФДГ кровью [42].
Доказательства, полученные за последние 15 лет, поддержали использование ВШ с градацией от 0 до 3 баллов, сравнивающей сосудистый захват ФДГ с печеночным: 0 — нет захвата (т.е. ≤ захвата средостением), 1 — низкий (< захвата печенью), 2 — средний (= захвату печенью), 3 — высокий (> захвата печенью); при уровне 2 тест считают возможно позитивным, при уровне 3 — позитивным на наличие активного LVV [12, 42, 72, 73]. Оценка сосудистого воспаления по этому параметру является общепринятой. Кроме того, доказательствами класса II-B поддержан такой ориентир, как нормализация захвата ФДГ до фоновой активности пула венозной крови (табл. 4).
Параметр TVS определяют как негативный (0 баллов) или позитивный по семи сегментам (грудная и брюшная аорта, подключичные, подмышечные, сонные, подвздошные и бедренные артерии), применяя полуколичественную оценку захвата (1 балл — минимальный захват, 2 — отчетливо повышенный, 3 — очень заметный). Расчет TVS возможен и по шкале от 0 до 21 балла, где 0 соответствует отсутствию захвата ФДГ во всех семи сосудистых сегментах, 21 — максимальному (по 3 балла) захвату в каждом из них [42]. Отметим, что в 2020 г. D. Malik и соавт. выявили сильную корреляцию между показателями TVS и скорости оседания эритроцитов у больных РП с васкулитом, подтвержденным ПЭТ. У обследованных 106 пациентов захват ФДГ отмечали в среднем в 13,18 ± 3,40 сосудистого сегмента (от 3 до 19), причем наиболее сильный (по показателям SUVmax) — в грудной аорте, брюшной аорте и подключичных артериях [56].
Учитывая частое сочетание РП и LVV, визуальную оценку сосудистого захвата и расчет TVS рекомендовано дополнять описанием типичного паттерна захвата ФДГ структурами опорно-двигательного аппарата — синовиальными оболочками плечевого, тазобедренного и коленного суставов, сухожилиями надостной мышцы и двуглавой мышцы плеча, сумок (субакромиально-поддельтовидной, седалищной и вертельной), а также межостистыми пространствами шейного и поясничного отделов позвоночника [42]. Захват оценивают по шкале от 0 до 3 баллов [57, 74].
Стандартизированные критерии интерпретации результатов применения ФДГ-ПЭТ/КТ(А) при LVV и РП, предложенные EANM/SNMMI/PIG/ASNC для использования в клинической практике и клинических исследованиях, приведены в табл. 5.
Интересно отметить, что применение параметров SUV и TBR (target-to-background ratio — отношение сосудистого захвата ФДГ к захвату печенью или кровью) для первичной диагностики LVV в клинической практике не было рекомендовано (см. табл. 5), но допускалась возможность их использования для оценки эффективности лечения и выявления рецидивов [42, 75]. Позже J.S. Rosenblum и соавт. установили наибольшую информативность в отношении наличия васкулита показателей TBR, определенных через 2 ч после введения ФДГ [65]. Эти данные также важны для оценки аналитических параметров ПЭТ и стандартизации протокола исследования при РП и LVV.
Параметр target-to-blood pool ratio (отношение захвата ФДГ стенкой сосуда к захвату кровью) также предложено использовать только в исследованиях [42] — на основании рекомендации EANM применять его для оценки воспаления сосудистой стенки при атеросклерозе [47] и результатов ряда исследований при ГКА [76, 77].
Как указано выше, для оценки выраженности артериита можно учитывать нормализацию захвата ФДГ стенкой артерии по сравнению с содержанием этого маркера в полых венах [77], но все же чаще принято оценивать воспаление при сравнении с захватом ФДГ печенью, используя параметр target-to-liver ratio [12, 72, 77]. На активность захвата ФДГ циркулирующей кровью влияет ряд факторов, включая содержание клеток, уровень гликемии и клиренса креатинина [78–80], и суммация их эффектов может сказываться на результатах клинических исследований.
Повторные тесты ПЭТ/КТ и полуколичественные оценки их результатов рекомендовано проводить в соответствии с тем же протоколом, что и первичные. Для оценки ответа на лечение необходимо сравнение со сканами, полученными до начала терапии. При выявлении даже слабого захвата ФДГ в исходно пораженном сегменте его предложено рассматривать как остаточное воспаление [42].
В целом в обсуждаемых рекомендациях отмечена высокая диагностическая точность ПЭТ и ПЭТ/КТ для выявления LVV [42]. Она подтверждена в метаанализах Y.H. Lee и соавт. [81] и M. Soussan и соавт. [73] и оказалась большей при ГКА, чем при артериите Такаясу. Это связывают с менее длительным приемом ГК к моменту проведения исследований при заболевании пожилых людей. По результатам исследований [51, 72, 82, 83] чувствительность данного гибридного теста составляет от 64 до 92,3 %, специфичность — от 76,5 до 100 %. Указанные различия обусловлены применением разных критериев для диагностики васкулитов и РП, отсутствием четких ПЭТ-критериев LVV, гетерогенностью групп, редкостью сравнения теста с золотым стандартом и влиянием высоких доз ГК, которые срочно назначаются при подозрении на ГКА [12, 42].
Именно подтверждение наличия аортита при РП названо наиболее трудной диагностической задачей, а захват радиофармпрепарата (т.е. ПЭТ-тест) — обычно единственной модальностью, позволяющей выявить воспаление крупных сосудов.
Подчеркнем, что эффективность ПЭТ/КТ-ангиографии остается неопределенной [42].
Мониторинг эффектов ГК- и иммуносупрессивной терапии с помощью ПЭТ/КТ. Результаты исследований, посвященных ПЭТ-контролю лечения LVV, противоречивы и получены в малых гетерогенных когортах. В обсуждаемом руководстве упомянуто одно проспективное исследование контроля ГК-терапии и одно — метотрексата (оба при ГКА), а также указано на отсутствие исследований ПЭТ-контроля эффектов средств биологической терапии, включая тоцилизумаб при ГКА [42]. Наблюдаемое при ГКА длительное сохранение лимфоцитарной инфильтрации в биоптатах височных артерий (до года от начала приема высоких доз ГК) [12] перекликается с выявлением повышенного сосудистого захвата ФДГ спустя 6 месяцев — в срок, когда его не считают проявлением васкулита. Что касается РП, то ПЭТ-контроль васкулита при ней не изучен; неизвестен и период времени после окончания ГК-терапии, оптимальный для подтверждения ее эффективности. В связи с этим эксперты рекомендуют изучать возможности метода ФДГ-ПЭТ/МРТ [42], преимуществом которого является меньшая лучевая нагрузка [62].
Перспективы дальнейших исследований визуализирующей диагностики LVV и РП изложены в заключительной части рекомендаций EANM/SNMMI/PIG/ASNC.
С клинической точки зрения предложено: определить показания и частоту применения ФДГ-ПЭТ/КТ(А) для диагностики и мониторинга РП и LVV; включить параметры визуализирующих тестов в критерии диагностики этих болезней; разработать клинические рекомендации по применению ФДГ-ПЭТ/КТ(А) при LVV и РП (на основе новых рандомизированных исследований и имеющейся разработки по злокачественным опухолям [44]); продолжить изучение влияния ГК на захват ФДГ и достичь консенсуса по как можно более раннему применению ПЭТ до начала ГК-терапии; изучать условия, при которых у больных LVV возможно поражение миокарда, включая повышение кардиоваскулярного риска в связи с ГК-терапией васкулита.
Наряду с доказательным подходом к ведению РП и LVV нужно разрабатывать терагностику — т.е. определить диагностический тест, помогающий идентифицировать среди лиц с конкретной нозологией подгруппы пациентов, наиболее подверженных проявлениям позитивного или негативного эффекта терапии. Трейсером ПЭТ может быть меченный радиоизотопом тоцилизумаб [42] — в случае ГКА, но не РП [13, 38–41].
В организационном плане необходимо «повсеместное возмещение затрат на проведение ФДГ-ПЭТ/КТ(А) при LVV и РП» и развитие онлайн-тренингов по интерпретации результатов визуализирующих тестов [42].
Методологические аспекты подразумевают стандартизацию оценок результатов ФДГ-ПЭТ/КТ(А) при LVV и РП (что особенно важно для объединения данных из разных медицинских центров); определение эффективности ФДГ-ПЭТ и КТ как отдельных и гибридных стандартизированных тестов при этих заболеваниях. Необходимо точно определить понятия, касающиеся LVV, и достичь консенсуса по их количественным оценкам. Следует изучить влияние длительной (90–120 мин) экспозиции ФДГ и модификации теста ФДГ-ПЭТ/КТ (такой как dual-time-point imaging, DTPI) на качество сканов у больных с почечной недостаточностью. Остается актуальной разработка новых методик визуализации и реконструкции черепа, позволяющих лучше описывать височные артерии и различать субтипы ГКА [42]. В связи с этим интересны результаты, показавшие возможности применения ФДГ-ПЭТ/КТ для диагностики опухолей и васкулитов головы и шеи, включая краниальный ГКА в исследовании GAP [79–81].
К техническим задачам отнесены: оптимизация применения гибридных визуализирующих методов для мониторинга остаточных изменений сосудистой стенки при LVV; оптимизация применения МСКТ и компьютерных технологий для различения LVV и воспаления при атеросклерозе; разработка новых мультимодальных систем камер ПЭТ/МРТ для улучшения визуализации черепа; использование в качестве трейсеров ПЭТ радиоизотопов, тропных к белкам и клеткам, вовлеченным в патогенез РП и LVV [42].

Заключение

Улучшение диагностики васкулита при РП, как и в целом патологии аорты и ревматических болезней пожилых — актуальная задача медицинской науки и практики, решению которой посвящено множество исследований и ряд рекомендаций. Выявление воспаления и дегенеративных изменений стенки аорты до развития осложнений возможно лишь с помощью визуализирующих исследований. В их применении нуждается значительная часть больных РП. При этом клиническая оценка остается важной частью диагностического процесса, а клинико-анамнестический метод — основным для дифференциации РП с опухолями и ревматическими болезнями с поздним дебютом. При обследовании пациентов следует измерять АД билатерально, проводить аускультацию сердца и сосудов, оценку сосудистого статуса магистральных артерий. Клиническое подозрение на LVV должно возникать и сопровождаться визуализирующим обследованием при выявлении асимметрии АД и пульса на конечностях, диастолического шума на аортальной регургитации, сосудистых шумов, а также персистенции РП, воспалительной дорсалгии, тазовой боли и боли в нижних конечностях.
При всем разнообразии визуализирующих тестов оптимального среди них нет, и ни один не валидирован для мониторинга течения и терапии РП и LVV. В 2020 г. именно ФДГ-ПЭТ/КТ одобрена двумя ассоциациями клиницистов — Итальянским обществом ревматологов и Европейской федерацией головной боли. Контент-анализ рекомендаций обществ ядерной медицины EANM/SNMMI/PIG/ASNC (2018) показал поддержку применения ФДГ-ПЭТ/КТ(А) для диагностики поражения экстракраниальных сосудов при РП, несмотря на слабость доказательной базы. Обоснована польза ПЭТ и ПЭТ/КТ для выявления LVV. Точность ПЭТ и МСКТ-ангиографии как отдельных тестов лучше доказана, но гибридный тест является более информативным.
Новые исследования нужны для усовершенствования процедуры и повышения ценности теста для первичной диагностики васкулита, выявления рецидивов и контроля терапии. Требует уточнения стандарт времени экспозиции ФДГ. В клинической практике и исследованиях следует учитывать факторы, влияющие на результаты теста и их интерпретацию, — атеросклероз, диабет, возраст, индекс массы тела, уровни гликемии и маркеров острой фазы.
Для клинической практики и исследований EANM/SNMMI/PIG/ASNC рекомендуют разные критерии оценки результатов ФДГ-ПЭТ/КТ(А). Наряду с визуальными качественными методами предложено применять полуколичественные, такие как сравнение захвата ФДГ артериальными сегментами с захватом печенью или кровью. Для их валидации необходимы крупные проспективные исследования.
Кроме стандартизации оценок результатов ФДГ-ПЭТ/КТ(А), необходимы консенсус по как можно более раннему выполнению теста до начала ГК-терапии, обеспечение реимбурсации, внедрение новых методик визуализации сосудов черепа и подходов к снижению лучевой нагрузки. В перспективе стандартизированное ведение РП и васкулитов дополнит терагностика.
Мультидисциплинарный подход к выявлению LVV как причины болевых синдромов у пожилых отражают рекомендации EHF (2020), разработанные для неврологов. Факторами, ограничивающими применение ФДГ-ПЭТ, в них названы высокая стоимость и лучевая нагрузка, низкая доступность и отсутствие стандартизации [31].
Говоря о лучевой нагрузке, отметим неприменимость понятия эффективной дозы для оценки популяционных рисков в эпидемиологических исследованиях. Как пишут M. Salvatori и соавт. (2019), в клинической практике снижение лучевой нагрузки должно достигаться как при подготовке, так и при проведении визуализирующих тестов (в т.ч. ПЭТ/КТ) и включать выбор радиофармпрепарата, индивидуальное определение дозы облучения, соблюдение референтных диагностических уровней и правил подготовки к исследованию, использование соответствующих протоколов КТ и параметров экспозиции, адаптацию новых технических устройств к новым алгоритмам реконструкции [87].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке статьи. Авторы не получали от отдельных лиц и организаций финансовой поддержки исследования, гонораров и других форм вознаграждения.
Информация о вкладе каждого автора: Пузанова О.Г. — изучение статуса проблемы, поиск и обработка источников литературы, написание текста; Лызиков А.А. — коррекция текста с внесением ценного интеллектуального содержания, подготовка текста к печати.

Список литературы

  1. Bunchuk N.V. Revmaticheskije zabolevaniya pozhilyih (Izbrannyie) [Rheumatic diseases of the elderly (Selected)]. Moscow: MEDpress-inform, 2010. 272 p. (in Russian).
  2. Mansalis K. Myalgias and Myopathies: Polymyalgia rheumatica and Giant Cell Arteritis. FP Essent. 2016. 440. 16-22. PMID: 26734832.
  3. Pioro M.H. Primary Care Vasculitis: Polymyalgia rheumatica and Giant Cell Arteritis. Prim. Care. 2018. 45 (2). 305-323. doi: 10.1016/j.pop.2018.02.007.
  4. Matteson E.L., Buttgereit F., Dejaco C., Dasgupta B. Glucocorticoids for Management of Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 2016. 42 (1). 75-90. doi: 10.1016/j.rdc.2015.08.009.
  5. Hellmich B. Management of polymyalgia rheumatica and large vessel vasculitis. Internist. 2016. 57 (11). 1069-1078. doi: 10.1007/s00108-016-0131-x. (in German).
  6. Hamrin B., Jonsson N., Hellstein S. «Polymyalgia arteritica». Further clinical and histopathological studies with a report of six autopsy cases. Ann. Rheum. Dis. 1968. 27. 397-405. doi: 10.1136/ard.27.5.397. Available from: https. //ard/bmj.com/content/annrheumdis/27/5/397.full.pdf. Accessed: 07.11.2020.
  7. Сimmino M.A., Camellino D. Large vessel vasculitis: which imaging method? Swiss Med. Wkly. 2017. 147. w14405. doi: 10.4414/smw.2017.14405.
  8. Smiyan S.I., Holovach І.Yu., Komorovsky R.R., Kmetyuk Ya.V., Ashykhmin A.V. Role of PET/CT in the diagnosis of large vessel vasculitis in a patient with systemic inflammatory response syndrome. Eur. J. Rheumatol. 2014. 1 (4). 174-175. doi: 10.5152/eurjrheumatol.2014.140078.
  9. Camellino D., Сimmino M.A. Imaging of polymyalgia rheumatica: indications on its pathogenesis, diagnosis and prognosis. Rheumatology. 2012. 51 (1). 77-86. doi: 10.1093/rheumatoloy/keq450.
  10. Liozon E., de Boysson H., Dalmay F. et al. Development of Giant Cell Arteritis after Treating Polymyalgia or Peripheral Arthritis: a Retrospective Case-control study. J. Rheumatol. 2018. 45 (5). 678-685. doi: 10.3899/j.rheum.170455.
  11. Lensen K.D., Voskuyl A.E., Comans E.F., van der Laken C.J., Smulders Y.M. Extracranial giant cell arteritis: A narrative review. Neth. J. Med. 2016. 74 (5). 182-192. PMID: 27323671.
  12. Netiazhenko V.Z., Puzanovа О.G. Gigantokletochnyj arteriit: epidemiologija, diagnostikа, prognoz [Giant cell arteritis: epidemiology, diagnosis, prognosis]. Pain Joints Spine. 2019. 9 (2). 90-107. doi: 10.22141/2224-1507.9.2.2019.172121. (in Russian).
  13. Lyzikov A.N., Puzanova O.G., Lyzikov A.A. Gigantokletochnyj arteriit: dokazannye i diskussionnye aspekty lechenija [Giant cell arteritis: proven and debatable aspects of treatment]. Pain Joints Spine. 2020. 1. 17-38. doi: 10.22141/2224-1507.10.1.2020.199720. (in Russian).
  14. Niinimaki E., Kajander H., Paavonen T., Sioris T., Mennander A. Aiming at One-Stage Corrective Surgery for Extended Thoracic Aortic Dilation. Int. J. Angiol. 2014. 23. 101-106. doi: 10.1055/s-0034-1370887.
  15. Sato O., Takagi A., Miyata T., Takayama Y. Aortic aneurysm in patients with autoimmune disorders treated with corticosteroids. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995. 10. 366-369. Available from: https://www.ejves.com/article/S1078-5884 (05)80059-0/pdf. Accessed: 08.11.2020.
  16. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur. Heart J. 2014. 35 (41). 2873-2926. doi. 10.1093/eurheart/ehu281.
  17. Kuznechevskii F.V., Osipov А.Kh., Yevsikov Е.М., Abramov I.S., Otarova S.M. Rasprostranyonnost’ i priroda anevrizm i rasslojenij aorty po dannym analiza posledovatel’nyh patologoanatomicheskih vskrytij v techenije desyati let v GKB № 15 im. О.М. Filatova [Prevalence and nature of aortic aneurysms and dissections according to sequential postmortem autopsies over ten years at the Filatov city clinical hospital]. Russ. Cardiol. J. 2004. 6 (50). 5-13. Available from: https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/download/2307/1961. Accessed: 07.11.2020. (in Russian).
  18. Robson J.C., Kiran A., Maskell J. et al. The relative risk of aortic aneurysm in patient with giant cell arteritis compared with the general population of the UK. Ann. Rheum. Dis. 2015. 74 (1). 129-135. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204113.
  19. National Institute for Health and Care Excellence. Abdominal aortic aneurysm: diagnosis and management. 2020. 49. Available from: https://www.nice.org.uk/gui–dance/ng156/recources/abdominal-aortic-aneurysm-diagnosis-and-management-pdf-66141843642565. Accessed: 07.11.2020.
  20. Stone J.R., Bruneval P., Angelini A. et al. Consensus statement on surgical pathology of the aorta from the Society for Cardiovascular Pathology and the Association for European Cardiovascular Pathology: I. Inflammatory diseases. Cardiovasc. Pathol. 2015. 24 (5). 267-278. doi: 10.1016/jcarpath.2015.05.001.
  21. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on screening for abdominal aortic aneurysm in primary care. CMAJ. 2017. 189. E1137-1145. doi: 10.1503/cmaj.170118.
  22. Kuzmik G.A., Sang A.X., Elefteriades J.A. Natural history of thoracic aortic aneurysms. J. Vasc. Surg. 2012. 56. 565-571. doi: 10.1016/j/jvs.2012.04.053.
  23. Kozlov B.N., Panfilov D.S., Gutor S.S. et al. Morfologicheskoje sostojanije arterial’noj stenki pri anevrizme voskhodyashchej aorty [Morphological state of the aortic wall in ascending aortic aneurysm]. Clin. Experiment Surg. Petrovsky J. 2018. 6 (4). 43-48. (in Russian).
  24. Lariviere D., Benali K., Coustet B. et al. Positron emission tomography and computed tomography for the diagnosis of giant cell arteritis. A real-life prospective study. Medicine. 2016. 95 (30). e4146. doi: 10.1097/MD.0000000000004146.
  25. Saeyeldin A.A., Velasques C.A., Mahmood S.U.B. et al. Thoracic aortic aneurysm: unlocking the «silent killer» secrets. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2019. 67 (1). 1-11. doi: 10.1007/s11748-017-0874-x.
  26. Koster M.J., Matteson E.L., Warrington K.J. Large-vessel giant cell arteritis: diagnosis, monitoring and management. Rheumatology. 2018. 57. ii32-ii42. doi: 10.1093/rheumatology.kex424.
  27. Löffler C., Hoffend J., Bemck U., Krämer B.K., Bergner R. The value of ultrasound in diagnosing large vessel vasculitis compared to FDG-PET/CT: a retrospective study. Clin. Rheumatol. 2017. 36 (9). 2070-2086. doi: 10.1007/s10067-017-3669-7.
  28. Quinn K.A., Grayson P.C. The role of vascular imaging to advance clinical care and research in large-vessel vasculitis. Curr. Treatm. Opt. Rheumatol. 2019. 5 (1). 20-35. doi: 10.1007/s40674-019-00114-0.
  29. Villiger P.M. Large vessel vasculitis. Giant cell arteritis and Takayasu arteritis. Z. Rheumatol. 2017. 76. 509-523. doi: 10.1007/s00393-017-0331-3. (in German).
  30. Nielsen B.D., Gormsen L.C., Hansen I.T., Keller K.K., Therkildsen P., Hauge E.M. Three days of high-dose glucocorticoid treatment attenuates large-vessel 18-F-FDG uptake in large vessel giant cell arteritis but with a limited impact on diagnostic accuracy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2018. 45 (7). 1119-1128. doi: 10.1007/s00259-018-4021-4.
  31. Mollan S.P., Paermeleire K., Versijpt J., Luqmani R., Sinclair A.J. European Headache Federation recommendations for neurologists managing giant cell arteritis. J. Headache Pain. 2020. 21. 28. doi: https://doi.org/10.1186/s10194-020-01093-7.
  32. Dasgupta B., Cimmino M.A., Maradit-Kremers H. et al. 2012 provisional criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. 2012. 71. 484-492. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200329.
  33. Dejaco C., Singh Y.P., Perel P. et al.; European League Against Rheumatism; American College of Rheumatology. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. 2015. 74. 1799-1807. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207492.
  34. Dejaco C., Ramiro S., Duftner C. et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessels vasculitis in clinical practice. Ann. Rheum. Dis. 2018. 77 (5). 636-643. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212649.
  35. Dasgupta B., Borg F.A., Hassan N. et al. BSR and BHPR guidelines for the management of giant cell arteritis. Rheumatology. 2010. 49. 1594-1597. doi: 10.1093/rheumatology/keq039a.
  36. Bienvenu B., Ly K.H., Lambert M. et al. Management of giant cell arteritis: Recommendations of the French Study Group for Large Vessel Vasculitis (GEFA). Rev. Med. Intern. 2016. 37 (3). 154-165. doi: 10.1016/j.revmed.2015.12.015.
  37. Mackie S.L., Dejaco C., Appenzeller S. et al. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology. 2020. 0. 1-23. doi: 10.1093/rheumatology/kez672.
  38. Buttgereit F., Brabant T., Dinges H. et al. S3 guideline on treatment of polymyalgia rheumatica: evidence based guideline of the German Society of Rheumatology (DGRh), the Austrian Society of Rheumatology and Rehabilitation (ÖGR) and the Swiss Society of Rheumatology (SGR) and participating medical scientific specialist societies and other organizations. Z. Rheumatol. 2018. 5. doi: 10.1007/s00393-018-0476-8. (in German).
  39. Ughi N., Sebastiani G.D., Gerli R. et al. The Itali–an Society of Rheumatology clinical practice guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Reumatismo. 2020. 72 (1). 1-15. doi: 10.4081/reumatismo.2020.1268.
  40. Schirmer J.H., Aries P.M., Balzer K. et al. S2k Guideline on the management of large vessel vasculitis (Guideline report). Available from: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/060-007m_S2k_Management_ Großgefäßvaskulitiden_2020-08.pdf. Accessed: 14.10.2020. (in German).
  41. Puzanova О.G., Moshkovska Yu.O., Sobol V.O. Revmaticheskaja polimialgija: ob’jedinyaja usilija jevropejskich revmatologicheskich obshchestv [Polymyalgia rheumatica: concerted efforts of the European rheumatological societies]. Pain Joints Spine. 2020. 3. 118-126. doi: 10.22141/2224-1507.10.3.2020.212033. (in Russian).
  42. Slart RHJA, Writing Group, Reviewer Group. FDG-PET/CT (A) imaging in large vessel vasculitis and polymyalgia rheumatica: joint procedural recommendation of the EANM, SNMMI, and the PET Interest Group (PIG), and endorsed by the ASNC. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2018. 45 (7). 1250-1269. doi: https://doi.org/10.1007/s00259-018-3973-8.
  43. Jamar F., Buscombe J., Chiti A. et al. EANM/SNMMI guideline for 18F-FDG use in inflammation and infection. J. Nucl. Med. 2013. 54 (4). 647-658. doi: 10.2967/jnumed.112.112524.
  44. Boellaard R., Delgado-Bolton R., Oyen W.J. et al.; European Association of Nuclear Medicine (EANM). FDG-PET/CT: EANM procedure guidelines for tumor imaging: version 2.0. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2015. 42 (2). 328-354. doi: 10.1007/s00259-014-2961-x.
  45. Dorbala S., Di Carli M.F., Delbeke D. et al. SNMMI/ASNC/SCCT guideline for cardiac SPECT/CT and PET/CT 1.0. J. Nucl. Med. 2013. 54 (8). 1485-1507. doi: 10.2967/jnumed.112.105155.
  46. Chareonthaitawee P., Beanlands R.S., Chen W. et al.; NAME OF COLLAB GROUP. Joint SNMMI-ASNC expert consensus document on the role of 18F-FDG-PET/CT in cardiac sarcoid detection and therapy monitoring. J. Nucl. Cardiol. 2017. 58 (8). 1341-1353. doi: 10.2967/jnumed.117196287.
  47. Bucerius J., Hyafil F., Verberne H.J. et al.; Cardiovascular Committee of the European Association of Nuclear Medicine. Position paper of the Cardiovascular Committee of the European Association of Nuclear Medicine (EANM) on PET imaging of atherosclerosis. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2016. 43 (4). 780-792. doi: 10.1007/s00259-015-3259-3.
  48. American College of Radiology, North American Society for Cardiovascular Imaging, Society of Interventional Radiology, Society for Pediatric Radiology. ACR-NASCI-SIR-SPR practice parameter for the performance and interpretation of body computed tomography angiography (CTA). Available from: https. //www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/Body-CTA.pdf?la = en. Accessed: 25.10.2020.
  49. Hyafil F., Vigne J. Nuclear Imaging. Focus on Vascular Probes. Arteriosclerosis Thrombosis Vasc. Biol. 2019. 39. 1369-1378. doi: https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.119.312586.
  50. Ernst D., Baerlecken N.T., Schmidt R.E., Witte T. Large vessel vasculitis and spondyloarthritis: coincidence or associated disease? Scand. J. Rheumatol. 2012. 43 (3). 246-248. doi: 10.3109/03009742.2013.850737.
  51. Yamashita H., Kubota K., Takahashi Y. et al. Whole-body fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in patients with active polymyalgia rheumatica: evidence for distinctive bursitis and large-vessel vasculitis. Mod. Rheumatol. 2012. 22 (5). 705-711. doi: 10.1007/s10165-011-0581-x.
  52. Kubota K., Yamashita H., Mimori A. Clinical Value of FDG-PET/CT for the Evaluation of Rheumatic Diseases: Rheumatoid Arthritis, Polymyalgia Rheumatica, and Relapsing Polychondritis. Semin. Nucl. Med. 2017. 47 (4). 408-424. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2017.02.005.
  53. Yuge S., Nakatani K., Yoshino K., Koyama T. Diagnosing polymyalgia rheumatica on 18F-FDG-PET/CT: typical uptake patterns. Ann. Nucl. Med. 2018. 32 (8). 573-577. doi: 10.1007/s12149-018-1269-5.
  54. Bakos A., Besenyi Z., Sipka G., Urbán S., Hemelein R., Kovács L., Pávics L. 18F-FDG-PET/CT in the evaluation and differential diagnosis of active large-vessel vasculitis. A prospective study. Orv. Hetil. 2020. 161 (20). 829-838. doi: 10.1556/650.2020.31710. (in Hungarian).
  55. Сimmino M.A., Camellino D., Paparo F. et al. High frequency of capsular knee involvement in polymyalgia rheumatica/giant cell arteritis patient studied by positron emission tomography. Rheumatology. 2013. 52. 1865-1872. doi: 10.1093/rheumatology/ket229.
  56. Malik D., Verma R., Gupta V. et al. Semiquantitative interpretation criteria fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography in large-vessel vasculitis: pattern recognition and correlation with polymyalgia rheumatica. Indian. J. Nucl. Med. 2020. 35 (1). 6-12. doi: 10.4301/ijnm.IJNM_136_19.
  57. Lavado-Pérez C., Martínez-Rodríguez I., Martínez-Amador N. et al. (18)F-FDG-PET/CT for the detection of large vessel vasculitis in patients with polymyalgia rheumatica. Rev. Esp. Med. Nucl. Imagen. Mol. 2015. 34 (5). 275-281. doi: 10.1016/j.remn.2015.05.011.
  58. Rehak Z., Vasina J., Nemec P. et al. Various forms of (18)F-FDG-PET/CT and PET/CT findings in patients with polymyalgia rheumatica. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub. 2015. 159 (4). 629-636. doi: 10.5507/bp.2015.026.
  59. Einspieler I., Thürmel K., Pyka T. et al. Imaging large vessel vasculitis with fully intergrated PET/MRI: a pilot study. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2015. 42 (7). 1012-1024. doi: 10.1007/s00259-015-3007-8.
  60. De B.H., Dumont A., Liozon E., Lambert M. et al. Giant-cell arteritis: concordance study between aortic CT angiography and FDG-PET/CT in detection of large-vessel involvement. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2017. 4 (13). 2274-2279. doi: 10.1007/s00259-017-3774-5.
  61. Einspieler I., Thürmel K., Eiber M. Fully intergrated whole-body [18F]-fludeoxyglucose positron emision tomography/magnetic resonance imaging in therapy monitoring of giant cell arteritis. Eur. Heart J. 2016. 37 (6). 576. doi: 10.1093/eurheartj/ehv607.
  62. Prieto-Peña D., Martínez-Rodriguez I., Loricera J. et al. Predictors of positive 18F-FDG-PET/CT-scan for large vessel vasculitis in patients with persistent polymyalgia rheumatica. Semin. Arthritis Rheum. 2019. 48. 720-727. doi: https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2018.05.007.
  63. Bucerius J., Mani V., Moncrieff C. et al. Optimising 18F-FDG-PET/CT imaging of vessel wall inflammation: the impact of 18F-FDG circulation time, injected dose, and fasting blood glucose level. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2014. 41 (2). 369-383. doi: 10.1007/s00259-013-2569-6.
  64. Huet P., Burg S., Le G.D., Hyafil F., Buvat I. Variability and uncertainty of 18F-FDG-PET imaging protocols for assessing inflammation in atherosclerosis: suggestions for improvement. J. Nucl. Med. 2015. 56 (4). 552-559. doi: 10.2967/jnumed.114.142596.
  65. Rosenblum J.S., Quinn K.A., Rimland C.A., Mehta N.N., Ahlman M.A., Grayson P.C. Clinical factors associated with time-specific distribution of 18F-fluorodeoxyglucose in large-vessel vasculitis. Sci Rep. 2019. 9 (1). 15180. doi: 10.1038/s41598-019-51800-x.
  66. Watanabe R., Hilhorst M., Zhang H. et al. Glucose metabolism controls disease-specific signatures of macrophage effector functions. JCI Insight. 2018. 3 (20). e123047 doi: http://doi.org/10.1172/jci.insight.123047.
  67. Lai L.Y.H., Harris E., West R.M., Mackie S.L. Association between glucocorticoids therapy and incidence of diabetes mellitus in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: a systematic review and meta-analysis. RMD Open. 2018. 4. e000521. doi: 10.1136/rmdopen-2017-000521.
  68. Halliburton S.S., Abbara S., Chen M.Y. et al. SCCT guidelines on radiation dose and dose-optimization strategies in cardiovascular CT. J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2011. 5. 198-224. doi: 10.1016/j.jcct.2011.06.001.
  69. Agard C., Barrier J.H., Dupas B. et al. Aortic involvement in recent-onset giant cell (temporal) arteritis: a case-control prospective study using helical aortic computed tomodensitometric scan. Arthritis Rheum. 2008. 59 (5). 670-676. doi: 10.1002/art.23577.
  70. Prieto-González S., Arguis P., Garsia-Martinez A. et al. Large vessel involvement in biopsy-proven giant cell arteritis: prospective study in 40 newly diagnosed patients using CT angiography. Ann. Rheum. Dis. 2012. 71 (7). 1170-1176. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200865.
  71. Prieto-González S., Garsia-Martinez A., Tavera-Bahillo I. et al. Effect of glucocorticoid treatment on computer tomography angiography detected large vessel inflammation in giant cell arteritis. A prospective, longitudinal study. Medicine. 2015. 94 (5): e486. doi: 10.1097/MD.0000000000000486.
  72. Lensen K.D., Comans E.F., Voskuyl A.E. et al. Large vessel vasculitis: interobserver and diagnostic accuracy of 18-FDG-PET/CT. Biomed. Res. Int. 2015. 2015. 914692. doi: 10.1155/2015/914692.
  73. Soussan M., Nicolas P., Schramm C. et al. Management of large-vessel vasculitis with FDG-PET: a systematic literature review and meta-analysis. Medicine. 2015. 94. e622. doi: 10.1097/MD.0000000000000622.
  74. Rehak Z., Szturz P. Comment on: FDG-PET in the early diagnosis of large-vessel vasculitis. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2014. 41 (3). 579-580. doi: 10.1007/s00259-013-2662-x.
  75. Lehmann P., Buchtala S., Achajew N. et al. 18-FGD-PET as a diagnostic procedure in large vessel vasculitis — a controlled blinded re-examination of routine CT scans. Clin. Rheumatol. 2011. 30. 37-42. doi: 10.1007/s10067-010-1598-9.
  76. Besson F.L., de Boysson H., Parienti J.J., Bouvard G., Bienvenu B., Agostini D. Towards an optimal semiquantitative approach in giant cell arteritis: an (18)F-FDG-PET/CT case-control study. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2014. 41 (1). 155-166. doi: 10.1007/s00259-013-2545-1.
  77. Stellingwerff M.D., Brouwer E., Lensen K.J. et al. Different Scoring Methods of FDG PET/CT in Giant Cell Arteritis: Need for Standardization. Medicine. 2015. 94 (37). e1542. doi: 10.1097/MD.0000000000001542.
  78. Bai B., Bading J., Conti P.S. Tumor quantification in clinical positron tomography. Theranostics. 2013. 3 (10). 787-801. doi: 10.7150/thno.5629.
  79. Gholami S., Salavati A., Houshmand S., Werner T.J., Alavi A. Assessment of atherosclerosis in large vessel walls: A comprehensive review of FDG-PET/CT image acquisition protocols and methods for uptake quantification. J. Nucl. Cardiol. 2015. 22 (3). 468-479. doi: 10.1007/s12350-015-0069-8.
  80. Lensen K.D., van Sijl A.M., Voskuyl A.E. et al. Variability in quantitative analysis of atherosclerotic plaque inflamation using 18-FDG-PET/CT. PLoS One. 2017. 12 (8). e0181847. doi: 10.1371/journal.pone.0181847.
  81. Lee Y.H., Choi S.J., Ji J.D., Song G.G. Diagnostic accuracy of 18F-FDG-PET or PET/CT for large vessel vasculitis: a meta-analysis. Z. Rheumatol. 2016. 75 (9). 924-931. doi: 10.1007/s00393-015-1674-2. (in German).
  82. Moosig F., Czech N., Mehl C. et al. Correlation between 18-fluorodeoxyglucose accumulation in large vessels and serological markers of inflammation in polymyalgia rheumatica: a quantitative PET study. Ann. Rheum. Dis. 2004. 63 (7). 870-873. doi: 10.1136/ard.2003.011692.
  83. Castellani M., Vadrucci M., Florimonte L., Caronni M., Benti R., Bonara P. 18-FDG uptake in main arterial branches of patients with large vessel vasculitis: visual and semiquantative analysis. Ann. Nucl. Med. 2016. 30. 409-420. doi: 10.1007/s12149-016-1075-x.
  84. Kitajima K., Suenaga Y., Sugimura K. Present and future role of FDG-PET/CT imaging in the management of head and neck carcinoma. Jpn. J. Radiol. 2015. 33 (12). 776-789. doi: 10.1007/s11604-015-0495-1.
  85. Nielsen B.D., Hansen I.T., Kramer S. et al. Simple dichotomous assessment of cranial artery inflammation by conventional 18F-FDG PET/CT shows high accuracy for the diagnosis of gianr cell arteritis: a case-control study. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2019. 46 (1). 184-193. doi: 10.1007/s00259-018-4106-0.
  86. Sammel A.M., Hsiao E., Schembri G. et al. Diagnostic accuracy of PET/CT scan of the head, neck and chest for Giant cell arteritis: the double blind Giant cell arteritis and PET scan (GAPS) study. Arthritis Rheumatol. 2019. 71 (8). 1319-1328. doi: 10.1002/art.40864.
  87. Salvatori M., Rizzo A., Rovera G., Indovina L., Schillaci O. Radiation dose in nuclear medicine: the hybrid imaging. Radiol. Med. 2019. 124 (8). 768-776. doi: 10.1007/s11547-019-00989-y.

Вернуться к номеру