Актуальні інфекційні захворювання
день перший день другий
Актуальні інфекційні захворювання
день перший день другий
Журнал «Актуальная инфектология» Том 8, №5, 2020
Вернуться к номеру
Парентеральні вірусні гепатити в аспекті пандемії COVID-19
Авторы: Т.А. Сергеєва
ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», м. Київ, Україна
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
За оцінками ВООЗ, у світі від парентеральних вірусних гепатитів В і С (ГВ і ГС) страждають 325 млн людей (https://www.who.int/campaigns/world-hepatitis-day/2019/10-messages-for-policymakers). Розроблена й впроваджується глобальна стратегія з вірусного гепатиту, спрямована на його ліквідацію як загрози громадському здоров’ю, до 2030 р.
Пандемічне поширення COVID-19 та пов’язані з нею заходи щодо запобігання поширеності сприяли певному обмеженню надання медичних послуг хронічним хворим без невідкладних показань та затримці виконання низки програм, у тому числі з вірусних гепатитів.
Мета. На основі аналізу доступних літературних даних визначити: 1) ризик інфікування SARS-Cov-2 для хворих на ГВ/ГС і актуальність питання можливої коморбідності ГВ/ГС та COVID-19; 2) вплив пандемії COVID-19 на епідемічну ситуацію з парентеральних вірусних гепатитів в контексті їх елімінації.
Матеріали та методи. Шляхом інформаційного пошуку проведено аналіз даних літератури за вказаними вище питаннями за березень — вересень 2020 р.
Результати. Згідно з матеріалами, опублікованими у травні 2020 р. в Clinical Liver Disease, до 50 % пацієнтів з COVID-19 можуть мати печінкові прояви — від безсимптомних відхилень у біохімічних тестах до рідкісних випадків гострої печінкової недостатності (Reddy K.R., https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cld.970). Як найпоширеніші ускладнення COVID-19 з боку функцій печінки різні автори позиціонують підвищену активність АЛТ, АСТ, рівень загального білірубіну та низький рівень альбуміну. Причини пошкодження печінки при COVID-19 залишаються дискутабельними, при цьому розглядаються: безпосередня токсична дія лікарських засобів на печінку (противірусних препаратів, антибіотиків, стероїдів); пряме пошкодження печінки SARS-Cov-2 (обґрунтовують наявністю вірусних нуклеїнових кислот SARS-Cov-2 в тканині печінки, помітні мітози та апоптоз при черезшкірній біопсії печінки); зв’язування SARS-CoV-2 безпосередньо з рецепторами ACE2, експресованими на холангіоцитах; системні порушення (активація згортання та фібринолітичні каскади, зниження кількості тромбоцитів і збільшення кількості нейтрофілів, зменшення кількості лімфоцитів та підвищення рівня феритину) тощо (Wang D. et al., JAMA, 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7042881/). З іншого боку, ушкодження печінки при COVID-19 можуть спостерігатися і в пацієнтів з наявним гепатитом. В оглядовій роботі С. Zhang et al. (Lancet Gastroenterol. Hepatol., 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7129165/) зазначено, що близько 2–11 % пацієнтів з COVID-19 мають супутні захворювання печінки. За результатами метааналізу, опублікованими S.K. Kunutsor та J.A. Laukkanen двома місяцями пізніше, оцінка поширеності раніше існуючих хронічних захворювань печінки у хворих на COVID-19 була нижчою — 1,9 % (J. Infect., 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7306105/). Фахівці Європейської асоціації з вивчення печінки (European Association for the Study of the Liver — EASL) підкреслюють, що на тлі епідемії COVID-19 необхідно звернути особливу увагу на пацієнтів з просунутими стадіями захворювання печінки у зв’язку з ймовірно вищим ризиком інфікування SARS-Cov-2 через обумовлену цирозом печінки імунну дисфункцію (EASL-ESCMID position paper, JHEP Rep., 2020, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32289115/).
Аналіз даних літератури свідчить про те, що люди, які живуть з HBV/HCV, не наражаються на підвищений ризик щодо зараження SARS-Cov-2 або на більш тяжкий перебіг COVID-19 за відсутності додаткових факторів ризику, що було відображено у низці інформаційних матеріалів та вказівок, опублікованих у березні в різних країнах світу, зокрема, США (CDC; What to Know About Liver Disease and COVID-19: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/liver-disease.html), Австралії (National University of Australia; Coronavirus (Covid-19, Sars-Cov-2) and Viral Hepatitis: sources of information: http://www.infohep.org/page/3548676). Разом з цим наголошується, що люди, хронічно інфіковані HBV/НCV, насамперед літні люди (старші за 65 років), за наявності інших патологічних станів (гіпертонія, серцево-судинні захворювання, діабет, ожиріння тощо) мають вищий ризик розвитку серйозних ускладнень при коінфікуванні SARS-Cov-2. Також більш серйозне захворювання на COVID-19 загрожує людям з просунутими захворюваннями печінки, включаючи цироз і рак, через системний імунодефіцитний стан (https://www.ashm.org.au/covid-19/; https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-increased-risk.html). Таким людям радять на тлі застосування тих же захисних заходів, що рекомендуються для широкої популяції, бути особливо пильними і жорсткими в їх дотриманні.
Щодо безпосередньо коінфекції COVID-19 та ГВ/ГС, то поки що небагато повідомлень щодо такого поєднання. У США, за даними S. Richardson et al. (JAMA, 2020, https://www.doi.org/10.1001/jama.2020.6775), серед 5700 госпіталізованих хворих на COVID-19 HBV- та HCV-інфекція зустрічалися у 0,1 % та < 0,1 % пацієнтів відповідно. За результатами окремих досліджень з Китаю, частота HBV-інфекції серед госпіталізованих із COVID-19 пацієнтів становила від 2,1 % (23/1099) (Guan W.J. et al., N. Engl. J. Med., 2020, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2002032) до 12,2 % (15/123) (Chen X., et al., https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.23.20040733v2), при цьому серед останніх 46,7 % інфікованих HBV проти 24,1 % неінфікованих мали більш тяжкий перебіг, а 13,3 проти 2,8 % відповідно — вищий рівень смертності. За аналізом матеріалів 19 ретроспективних когортних досліджень (14 — з Китаю, 5 — із США), проведеним S.K. Kunutsor та J.A. Laukkanen (J. Infect., 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7306105/), серед понад 15 000 пацієнтів з COVID-19 ГВ мали 0,9 % осіб, ГС — 0,3 %. В роботі M.K. Parvez (Future Virology, 2020, https://doi.org/10.2217/fvl-2020-0065) вказується, що хворі на хронічну хворобу печінки з порушеним імунітетом через класичні віруси гепатиту (HBV, HCV, HDV, HEV) або інші гепатотропні віруси (HGV, GBV, TTV, SENV), так саме як на неалкогольну жирову хворобу печінки/неалкогольний стеатогепатит, можуть мати гірші наслідки ГРДС порівняно з іншими критичними пацієнтами.
В умовах пандемії COVID-19 виникає занепокоєння щодо виконання програмних заходів з елімінації вірусних гепатитів до 2030 р. Так, у публікації С. Wingrove et al. (The lancet. Gastroenterology & Hepatology, 2020, https://europepmc.org/article/pmc/pmc7384773) наводяться результати глобального опитування Всесвітнього альянсу з гепатиту (WHA) для оцінки наслідків кризи, пов’язаної з COVID-19, на послуги з вірусних гепатитів для людей, які живуть з вірусним гепатитом. Основні знахідки: набагато менше людей, які мають ризик щодо інфікування вірусами гепатитів, будуть проходити тестування цього року; зменшився доступ до тестування на маркери вірусів гепатитів та до отримання противірусних препаратів (актуально насамперед для країн з низьким та середнім рівнем доходу); зменшення охоплення лікуванням через те, що люди уникають закладів охорони здоров’я; недостатність конкретної інформації щодо COVID-19 для людей, які живуть з вірусним гепатитом (зокрема, один учасник опитування з України повідомив, що конкретної інформації для таких осіб не надано, хоча відповідна інформація є для людей, які живуть з ВІЛ). За результатами математичного моделювання, затримка на 1 рік у програмах у 2020–2030 рр. може спричинити надмірну кількість випадків захворювання (609 000–685 000 проти 118 000–133 000 очікуваних випадків) та смертей (70 600–79 400 проти 43 800–49 300), пов’язаних з НCV-інфекцією, більшість з яких припаде на країни з низьким та середнім рівнями доходів (Blach S. et al., J. Hepatol., 2020, https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(20)30523-7/fulltext).
Висновки
1. За наявними літературними даними, не доведено, що хворі на парентеральні вірусні гепатити В і С мають підвищений ризик інфікування SARS-Cov-2; не відмічено більш високого рівня захворюваності на COVID-19 серед осіб, які живуть з вірусними гепатитами.
2. У значної кількості хворих на COVID-19 спостерігаються печінкові прояви, що можуть призводити до тяжчого перебігу хвороби та більшого ризику ускладнень та смерті. У цьому плані хворі на хронічні вірусні гепатити, особливо з тяжкими ураженнями печінки, до того ж при інших коморбідних хронічних станах та старшого віку також наражаються на вищий ризик тяжкого перебігу COVID-19, у разі коінфікування SARS-Cov-2.
3. Пандемія COVID-19 поки що безпосередньо не впливає на динаміку захворюваності на парентеральні вірусні гепатити, але опосередковано може вплинути на затримку у виконанні програмних заходів щодо їх елімінації.
4. Необхідно підтримувати відповідні заходи з профілактики та лікування вірусних гепатитів під час пандемії COVID-19, щоб не ставити під загрозу прогрес у напрямку його ліквідації.