Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Архив офтальмологии Украины Том 8, №2, 2020

Вернуться к номеру

Подготовка пациентов к медикаментозной рефракционной циклоплегии

Подготовка пациентов к медикаментозной рефракционной циклоплегии

Авторы: Слабцова Е.А.
Латвийский университет, г. Рига, Латвия

Рубрики: Офтальмология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Однією з найважливіших процедур у роботі офтальмолога є визначення рефракції пацієнта. Дана процедура необхідна пацієнтам будь-якого віку, адже саме вона допомагає отримати інформацію про те, чи має пацієнт аномалії рефракції, чи можуть вони стати перешкодою для нормального формування зорової активності та бінокулярного зору в дітей дошкільного віку, чи є саме аномалії рефракції причиною скарг пацієнтів більш старшого віку на зниження зору і втрату зорової працездатності (астенопію). Правильне визначення статичної рефракції, коли акомодація пацієнта повністю розслаблена, не тільки має величезне значення в момент прийняття рішення про необхідність призначення оптичної корекції — отримані значення є підставою для самого клінічного призначення. В роботі подані сучасні методи визначення рефракції, визначені показання до медикаментозної рефракційної циклоплегії, показана мідріатична й циклоплегічна активність М-холінолітиків, проведена порівняльна оцінка різних циклоплегічних агентів, рекомендовані схеми медикаментозної рефракційної циклоплегії.

Одной из важнейших процедур в работе офтальмолога является определение рефракции пациента. Данная процедура необходима пациентам любого возраста, ведь именно она помогает получить информацию о том, имеет ли пациент аномалии рефракции, могут ли они стать препятствием для нормального формирования зрительной активности и бинокулярного зрения у детей дошкольного возраста, являются ли именно аномалии рефракции причиной жалоб пациентов более старшего возраста на снижение зрения и потерю зрительной работоспособности (астенопию). Правильное определение статической рефракции, когда аккомодация пациента полностью расслаблена, не только имеет огромное значение в момент принятия решения о необходимости назначения оптической коррекции — полученные значения являются основанием для самого клинического назначения. В работе представлены современные методы определения рефракции, определены показания к медикаментозной рефракционной циклоплегии, показана мидриатическая и циклоплегическая активность М-холинолитиков, проведена сравнительная оценка различных циклоплегических агентов, рекомендованы схемы медикаментозной рефракционной циклоплегии.

One of the most important procedures in the ophthalmologist’s work is to determine the patient’s refraction. This procedure is necessary for patients of any age, because it helps to obtain information about whether the patient has refractive errors, whether they can become an obstacle to the normal formation of visual activity and binocular vision in preschool children, whether refractive errors are the cause of complaints of decreased vision and loss of visual performance (asthenopia) in older patients. The correct determination of static refraction, when the patient’s accommodation is completely relaxed, is not only of great importance at the time of deciding whether to prescribe optical correction — the obtained values are the basis for the clinical prescription itself. The paper presents modern methods for determining refraction, identifies indications for drug refractive cycloplegia, shows mydriatic and cycloplegic activity of M-cholinolytics, provides a comparative evaluation of different cycloplegic agents, recommended schemes of drug refractive cycloplegia.


Ключевые слова

рефракція; медикаментозна циклоплегія; М-холінолітики

рефракция; медикаментозная циклоплегия; М-холинолитики

refraction; drug cycloplegia; M-cholinolytics

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2309-8147.8.2.2020.209920

Введение

Одной из важнейших рутинных процедур в работе специалистов по первичной охране зрения является определение рефракции пациента [1]. Данная процедура необходима пациентам любого возраста, ведь именно она помогает получить информацию о том, имеет ли пациент аномалии рефракции, могут ли они стать препятствием для нормального формирования зрительной активности и бинокулярного зрения у детей дошкольного возраста, являются ли именно аномалии рефракции причиной жалоб пациентов более старшего возраста на снижение зрения и потерю зрительной работоспособности (астенопию) [2, 3].
Правильное определение так называемой статической рефракции, когда аккомодация пациента полностью расслаблена, не только имеет критическое значение в момент принятия решения о необходимости назначения оптической коррекции — полученные значения являются основанием для самого клинического назначения [4]. Золотым стандартом для определения статической рефракции у детей старше 6 лет и у взрослых является применение субъективных тестов [5]. Для неговорящих детей, говорящих детей дошкольного возраста, детей и взрослых с различными нарушениями речи в сочетании с психическими расстройствами выполнение субъективных тестов невозможно, поэтому единственным способом определения рефракции таких пациентов является применение объективных методов [3, 6].

Объективное определение рефракции

Простейшими методами объективного определения рефракции являются ретиноскопия (скиаскопия) и авторефрактометрия [7]. Большую популярность из-за скорости и простоты измерений среди специалистов приобрела именно авторефрактометрия.
Для расслабления аккомодации в современных авторефрактометрах используется система автоматического положительного оптического затуманивания [8]. К сожалению, само по себе наличие этой системы не исключает влияние микрофлуктуаций аккомодации, проксимальную и тоническую аккомодацию, что негативно отражается на достоверности результатов измерения [9]. Также на достоверность результатов измерения авторефрактометров влияет наличие аберраций оптической системы глаза [10]. Поэтому при проведении измерения рефракции в условиях медикаментозной циклоплегии или мидриаза чем шире будет зрачок пациента, тем менее достоверными будут результаты авторефрактометрии [11]. Хочется подчеркнуть, что в клинической практике показания авторефрактометров используются в качестве предварительных данных для дальнейшего субъективного определения рефракции, но не в качестве единственных данных, согласно которым в дальнейшем будет назначена оптическая коррекция [6].
Ретиноскопия в условиях медикаментозной циклоплегии является единственным достоверным способом определения рефракции у младенцев и детей дошкольного возраста, у пациентов с затрудненной кооперацией [3, 12]. Для определения объективной рефракции у пациентов, имеющих в анамнезе аллергическую или токсическую реакцию на циклоплегические препараты или риск возникновения таковой, может применяться ретиноскопия по методу Мохиндра (Mohindra’s Near Retinoscopy) [13]. Данная немедикаментозная техника расслабления аккомодации обеспечивает высокую достоверность измерений, сравнимую с результатами циклоплегической ретиноскопии [1].

Показания к медикаментозной рефракционной циклоплегии

Медикаментозная циклоплегия применяется для преодоления естественного напряжения и привычного парасимпатического тонуса аккомодации [12]. Наиболее широкое применение данная процедура получила для объективного определения рефракции в детской офтальмологической практике [14]. Определение рефракции в условиях медикаментозной циклоплегии показано в следующих случаях [1, 15]:
— у младенцев и детей дошкольного возраста;
— у детей школьного возраста при наличии косоглазия, амблиопии, анизометропии более 1,50 дптр и гиперметропии выше +5,00 дптр;
— при подозрении на эксцесс или спазм аккомодации;
— у пациентов любого возраста с отсутствием кооперации/ коммуникации;
— при подозрении на симуляцию и/или аггравацию зрительного характера;
— перед проведением рефракционной хирургии.

Все ли мидриатики являются циклоплегиками?

Прежде всего хочется остановиться на двух терминах — «мидриаз» и «циклоплегия», чтобы выяснить, являются ли они взаимозаменяемыми. Мидриаз (лат. mydriasis) — расширение зрачка, наиболее частыми показаниями к которому являются диагностический осмотр глазного дна, профилактика образований синехий при переднем увеите, проведение операций на хрусталике, сетчатке и стекловидном теле [16].
Циклоплегия (лат. cycloplegia) — паралич цилиарной мышцы (лат. musculus ciliaris) глаза с целью расслабления аккомодации [16]. Чаще всего циклоплегия применяется для определения статической рефракции глаза, величины привычного тонуса аккомодации, создания функционального покоя при воспалительных заболеваниях глаза [17, 18]. Для медикаментозной циклоплегии применяются М-холинолитики, блокирующие мускариновые рецепторы в цилиарной мышце, за счет чего и возникает ее паралич. Также мускариновые рецепторы имеются в сфинктере зрачка (лат. musculus sphincter pupillae), поэтому при применении препаратов данной фармакологической группы одновременно возникает и мидриаз за счет собственно расслабления сфинктера зрачка и преобладания тонуса мышцы дилататора зрачка (лат. musculus dilatator pupillae) [19].
Также мидриатическим действием обладает α1-адреномиметик (фенилэфрин), стимулирующий α1-адренорецепторы в дилататоре зрачка и вызывающий тем самым его расширение. В связи с тем, что α1-адренорецепторы почти полностью отсутствуют в цилиарной мышце, при использовании препаратов данной фармакологической группы мидриаз возникает без циклоплегического эффекта [20]. Как продемонстрировали Esteve-Taboada et al. [21], даже многократная инстилляция раствора фенилэфрина гидрохлорида 10% не способна вызвать клинически значимый циклоплегический эффект. Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что все циклоплегики являются также и мидриатиками, но не все мидриатики являются циклоплегиками.
Теперь более подробно остановимся на М-холинолитических средствах, используемых в рутинной офтальмологической практике. Различные препараты данной фармакологической группы имеют разный по продолжительности мидриатический и циклоплегический эффект (табл. 1), поэтому применение одних препаратов целесообразно для проведения медикаментозной циклоплегии, а других — для мидриаза, когда глубокий паралич цилиарной мышцы необязателен или нежелателен [22, 23].
Так, например, применять атропин в качестве мидриатика в целях рутинного диагностического обследования глазного дна нецелесообразно, потому что он имеет глубокий и очень продолжительный циклоплегический эффект [15]. В свою очередь, тропикамид, который иногда называют легким циклоплегиком [24], не способен обеспечить достаточную глубину циклоплегии и имеет очень короткое время максимального действия [19]. Как показали новейшие клинические исследования [14, 25], средний остаточный тонус аккомодации после двукратной инстилляции тропикамида 1% может превышать 1,50 дптр, поэтому к применению его в качестве циклоплегика следует относиться критично.
Yazdani et al. [12], основываясь на результатах метаанализа трех рандомизированных контролируемых исследований и трех исследований типа «случай — контроль», пришли к заключению, что двух- или трехкратные инстилляции тропикамида 1% создают статистически менее значимый циклоплегический эффект по сравнению с аналогичной схемой инстилляций циклопентолата гидрохлорида 1%, и его не следует применять в качестве единственного циклоплегического средства у младенцев, пациентов с высокой гиперметропией и косоглазием. Tarasova et al. [25], сравнивая глубину циклоплегии по величине остаточного аккомодационного ответа у 54 пациентов после двукратных инстилляций циклопентолата гидрохлорида 1% и тропикамида 1%, пришли к выводу, что тропикамид 1% не следует применять у пациентов при наличии подозрений на повышенный тонус цилиарной мышцы. Применение же в целях медикаментозной циклоплегии тропикамида 0,5% совершенно неприемлемо [23].

Сравнительная оценка различных циклоплегических агентов

В течение долгих лет для медикаментозной рефракционной циклоплегии применялись трехдневные инстилляции раствора атропина сульфата [1, 26]. Однако, несмотря на то, что атропин является золотым стандартом медикаментозной циклоплегии [27], из-за токсичности данного препарата, а также его чрезмерно выраженного и излишне продолжительного холинолитического действия многие специалисты отдают предпочтение синтетическим антихолинергическим средствам [28]. На сегодняшний день самым популярным из таких средств, вызывающим кратковременную, но достаточно глубокую циклоплегию, является циклопентолата гидрохлорид 1,0% [28, 29].
Многочисленные сравнительные исследования глубины циклoплегии у пациентов с различными аномалиями рефракции на фоне инстилляций атропина сульфата 1% и циклoпентoлата гидрохлорида 1% показали, что двукратная инстилляция циклопентолата 1% создает циклоплегический эффект, сравнимый по глубине с трехдневной атропинизацей [14, 26]. Так, Farhood [26], сравнивая данные ретиноскопии у 50 детей 3–8 лет с гиперметропией, заключил, что эффект глубины циклоплегии после двукратной инстилляции циклoпентoлата гидрохлорида 1% у данной группы пациентов близок к таковому после трехдневных инстилляций атропина сульфата 1%, поэтому он является хорошей альтернативой атропину даже для детей с высокой степенью гиперметропии.
Ershova et al. [14] изучили влияние различных циклоплегических средств на аккомодацию у 184 детей с миопией в возрасте 7–18 лет по данным аккомодографии и пришли к заключению, что результаты инстилляций циклопентолата и атропина по глубине циклоплегического действия статистически не отличались друг от друга. Авторы выявили статистически значимую меньшую разницу в глубине циклоплегического эффекта в ответ на двукратную инстилляцию тропикамида 1% по сравнению с двукратной инстилляцией циклопентолата гидрохлорида 1% и трехдневной — атропина сульфата 1%, что еще раз подтверждает непригодность использования данного препарата для достоверной медикаментозной циклоплегии.

Схемы медикаментозной рефракционной циклоплегии

Ниже будет рассмотрено применение М-холинолитиков короткого действия в схемах рефракционной циклоплегии. Как уже было продемонстрировано выше, некоторые синтетические М-холинолитики короткого действия по выраженности циклоплегического эффекта сравнимы с трехдневной атропинизацией, поэтому схемы непосредственно атропинизации в данной статье рассматриваться не будут.
Выбор подходящей схемы медикаментозной циклоплегии во многом зависит от возраста и состояния здоровья пациента [1, 15]. Следует помнить, что пациенты с пигментированной радужкой имеют менее выраженный мидриатический эффект после инстилляции М-холинолитических средств, чем пациенты со светлой радужкой. Однако Laojaroenwanit et al. [29] продемонстрировали, что время достижения максимального циклоплегического эффекта при использовании циклопентолата гидрохлорида 1% у пациентов c пигментированной радужкой при любом виде и величине аномалий рефракции составляет 30 минут после первой инстилляции препарата, что максимальная циклоплегия не зависит от полноты мидриаза и наступает в то время, пока даже присутствует реакция зрачков на свет.
Дети младенческого возраста — до 1 года включительно, в особенности с отягощенным анамнезом, нуждаются не столько в максимальной циклоплегии, сколько в максимальном мидриазе для диагностического осмотра заднего отрезка глаза и выявления возможных амблиогенных факторов, причин косоглазия и слабовидения [13]. Для медикаментозной циклоплегии и мидриаза у младенцев с пигментированной радужкой лучше всего подойдет комбинация М-холинолитиков и α1-адреномиметика [15]. Добавление к схеме циклоплегии α1-адреномиметика позволяет не только достичь максимального мидриаза, так как происходит сокращение дилататора зрачка, но и уменьшить риск нежелательных системных побочных эффектов благодаря его вазоконстрикторному действию [18]. Также, чтобы предотвратить или минимизировать попадание препаратов в системный кровоток, рекомендуется зажимать слезный мешок на 1–2 минуты после каждой инстилляции препаратов [30].
Для младенцев с нарушениями развития центральной нервной системы и низкой массой тела при рождении применение циклопентолата противопоказано, так как в данной группе пациентов резко увеличивается риск его токсического воздействия [23, 31]. У таких детей при отсутствии явного косоглазия допустимо применение двукратных инстилляций тропикамида 1%, который менее токсичен, чем циклопентолата гидрохлорид, и очень редко вызывает осложнения [13, 24].
Для детей старше 1 года и взрослых самым популярным и эффективным циклоплегическим препаратом короткого действия является циклопентолата гидрохлорид 1% [12, 28]. Если у пациентов данной возрастной группы помимо циклоплегического эффекта необходимо получить максимальный мидриаз, применяют последовательные инстилляции циклопентолата гидрохлорида 1% с тропикамидом 1% или фенилэфрина гидрохлоридом 2,5%. Однако многочисленные исследования [28, 30] демонстрируют, что выраженность циклоплегического эффекта таких схем ниже, чем при применении циклопентолата гидрохлорида 1% самого по себе.
В табл. 2 обобщены популярные схемы подготовки пациентов разного возраста к рефракционной циклоплегии при использовании М-холинолитиков короткого действия. Вне зависимости от возраста пациента инстилляцию препаратов проводят по одной капле в оба глаза с пятиминутными интервалами, что позволяет уменьшить их нежелательное токсическое воздействие [32]. Рефракцию пациентам определяют в рекомендованный промежуток времени после первой инстилляции препарата, когда достигается максимальная глубина циклоплегии [30].
Правильно выбирайте препараты для медикаментозной циклоплегии и остерегайтесь передозировок! Помните, что пациенты со светлой радужкой в большей степени подвержены токсическим реакциям на циклоплегические препараты, чем пациенты с пигментированной радужкой [1].
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.

Список литературы

  1. Elliott D.B. Clinical Procedures in Primary Eye Care. 5th ed. London: Elsevier Health Sciences, 2020.
  2. Heus P., Verbeek J.H., Tikka C. Optical correction of refractive error for preventing and treating eye symptoms in computer users. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. № 4. Article № CD009877.
  3. Schnell P.H., Taub M.B., Duckman R.H. Visual Development, Diagnosis, and Treatment of the Pediatric Patient. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, 2019.
  4. Yanoff M. Advances in Ophthalmology and Optometry. Vol. 4. 1st ed. Philadelphia: Elsiever Health Sciences, 2019.
  5. Elliott D.B. What is the appropriate gold standard test for refractive error? Ophthalmic & Physiological Optics. 2017. № 37. Р. 115-117.
  6. Otero C., Aldaba M., Pujol J. Clinical evaluation of an automated subjective refraction method implemented in a computer-controlled motorized phoropter. Journal of Optometry. 2019. № 12(2). Р. 74-83.
  7. Vasudevan B., Ciuffreda K.J., Meehan K., Grk D., Cox M. Comparison of objective refraction in darkness to cycloplegic refraction: a pilot study. Clinical and Experimental Optometry. 2016. № 99(2). Р. 168-172.
  8. Khandpur R.S. Compendium of Biomedical Instrumentation. Vol. 3. Hoboken: Wiley-Blackwell, 2020.
  9. Keirl A., Christie C. Clinical Optics and Refraction: A Guide for Optometrists, Contact Lens Opticians and Dispensing Opticians. London: Butterworth-Heinemann Ltd, 2007.
  10. Bhootra A.K. Clinical Refraction Guide. 2nd ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2019.
  11. Anderson H.A., Ravikumar A., Benoit J.S., Marsack J.D. Impact of Pupil Diameter on Objective Refraction Determination and Predicted Visual Acuity. Translational Vision Science & Technology. 2019. № 8(6). Article № 32.
  12. Yazdani N., Sadeghi R., Momeni-Moghaddam H., Zarifmahmoudi L., Ehsaei A. Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia: A systematic review and meta-analysis. Journal of Optometry. 2018. № 11(3). Р. 135-143.
  13. AOA Evidence-Based Optometry Guideline Development Group. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Comprehensive Pediatric Eye and Vision Examination. St. Louis: American Optometric Association, 2017.
  14. Ershova R.V., Brzheskiy V.V., Sokolov V.O., Kravchenko E.A. Express-cycloplegia in children with myopia. Objectification of choice. Russian Ophthalmology of Children. 2016. № 2. Р. 30-37.
  15. Tasman W., Jaeger E.A. Duane’s Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
  16. Millodot M. Dictionary of Optometry and Vision Science. 8th ed. London: Elsevier Health Sciences, 2017.
  17. Bui-Quoc E., Guilmin-Crepon S., Tinguely S., Lavallee G., Busquet G., Angot M., Vera L. Comparison of Refraction With or Without Cycloplegia Using Retinomax® or Plusoptix® Devices. French Journal of Ophthalmology. 2017. № 40(3). Р. 209-214.
  18. Stringer J.L. Basic Concepts in Pharmacology: What You Need to Know for Each Drug Class. 5th ed. Ohio: McGraw-Hill Education, 2017.
  19. Purviņš I., Purviņa S. Praktiskā farmakoloģija. Rīga: Zāļu infocentrs, 2011.
  20. Del Águila-Carrasco A.J., Lara F., Bernal-Molina P., Riquelme-Nicolás R., Marin-Franch I., Esteve-Taboada J.J., Montés-Micó R., Kruger P.B., Lopez-Gil N. Effect of phenylephrine on static and dynamic accommodation. Journal of Optometry. 2019. № 12(1). Р. 30-37.
  21. Esteve-Taboada J.J., Del Águila-Carrasco A.J., Bernal-Molina P., Ferrer-Blasco T., López-Gil N., Montés-Micó R. Effect of Phenylephrine on the Accommodative System. Journal of Ophthalmology. 2016. № 6. Article ID 7968918.
  22. Grosvenor Т.Р. Primary Care Optometry. 5th ed. London: Butterworth-Heinemann Ltd, 2006.
  23. Rosenfield M., Logan N. Optometry: Science, Techniques and Clinical Management. 2nd ed. London: Butterworth-Heinemann Ltd, 2009.
  24. Yoo S.G., Cho M.J., Kim U.S., Baek S.-H. Cycloplegic Refraction in Hyperopic Children: Effectiveness of a 0.5 % Tropicamide and 0.5 % Phenylephrine Addition to 1 % Cyclopentolate Regimen. Korean Journal of Ophthalmology. 2017. № 31(3). Р. 249-256.
  25. Tarasova N.A., Tarutta E.P., Markosian G.A., Maksimova M.V. Objective accommodation response value (completeness of cycloplegia) after diagnostic instillations of diverse medication. Russian Ophthalmological Journal. 2018. № 2. Р. 22-26.
  26. Farhood Q.K. Cycloplegic Refraction in Children with Cyclopentolate versus Atropine. Journal of Clinical & Experimental Ophthalmology. 2012. № 3(7). Article № 1000239.
  27. Sani R.Y., Hassan S., Habib S.G., Ifeanyichukwu E.P. Cycloplegic effect of atropine compared with cyclopentolate-tropicamide combination in children with hypermetropia. Nigerian Medical Journal. 2016. № 57(3). Р. 173-177.
  28. Sherman A.E., Shaw M.M., Ralay-Ranaivo H., Rahmani B. Tropicamide has limited clinical effect on cycloplegia and mydriasis when combined with cyclopentolate and phenylephrine. Journal of AAPOS. 2019. № 23(1). Article No P30.E1-30.E5.
  29. Laojaroenwanit S., Layanun V., Praneeprachachon P., Pukrushpan P. Time of maximum cycloplegia after instillation of cyclopentolate 1 % in children with brown irises. Clinical Ophthalmology. 2016. № 10. Р. 897-902.
  30. Kyei S., Nketsiah A.A., Asiedu K., Awuah A., Owusu-Ansah A. Onset and duration of cycloplegic action of 1 % cyclopentolate — 1 % tropicamide combination. African Health Sciences. 2017. № 17(3). Р. 923-932.
  31. Rajeev A., Gupta G., Adhikari K.M., Yadav A.K., Sathyamoorthy M. Neurotoxic Effects of Topical Cyclopentolate. Medical Journal Armed Forces India. 2010. № 66(3). Р. 288-289.
  32. Bartlett J.D. & Jaanus. Clinical Ocular Pharmacology. London: Butterworth-Heinemann Ltd, 2008.

Вернуться к номеру