Газета «Новости медицины и фармации» 7(240) 2008

В течение ряда лет Европейское общество гипертензии (ESH) и Европейское общество кардиологов (ESC) принимали рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертензией (АГ), разработанные Всемирной организацией здравоохранения и Международным обществом гипертензии, и лишь в 2003 году опубликовали собственные, учитывающие специфику диагностики, оценки кардиоваскулярного риска и оказания медицинской помощи в странах Европы. Высоко оценивая этот документ, эксперты отмечали возможность его усовершенствования на обновленной доказательной базе, что и обусловило появление рекомендаций ESH/ESC 2007 г. Подчеркивается рекомендательный (а не нормативный) характер разработок, их образовательная функция, а также различный уровень доказательности отдельных положений, обусловленный включением данных и рандомизированных, и обсервационных исследований, и метаанализов, и критических обзоров, а также мнений экспертов.

Влияние артериального давления (АД) на кардиоваскулярный риск столь значимо, что и терминология, и нормативные показатели постоянно пересматриваются. В настоящих рекомендациях сохранена классификация АГ, приведенная в документе ESH/ESC 2003 г., при этом:

1) если систолическое (САД) и диастолическое АД (ДАД) пациента попадают в разные категории, при определении кардиоваскулярного риска, выборе фармакотерапии и оценке ее эффективности принимают во внимание более высокую градацию;

2) степень изолированной систолической гипертензии (1, 2, 3-я) определяется такими же показателями систолического АД, как для систолодиастолической гипертензии. Сочетание с низкими показателями диастолического АД (60–70 мм рт.ст.) следует рассматривать как дополнительный риск;

3) порог гипертензии (и необходимость фармакотерапии) рассматривают во взаимосвязи с уровнем и профилем общего кардиоваскулярного риска. К примеру, показатели АД могут быть расценены как неприемлемо высокие и требующие лечения в ситуации высокого риска и как вполне приемлемые у пациента с низким риском.

Общий кардиоваскулярный риск

У пациентов с АГ обычно присутствуют дисметаболические риск-факторы и субклинические поражения органов-мишеней.

Кроме степени АГ, у всех гипертензивных пациентов должен оцениваться общий кардиоваскулярный риск — на основе определения различных сопутствующих риск-факторов, органных поражений и заболеваний.

Исходный общий кардиоваскулярный риск в значительной мере определяет лечебную стратегию — начало фармакотерапии, пороговое и целевое АД, применение комбинированной терапии, необходимость статинов и прочих неантигипертензивных лекарственных средств.

Существует ряд методов оценки общего кардиоваскулярного риска, каждый из которых имеет преимущества и недостатки. Рекомендуется простая в использовании классификация общего кардиоваскулярного риска как низкого, умеренного, высокого и очень высокого дополнительного. Термин «дополнительный» относится к риску, дополняющему средний.

Общий риск обычно выражает абсолютный риск развития кардиоваскулярных событий в течение 10 лет. У молодых гипертензивных пациентов абсолютный общий кардиоваскулярный риск может быть ниже, даже при высоком АД и наличии дополнительных риск-факторов, oднако при неэффективном лечении с годами возможно развитие отчасти необратимого высокого риска. Решение о лечении молодых пациентов с АГ должно определяться преимущественно количественной оценкой относительного риска, т.е. повышения риска по сравнению со средним в популяции.

В табл. 3 представлены факторы, наиболее значимые для стратификации риска у гипертензивных пациентов: демографические, антропометрические, анамнестические (семейный анамнез, перенесенные заболевания, курение), а также показатели АД, содержания глюкозы и липидов в крови, степени поражения органов-мишеней, наличие сахарного диабета и других ассоциированных клинических состояний, что было отражено в рекомендациях 2003 г.

Следующие положения дополняют предыдущие рекомендации.

1. Метаболический синдром упомянут (без заключений о патогенетической сущности) как комбинация риск-факторов, часто ассоциированных с АГ, что значительно повышает кардиоваскулярный риск.

2. Внимание вновь акцентируется на диагностике поражений органов-мишеней, поскольку субклинические повреждения некоторых из них, обусловленные АГ, отражают прогрессирование сердечно-сосудистого континуума, что значительно повышает риск в сравнении с просто наличием риск-факторов.

3. Расширен перечень почечных маркеров поражений органов-мишеней — включены определение клиренса креатинина по формуле Cockroft — Gault или оценка скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD как более точные индексы кардиоваскулярного риска на фоне почечной дисфункции.

4. Микроальбуминурия рассматривается как обязательная составляющая оценки органных поражений, поскольку ее определение легко и доступно.

5. Концентрическая гипертрофия левого желудочка определена как структурный параметр сердца, значительно повышающий кардиоваскулярный риск.

6. Рекомендовано по возможности оценивать поражения различных органов (сердца, сосудов, почек, головного мозга), поскольку полиорганность ассоциируется с худшим прогнозом.

7. Дополнило перечень факторов, влияющих на прогноз, повышение скорости пульсовой волны как ранний маркер жесткости крупных артерий, хотя доступность этого исследования в клинической практике ограничена.

8. Низкое соотношение показателей АД на лодыжке и на плече (< 0,9) — простой в определении маркер атеросклероза и повышения общего кардиоваскулярного риска.

9. Оценка состояния органов-мишеней рекомендуется не только до начала лечения (для стратификации риска), но и в динамике, поскольку доказано, что регресс гипертрофии левого желудочка и редукция протеинурии отражают такой эффект терапии, как кардиовазопротекция.

10. Возможным риск-фактором считают увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) — с учетом растущего числа доказательств влияния показателя на кардиоваскулярную заболеваемость и смертность, а также на общую смертность. Приведены данные о том, что увеличение ЧСС повышает риск возникновения АГ и часто ассоциируется с метаболическими расстройствами и метаболическим синдромом. Тем не менее большая вариабельность нормальных значений ЧСС в покое (60–90 в 1 мин) не позволяет рекомендовать оценку ЧСС для повышения точности стратификации кардиоваскулярного риска.

11. Основные показатели, определяющие категории высокого или очень высокого риска (следует обратить внимание на то, что наличие нескольких риск-факторов, сахарного диабета или поражений органов позволяет безусловно отнести пациента с АГ (даже при высоком нормальном АД) к категории высокого риска):

1) повышение САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст.;

2) САД > 160 мм рт.ст. при низком ДАД (< 70 мм рт.ст.);

3) сахарный диабет;

4) метаболический синдром;

5) наличие 3 и более кардиоваскулярных риск-факторов;

6) наличие по меньшей мере одного из субклинических поражений органов-мишеней:

— ГТ ЛЖ по данным ЭКГ (особенно при нагрузке) или ЭхоКГ (особенно концентрическая);

— утолщение стенки или бляшка сонной артерии по данным ультразвукового обследования;

— повышение артериальной жесткости;

— умеренное повышение сывороточного креатинина;

— установленное снижение скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина;

7) установленное заболевание сердца или почек.

Диагностическая оценка

При обследовании пациента устанавливаются: 1) показатели АД; 2) наличие вторичной АГ; 3) наличие других факторов кардиоваскулярного риска, субклинических поражений органов, сопутствующих заболеваний, а также осложнений сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. С этой целью проводятся повторные измерения АД, учитываются данные анамнеза (в том числе семейного), физикальных, лабораторных и инструментальных методов обследования.

Измерение АД

Непосредственно перед измерением АД пациенту следует посидеть несколько минут в спокойной обстановке. Требуется по меньшей мере два измерения с интервалом 1–2 минуты. Обычно используют стандартную манжетку (12–13 см длиной, 35 см шириной), однако должны быть доступны как большая (для полных пациентов), так и манжетка меньших размеров (для детей, худых пациентов). При измерении АД манжетка тонометра должна располагаться на уровне сердца независимо от положения пациента; выпускать воздух из нее следует со скоростью 2 мм рт.ст./с. Расценивают как САД и ДАД первую и пятую (исчезновение) фазу тонов Короткова соответственно. При первом визите пациента необходимо измерять АД на обеих руках — для выявления различий, обусловленных заболеванием периферических артерий; в таком случае референтными считают более высокие показатели. У пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом, а также при частой или предполагаемой постуральной гипотензии АД следует также измерить на 1-й и 5-й минутах после перехода в вертикальное положение. Необходимо также оценить частоту сердечных сокращений — посредством пальпации пульса по меньшей мере в течение 30 секунд.

«Офисное», амбулаторное и «домашнее» измерение АД

Амбулаторное измерение АД может повысить точность оценки кардиоваскулярного риска по сравнению с «офисным» как у нелеченных, так и у получающих антигипертензивную терапию. 24-часовой мониторинг АД особенно информативен в таких случаях:

— значительная вариабельность «офисных» показателей АД;

— высокие показатели АД при офисном измерении сочетаются с низким общим кардиоваскулярным риском у пациента;

— значительные расхождения при измерении АД на приеме и в домашних условиях;

— предполагается резистентность к антигипертензивной терапии;

— предполагаются эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и у больных сахарным диабетом;

— предполагается наличие сонных апноэ;

— у беременных, если при «офисном» измерении установлено повышенное АД и предполагается преэклампсия.

В норме показатели среднего за 24 часа АД ниже «офисных» и составляют: САД < 125–130 мм рт.ст., ДАД < 80 мм рт.ст., причем в дневное время САД < 130–135 мм рт.ст., ДАД < 85 мм рт.ст.

Самостоятельное измерение АД в домашних условиях также имеет значение и должно поощряться, поскольку позволяет судить об эффективности антигипертензивной терапии, особенно в промежутках между приемами препаратов; повышает приверженность к лечению — улучшает комплайенс; позволяет оценить технические аспекты и окружающие условия, в которых проводится амбулаторный мониторинг АД.

Не следует поощрять самостоятельное измерение АД в домашних условиях, если это причиняет беспокойство пациенту или влечет за собой самостоятельную модификацию режима терапии.

Нормальные показатели «домашнего» АД также ниже «офисных»: САД < 130–135 мм рт.ст., ДАД < 85 мм рт.ст.

Особые состояния: изолированная «офисная» гипертензия (гипертензия белого халата) и изолированная амбулаторная гипертензия (скрытая гипертензия) . В первом случае при «офисных» измерениях у пациента персистирует АД ≥ 140/90 мм рт.ст., но при амбулаторном или самостоятельных измерениях в домашних условиях АД < 130–135/85 мм рт.ст. (в дневное время). Кардиоваскулярный риск у таких пациентов ниже, чем в случае повышенного и «офисного» и амбулаторного «домашнего» АД, но несколько выше, чем при нормотензии во всех этих условиях.

При изолированной амбулаторной (скрытой) гипертензии повторные измерения на приеме демонстрируют показатели АД < 140/90 мм рт.ст., а гипертензию выявляет либо суточное мониторирование (АД ≥ 125–130/80 мм рт.ст.), либо самостоятельное измерение в домашних условиях (АД ≥ 130–135/85 мм рт.ст.). У таких пациентов кардиоваскулярный риск соответствует «офисной» и «внеофисной» гипертензии.

Диагностическая оценка

У пациентов с АГ следует выяснять следующие данные анамнеза: 1) течение заболевания и предшествующие показатели повышенного АД; 2) индикаторы вторичной гипертензии; 3) риск-факторы; 4) симптомы поражения органов; 5) предшествующая антигипертензивная терапия (эффективность, побочные действия); 6) личные, семейные факторы, среда обитания. При физикальном обследовании предполагается выявление признаков вторичной гипертензии, признаков поражения органов и наличия висцерального ожирения.

К рутинным лабораторным исследованиям относятся: оценка уровня глюкозы в плазме крови натощак, содержания в сыворотке общего холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПВП, триглицеридов, калия, мочевой кислоты, креатинина, определение клиренса креатинина (по формуле Cockroft — Gault) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD), а также оценка уровня гемоглобина и гематокрита; при исследовании мочи необходима оценка микроальбуминурии (качественная проба) и микроскопия осадка. Рутинным исследованием является и ЭКГ.

Рекомендованные тесты: эхокардиография, ультразвуковое исследование сонных артерий, количественная оценка протеинурии (при позитивной качественной пробе), оценка лодыжечно-плечевого индекса АД, фундоскопия, глюкозотолерантный тест (при уровне глюкозы в плазме натощак > 5,6 ммоль/л или > 100 мг/дл), самостоятельное измерение АД в домашних условиях и 24-часовой мониторинг АД, а также измерение скорости распространения пульсовой волны (по возможности ).

Расширенное обследование (компетенция специалиста): 1) дальнейшее выявление церебральных, кардиоваскулярных и почечных повреждений (обязательно у пациентов с осложненной АГ); 2) выявление вторичной гипертензии, заподозренной на основании данных анамнеза, физикального обследования или рутинных параклинических тестов: измерение уровня ренина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов в плазме и/или моче, артериография, ультразвуковое исследование почек и надпочечников, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Субклиническое поражение органов

Учитывая важность субклинического поражения органов и как промежуточной стадии континуума сосудистого заболевания, и как детерминанты общего кардиоваскулярного риска, необходимо их выявлять целенаправленно, с применением адекватных технологий.

Сердце. ЭКГ — для выявления гипертрофии левого желудочка (ГТ ЛЖ), паттернов напряжения, ишемии и аритмий. Эхокардиография рекомендована как более чувствительный метод диагностики ГТ ЛЖ, а также для оценки систолической функции ЛЖ (паттерн геометрии ЛЖ позволяет выявить его концентрическую гипертрофию — фактор неблагоприятного прогноза). Для диагностики диастолической дисфункции применяют трансмитральную допплерографию.

Сосуды. Ультразвуковое сканирование экстракраниальных сонных артерий рекомендуют для выявления их гипертрофии и для диагностики асимптомного атеросклероза. Повышенная артериальная жесткость (приводящая к изолированной систолической АГ у пожилых) может быть выявлена с помощью измерения скорости пульсовой волны, и этот метод следует применять шире. Низкий лодыжечно-плечевой индекс АД свидетельствует о продвинутой стадии заболевания периферических артерий.

Почки. Диагноз обусловленного гипертензией заболевания почек базируется на выявлении сниженной почечной функции или повышенной альбуминурии. Рутинной процедурой должен стать расчет скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD, учитывающей возраст, пол, расу) и определение клиренса креатинина (по формуле Cockroft — Gault, учитывающей также вес тела). Всем пациентам с АГ следует проводить качественную пробу на наличие белка в моче, а при негативном результате выявлять микроальбуминурию в капельном анализе и соотносить с экскрецией креатинина.

Фундоскопия. Осмотр глазного дна рекомендуется только при тяжелой гипертензии. «Мягкие» изменения сетчатки обычно неспецифичны, особенно у пациентов молодого возраста. Кровоизлияния, экссудаты и отек соска зрительного нерва (лишь при тяжелой АГ) ассоциируются с повышенным кардиоваскулярным риском.

Головной мозг. «Немые» и лакунарные инсульты, мелкие кровоизлияния, повреждения белого вещества мозга не являются редкостью среди гипертензивных пациентов и могут быть диагностированы с помощью КТ и МРТ, однако широкое применение последних ограничено доступностью и стоимостью. Для диагностики начальных повреждений мозга у пожилых пациентов с АГ могут использоваться когнитивные тесты.

Доказательства преимуществ антигипертензивной терапии

В плацебо-контролируемых исследованиях доказано, что снижение АД редуцирует частоту фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий, причем преимущества показаны для инициации терапии тиазидными диуретиками, бета-блокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов. Сравнительные исследования различных антигипертензивных средств (или их комбинаций) не доказали, что при условии одинакового снижения АД есть различия в редукции кардиоваскулярного риска. Таким образом, как исследования, так и их метаанализы подтверждают определяющее значение собственно снижения АД для снижения всех видов кардиоваскулярных событий — инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности независимо от примененных антигипертензивных средств.

Для отдельных причинно-специфических кардиоваскулярных событий (инсульт, сердечная недостаточность, коронарные события) сообщается о независимых от снижения АД эффектах специфических антигипертензивных средств, однако доминирующим остается эффект собственно снижения АД. Специфические, независимые от снижения АД эффекты антигипертензивных средств более значимы для событий, возникающих на ранних этапах кардиоваскулярного континуума: например, предотвращение субклинических поражений органов, профилактика состояний, обусловливающих высокий кардиоваскулярный риск, — сахарного диабета, почечной недостаточности, фибрилляции предсердий.

Инициация антигипертензивной терапии

Принимая решение о назначении фармакотерапии, следует опираться на два критерия: уровни систолического и диастолического АД, уровень общего кардиоваскулярного риска. Необходимо учитывать следующее: 1) безотлагательное назначение антигипертензивной терапии показано пациентам с АГ 3-й степени, а также пациентам с очень высоким риском — при любой выраженности АГ; 2) при АГ 1-й и 2-й степени и умеренном риске начало фармакотерапии может быть отложено на несколько недель, однако при отсутствии адекватного снижения АД препараты следует назначить; 3) при высоком нормальном АД решение о начале лечения базируется на оценке риска.

Как представлено в табл. 5, модификация стиля жизни обязательна у всех пациентов, в том числе при наличии показаний к фармакотерапии. Целью ее является снижение АД, контроль прочих риск-факторов и снижение доз антигипертензивных препаратов, которые назначаются в дальнейшем. Изменить образ жизни предлагается и при высоком нормальном АД с наличием других риск-факторов — для уменьшения вероятности развития АГ. Доказано, что к снижению АД и кардиоваскулярного риска приводят следующие меры: отказ от курения, снижение (и стабилизация) массы тела, прекращение злоупотребления алкоголем, физические упражнения, уменьшение употребления поваренной соли, увеличение употребления фруктов и овощей, уменьшение употребления жиров (насыщенных и в целом). Устные рекомендации по модификации стиля жизни требуют экспертной поддержки и поведенческого закрепления, их необходимо периодически повторять. Учитывая низкую приверженность к изменениям стиля жизни и вариабельность возникающих при этом изменений АД, не следует откладывать назначение фармакотерапии при наличии показаний к ней.

Выбор антигипертензивных лекарственных средств

Основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены собственно снижением АД. Начальная и поддерживающая терапия может проводиться антигипертензивными средствами 5 основных групп — тиазидными диуретиками, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензиновых рецепторов и бета-блокаторами — в виде как монотерапии, так и комбинированного применения.

Бета-блокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует назначать ни при наличии метаболического синдрома, ни при высоком риске развития сахарного диабета.

Акцент на выбор антигипертензивного средства первой линии часто бывает неоправдан, так как многим пациентам показана комбинированная терапия. Тем не менее во многих ситуациях доказаны преимущества одних препаратов перед прочими — для начального или поддерживающего лечения.

Большое внимание следует уделять побочным эффектам препаратов, так как они являются наиболее важной причиной неприверженности к лечению. Время развития этих эффектов отличается и для препаратов, и для отдельных пациентов.

Эффект антигипертензивной терапии должен длиться 24 часа, что можно контролировать при офисных или самостоятельных (дома) измерениях АД или при амбулаторном мониторировании.

Преимущества следует отдавать препаратам, антигипертензивный эффект которых длится более 24 часов, что обеспечивает возможность однократного за сутки их приема и улучшает комплайенс.

При выборе лекарственного средства или их комбинации, а также избегая применения прочих средств следует учитывать:

1. Анамнез индивидуального ответа пациента на применение данного класса антигипертензивных средств.

2. Влияние средств на факторы кардиоваскулярного риска в сопоставлении с профилем такового у конкретного пациента.

3. Наличие субклинических поражений органов-мишеней, установленных заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы, а также сахарного диабета.

4. Наличие других расстройств, ограничивающих применение опреде- ленных антигипертензивных средств.

5. Возможность взаимодействия лекарственных средств, в том числе с теми, которые назначены по другому поводу.

6. Стоимость лечения (для пациента и организации, которая его обеспечивает), однако эти соображения никогда не должны превалировать над факторами эффективности, переносимости и протективного влияния на пациента.

Как видим, в Европейских рекомендациях 2007 года больше всего показаний установлено для 2 классов антигипертензивных средств — ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Показания к применению последних существенно расширены (по сравнению с предыдущими рекомендациями 2003 года): доказаны преимущества их применения при сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, перенесенном инфаркте миокарда и при метаболическом синдроме.

Монотерапия или комбинированное лечение

Монотерапия позволяет достичь целевого АД лишь у части гипертензивных пациентов, в большинстве же случав необходимо применение комбинированной терапии. Доступно множество эффективных и безопасных комбинаций лекарственных препаратов. У пациентов с мягкой АГ, низким или умеренным кардиоваскулярным риском возможна инициация лечения с монотерапии или с комбинации низких доз 2 антигипертензивных средств с последующим увеличением дозы или количества средств при необходимости. При АГ 2-й и 3-й степени, а также при высоком и очень высоком кардиоваскулярном риске у пациентов с мягкой АГ следует с самого начала отдавать предпочтение комбинации низких доз 2 антигипертензивных средств. Применение фиксированных комбинаций лекарственных средств облегчает режим их приема и улучшает комплайенс. У некоторых пациентов контроль АД 2 антигипертензивными средствами не достигается и требуется комбинация 3 и более. При неосложненной АГ и у пациентов пожилого возраста антигипертензивную терапию начинают постепенно. При наличии более высокого риска следует достигать целевых показателей АД быстрее, для чего начинают с комбинированной терапии, а дозы лекарственных средств увеличивают быстрее.

Антигипертензивная терапия в специальных группах пациентов

У лиц пожилого возраста антигипертензивная терапия снижает кардиоваскулярную заболеваемость и смертность как при систолодиастолической, так и при изолированной систолической АГ. Эти данные получены при проведении РКИ: 1) в сравнении с плацебо или отсутствием лечения; 2) преимущества лечения показаны по меньшей мере для одного представителя каждого из 5 классов антигипертензивных средств. В популяции людей старше 80 лет антигипертензивная терапия не оказывает влияния на общую смертность, но уменьшает частоту фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий.

Для инициации фармакотерапии могут применяться тиазидные диуретики, антагонисты кальция, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы АПФ и бета-блокаторы. Исследования изолированной систолической гипертензии показали преимущества тиазидных диуретиков и антагонистов кальция, однако субанализ других исследований также демонстрирует эффективность блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Наличие прочих риск-факторов, поражений органов-мишеней и сопутствующей патологии может оказать влияние на выбор препарата первой линии. Для достижения целевого АД пациентам пожилого возраста часто показана комбинированная антигипертензивная терапия. Увеличение начальных доз должно быть постепенным, учитывая вероятность нежелательных эффектов, особенно у очень пожилых и ослабленных пациентов.

Целевое АД, как и у более молодых пациентов, ниже 140/90 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости. Поскольку высок риск развития постуральной гипотензии, АД всегда следует измерять и в положении пациента стоя. В значительном количестве случаев для контроля АД необходимо 2 лекарственных средства и более, причем достичь уровня систолического АД < 140 мм рт.ст. бывает трудно.

Лечение должно осуществляться с учетом имеющихся риск-факторов, поражений органов и ассоциированных кардиоваскулярных и несердечных состояний, столь частых у пожилых людей. Несмотря на недостаточную доказательную базу преимуществ антигипертензивной терапии у пациентов 80 лет и старше, нет оснований прекращать эффективное и хорошо переносимое лечение при достижении этого возраста.

Продолжение в следующем номере