Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, Додаток 1, 2019 Дитяча гастроентерологія та нутриціологія

Введение

Согласно данным литературы, частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в популяции составляет от 7 до 60 %, а у детей, по информации различных авторов, колеблется от 2–4 до 8,7–49 % [1–5]. Значение ее определяется не только растущей распространенностью, но и увеличением числа осложненных форм, внепищеводными проявлениями заболевания.

У детей ГЭРБ часто формируется на фоне хронической гастродуоденальной патологии. Практически у каждого четвертого-пятого ребенка с заболеваниями органов пищеварения выявляют те или иные жалобы, указывающие на заболевание пищевода [6]. Сочетанное поражение верхних отделов пищеварительного тракта, по мнению авторов, обусловлено общностью каузативных и патогенетических факторов, таких как нестабильность вегетативной и эндокринной регуляции [7, 8], генетическая предрасположенность [9].

К общим патофизиологическим факторам относят нарушение кислотной и моторной функций верхних отделов пищеварительного тракта, а также висцеральную гиперчувствительность. Большинство авторов считают, что характер и выраженность пищеводных нарушений зависят от характера патологии гастродуоденальной зоны [10, 11]. В то же время рядом исследований не выявлена взаимосвязь морфологических изменений в пищеводе и желудке [12].

Целью настоящего исследования послужило изучение эндоскопической картины верхних отделов пищеварительного тракта при их сочетанном поражении у детей.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 120 детей с сочетанными ГЭРБ и хронической гастродуоденальной патологией (ХГП). С целью верификации диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также сопутствующей гастродуоденальной патологии всем детям проводили эзофагогастродуоденоскопию с помощью эндоскопа GIF-10 японской фирмы Olimpus. Оценка степени патологических изменений пищевода проводилась на основе системы эндоскопических признаков гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита у детей, предложенной G. Tutgat, в модификации В.Ф. Приворотского и соавторов. Изучалось состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), моторные нарушения сфинктерного аппарата.

Статистическую обработку полученных результатов проводили согласно рекомендациям С. Гланц и А. Бююль (2002). Статистические данные представлены в виде средних значений и их ошибок (M ± m). Для сравнения количественных данных использовали критерии Стьюдента, Ньюмана — Кейсла. Качественные показатели сравнивали с помощью непараметрических методов (критерии c², Фишера). С целью выявления степени связи между параметрами применяли корреляционный анализ с использованием коэффициента Пирсона.

Результаты и обсуждение

При I степени эзофагита выявлялись умеренно выраженная очаговая эритема и отек слизистой оболочки брюшного отдела пищевода. При этом отмечался подъем Z-линии до 1 см. Такая эндоскопическая картина наблюдалась у 43 детей (35,8 %). При II степени эзофагита, которая имела место у 29 детей (24,6 %), выявлялись тотальная гиперемия слизистой брюшного отдела пищевода, единичные эрозии с фибринозным налетом. У 4 детей (3,3 %) эндоскопическая картина слизистой пищевода характеризовалась наличием воспалительного процесса, распространяющегося на грудной отдел пищевода, а также наличием многочисленных циркулярно расположенных эрозий, что соответствовало III степени эзофагита. У 2 детей (1,7 %) обнаружены язвенные дефекты в пищеводе (IV cтепень эзофагита).

После проведенного эндоскопического исследования дети были разделены на группы в зависимости от характера поражения слизистой пищевода. В I группу вошло 35 детей с эрозивным и язвенным эзофагитом, во II группу включено 43 ребенка с катаральным эзофагитом, III группу составили 42 ребенка с ГЭРБ без эзофагита.

У всех детей выявлены эндоскопические признаки гастроэзофагеального рефлюкса. У 11 детей (9,2 %) имел место ГЭР I степени, сопровождающийся минимальными моторными нарушениями нижнего пищеводного сфинктера. При эндоскопическом исследовании отмечалось кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование пищевода на высоту 1–2 см, а также снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. При межгрупповом сравнении достоверных различий в частоте встречаемости ГЭР I степени не выявлено (табл. 1).

Наиболее часто (p < 0,05) встречался ГЭР II (75 ребенка, 62,5 %), при котором имели место отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование пищевода на высоту более 3 см. Такой характер моторных нарушений имел место преимущественно у детей с катаральным эзофагитом.

ГЭР III степени имел место у 34 детей (11,7 %). У них наблюдалось резкое снижение тонуса пищеводного отверстия, а также выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией. При межгрупповом сравнении выявлено, что частота ГЭР III достоверно чаще (p < 0,05 ) была у детей с эрозивным и язвенным эзофагитом.

Таким образом, при сочетанной патологии верхних отделов пищеварительного тракта степень тяжести эзофагита зависела от выраженности гастроэзофагеального рефлюкса, способствующего увеличению времени экспозиции желудочного содержимого в пищеводе.

При эндоскопическом исследовании мы изучали состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ) и ДПК с целью выяснения, каким образом сочетанная патология органов гастродуоденальной зоны влияет на формирование осложненных форм ГЭРБ (табл. 2).

У 41 больного (34,2 %) эндоскопическая картина СОЖ характеризовалась умеренно выраженной очаговой гиперемией, незначительным секреторным желудочным содержимым без патологических примесей, достаточным расправлением складок при инсуффляции воздухом.

При межгрупповом сравнении такая эндоскопическая картина СОЖ имела место достоверно чаще (p < 0,05) у детей с ГЭРБ без эзофагита и у детей с катаральным эзофагитом по сравнению с группой детей с эрозивным и язвенным эзофагитом (табл. 2).

У 74 детей (61,6 %) выявлены более резко выраженные изменения СОЖ и ДПК. У этих детей имели место ярко выраженные отек и гиперемия слизистой, гиперсекреция с примесью слизи, желчи, гематина, а также ригидность складок и привратника. При межгрупповом сравнении такая эндоскопическая картина наиболее часто встречалась у детей с эрозивным эзофагитом по сравнению с группой детьми с катаральным эзофагитом (p > 0,05) и группой детей с ГЭРБ без эзофагита (p < 0,05).

У 5 детей (4,1 %), помимо ярко выраженной гиперемии и отека слизистой СОЖ, отмечались рыхлость и зернистость СОЖ и ДПК, имели место гипертрофия и гиперплазия. Достоверных различий при межгрупповом сравнении не выявлено, что может объясняться малым количеством больных с описанной выше эндоскопической картиной.

Эрозии в желудке выявлены только у 2 детей (1,7 %). Значительно чаще эрозии локализовались в луковице ДПК (29 случаев; 24,2 %). При межгрупповом сравнении частота эрозий в луковице ДПК у детей с катаральными эзофагитами была выше по сравнению с группой детей с ГЭРБ без эзофагита, хотя это различие не являлось статистически значимым (p > 0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что эрозии в луковице ДПК достоверно реже встречались у детей с эрозивным и язвенным эзофагитом по сравнению с детьми с катаральным эзофагитом. Язвенный дефект луковицы ДПК имел место у 9 детей (7,5 %) с одинаковой частотой у детей всех изучаемых групп.

Таким образом, при сочетанных ГЭРБ и хронической гастродуоденальной патологии степень выраженности эзофагита зависит от характера поражения слизистой желудка и ДПК. Это может объясняться тем, что у детей с резко воспалительными изменениями СОЖ и ДПК наблюдаются более выраженные нарушения моторной функции, что приводит к увеличению времени спонтанной релаксации нижнего пищеводного сфинктера и продолжительности агрессивного влияния кислотно-пептического фактора на дистальную часть пищевода.

Выводы

1. Частота гастроэзофагеального рефлюкса III степени достоверно чаще встречается у детей с ГЭРБ и эрозивно-язвенным эзофагитом.

2. При умеренно выраженной гиперемии и отеке СОЖ у детей достоверно чаще формируется гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

3. При ярко выраженных воспалительных изменениях слизистой желудка достоверно чаще имеет место гастроэзофагеальный рефлюкс с воспалительным поражением слизистой пищевода и формированием как катарального, так и эрозивного эзофагита.

4. Деструктивные изменения слизистой в пищеводе и луковице ДПК не коррелируют между собой.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.