Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" №16 (677), 2018

Back to issue

Остеопороз у мужчин: состояние проблемы, факторы риска, диагностика, современные подходы к лечению

Authors: Головач И.Ю.(1), Егудина Е.Д.(2)
(1) — Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
(2) — ГУ «Днепропетровская государственная медицинская академия» МЗ Украины, г. Днепр, Украина

Sections: Specialist manual

print version

Остеопороз (ОП) в Украине, как и во всем мире, представляет одну из важнейших проблем здравоохранения, поскольку частота его распространения в последние десятилетия значительно увеличивается. Согласно материалам Всемирного конгресса по ОП, это одно из наиболее распространенных заболеваний, которое наряду с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и онкологическими болезнями занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения [29].
ОП — это наиболее частое метаболическое заболевание костной ткани, характеризующееся нарушением ее структуры в виде снижения массы и прочности, что часто служит причиной переломов [75]. Количество пациентов с ОП продолжает расти из-за быстрого старения населения во всем мире [75]. В настоящее время считается, что более 200 миллионов человек во всем мире страдают от этой болезни [8]. Примерно 30 % всех женщин в постменопаузе и 15–30 % мужчин старше 50 лет страдают ОП в Соединенных Штатах Америки [46], в Европе стандартизованная по возрасту частота морфометрического перелома составляет 10,7 и 5,7 на 1000 человеко-лет у женщин и мужчин соответственно [27]. Эти цифры значительно увеличиваются с возрастом как у женщин, так и у мужчин [8].
Несмотря на то, что ОП считают более распространенным заболеванием у женщин, было подсчитано, что до одной трети новых переломов вследствие ОП происходит именно у мужчин [31]. Тем не менее ОП продолжают считать болезнью «с женским лицом», и, как следствие, ОП у мужчин плохо диагностируется, часто остается недооцененным и нелеченным, что существенно повышает риск переломов [26].
Подверженность ОП в первую очередь женщин обусловлена значительным влиянием менопаузы на состояние костной ткани. Кроме того, различия в ремоделировании костной ткани у мужчин и женщин определяются как анатомическими особенностями кости (больше размер кости и общей костной массы у мужчин по сравнению с женщинами), так и меньшими темпами потери костной ткани у мужчин, что обусловливает большую устойчивость периферических костей к переломам [39]. Более того, у мальчиков и юношей по мере взросления формируется более высокая пиковая масса костной ткани, что превышает показатели у женщин на 8–10 % [6]. Следует отметить, что у мужчин по сравнению с женщинами обнаружена также и микроархитектурная разница: более высокие толщина трабекулы и объем кости [22]. Кроме того, костной ткани мужчин присущ периостальный костный прирост, компенсирующий потерю эндостиальной кости, что позволяет сохранять ее прочность почти десятилетия после того, как у женщины уже развивается ОП. Конечно же, с возрастом данные изменения стираются, и после шестого десятилетия риски развития остеопоротических переломов уравновешиваются.
Многочисленные эпидемиологические исследования демонстрируют более низкую частоту переломов шейки бедра и костей предплечья у мужчин по сравнению с женщинами [64]. Вместе с тем известно, что распространенность переломов позвонков у мужчин примерно такая же, как и у женщин [30]. Часто это связывают с тяжелым физическим трудом или c предшествующей травмой, особенно у относительно молодых мужчин [69]. Определенное значение имеет и меньшая продолжительность жизни у мужчин, что также сказывается на более низкой частоте переломов у них, поскольку риск переломов и у мужчин, и у женщин повышается экспоненциально с увеличением возраста. И становится все более очевидным, что с увеличением продолжительности жизни населения земного шара ОП оказывает значительное влияние и на мужчин, имея серьезные последствия. Следует отметить, что быстрое повышение риска переломов у обоих полов наступает примерно в 70 лет [10]. Установлено, что стареющие мужчины теряют костную минеральную плотность со скоростью 1 % в год [25] и каждый пятый мужчина страдает остеопоротическими переломами в течение жизни [40]. Считается, что частота ОП-ассоциированных переломов у мужчин аналогична частоте инфаркта миокарда у них и превосходит частоту карциномы легкого и рака предстательной железы [9]. Тревожным фактом является и то, что после перелома шансы на выживание у мужчин значительно снижаются. Исходы для мужчин-пациентов после перелома бедра выглядят удручающе: одна треть (32 %) умирает в течение первого года после перелома бедра [69], и только 21 % способны самостоятельно жить в обществе через год после перелома, причем 26 % получают уход на дому и 53 % живут в специализированных учреждениях до конца жизни [41]. К сожалению, мужчины с ОП имеют более высокий уровень смертности, чем женщины, и продолжительность иммобилизации после переломов превышает такие сроки у женщин, составляя 120 дней против 60 [35]. Возможно, это связано с тем, что переломы у мужчин происходят на 10 лет позднее, чем у женщин, следовательно, состояние их здоровья на момент перелома значительно хуже и риск развития осложнений значительно выше.
Поскольку мужчины живут все дольше и при этом страдают от нарастающего числа низкоэнергетических переломов, в том числе перелома проксимального отдела бедра, в последнее время большее число рандомизированных клинических исследований по ОП включает мужчин либо фокусируется именно на них. Однако данные о лечении для мужчин, тем более в старшей возрастной группе, весьма ограниченны. Более новые руководства по лечению ОП в настоящее время включают мужчин, но рекомендации по скринингу и лечению крайне мало учитывают гендерную специфику.

Факторы риска и механизмы развития ОП у мужчин

Изучение факторов риска развития остеопоротических переломов показало, что большая их часть, описанная для женщин в постменопаузе, относится и к мужчинам старше 50 лет [35, 37]. К ведущим факторам риска возрастной потери костной массы у мужчин относятся: предшествующие переломы костей после 40 лет, особенно компрессионные переломы позвонков; прием глюкокортикоидов (ГК) более 3 месяцев; возраст старше 65 лет; состояния, ассоциирующиеся с низкой минеральной плотностью костной ткани (МПКТ); отягощенная наследственность по ОП — переломы костей у родителей; злоупотребление алкоголем; низкое количество кальция и витамина D в рационе; недостаток тестостерона длительностью более 5 лет; низкая масса тела (ИМТ < 20 кг/м2); курение; прием аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона, применяемых для лечения рака предстательной железы; снижение уровня инсулиноподобного фактора роста 1 [37] (рис. 1).
Сочетание нескольких факторов риска у одного пациента увеличивает риск ОП и переломов. У лиц, имеющих 3 перечисленных фактора и более, риск переломов повышен в 5 раз по сравнению с теми, у кого они отсутствуют [43].
Учитывая, что особенностью ОП у мужчин является относительно высокая по сравнению с женщинами частота вторичного ОП (30–60 %) [10, 65], хотелось бы остановиться подробнее на некоторых из перечисленных выше причин ОП у мужчин.

Гормональный дисбаланс

Гипогонадизм — это наиболее частая причина вторичного ОП у мужчин. Исследования, проведенные в домах престарелых, продемонстрировали, что среди гериатрических лиц, перенесших перелом бедра, 66 % имели снижение уровня половых гормонов [23]. С возрастом, безусловно, уровень гормонов снижается. Ключевую роль в патогенетических построениях развития ОП у мужчин играет снижение уровня андрогенов [42, 52]. Так, уровень общего тестостерона снижается со скоростью 0,8 % в год, а уровни свободного и связанного тестостерона — 2 % в год. Кроме того, у мужчин с низким индексом массы тела и саркопенией снижается уровень и эстрогенов [76]. Тестостерон является предшественником эстрогена, и хорошо известно, что низкий уровень эстрогена играет большую роль в увеличении резорбции кости [45]. Однако подавляющее большинство (до 80 %) мужских эстрогенов, оказывающих свое влияние на состояние костного метаболизма, образуется из тестостерона вне костной ткани в результате ароматизации в периферических органах и тканях (печень, кожа, жировая ткань) [45]. Таким образом, несмотря на то, что наиболее выраженный остеомоделирующий эффект у мужчин, как и у женщин, имеют эстрогены, у первых они образуются непосредственно из тестостерона, следовательно, для здоровья костной ткани у мужчин более важен нормальный уровень эндогенного тестостерона. Оба гормона, работая как синергисты, важны для мужчин в поддержании МПКТ и обратно связаны с риском перелома у пожилых мужчин, вызванным уменьшением МПКТ [73]. С другой стороны, возрастает уровень глобулинов, связывающих половые гормоны (ГСПГ) [53]. Эти белки, связываясь с тестостероном, снижают количество свободного или биодоступного тестостерона [84]. Помимо изменений уровня половых гормонов, у мужчин с переломами позвонков наблюдается также снижение уровня инсулиноподобного фактора роста 1 [84]. Более того, низкие уровни половых гормонов приводят к атрофии мышц и уменьшению общей мышечной массы [49], а саркопения, как известно, является фактором риска развития ОП.
Побочные эффекты лекарственных препаратов
Прием определенных групп лекарственных препаратов приводит к развитию ОП. Прежде всего это гормональная терапия рака предстательной железы (андрогенная депривация), ассоциирующаяся с повышенным риском переломов [70]. При проведении измерения МПКТ у этих пациентов обнаружена потеря костной массы на 6,5–17,3 % через полгода лечения [70].
В относительно недавних исследованиях выявлено, что противодиабетические препараты, такие как тиазолидиндионы, также вызывают потерю костной ткани, причем в большей степени у мужчин [66]. Эти препараты изменяют структуру кости за счет увеличения пористости, также тиазолидиндионам присуще большее влияние на плотность длинных костей, а не позвонков [7]. Существует несколько исследований, в которых объясняется механизм того, каким образом противодиабетические средства вызывают потерю костной массы: у мужчин глитазоны уменьшают биосинтез андрогенов, увеличивают их связывание с ГСПГ и ослабляют активацию андрогеновых рецепторов, тем самым снижая физиологические действия тестостерона, вызывая относительную и абсолютную недостаточность андрогенов [15].
Несмотря на наличие клинических преимуществ при применении ГК у больных с хроническими воспалительными заболеваниями, длительный прием данных препаратов, особенно пероральный, часто вызывает развитие серьезных неблагоприятных реакций [14, 77]. Одним из осложнений терапии ГК являются потеря костной массы и сопутствующие этому переломы [78]. Длительный прием ГК более 5 мг в день на протяжении более 3 месяцев является одним из ведущих факторов риска развития ОП. Переломы костей скелета имеют различную локализацию, однако наиболее высокий риск отмечался для переломов позвонков, которые, как правило, протекают бессимптомно [77]. Увеличение риска переломов на фоне длительного приема ГК регистрировалось во всех возрастных группах и было одинаковым у мужчин и женщин [34]. Развитие ОП связано с прямым действием ГК на клетки костной ткани: препараты усиливают костную резорбцию и подавляют костеобразование. Кроме того, ГК вызывают повышенную экспрессию лиганда RANKL и макрофагального колониестимулирующего фактора остеобластами и подавляют экспрессию остеопротегерина, что приводит к усилению остеокластогенеза, продолжительности жизни и активности остеокластов и повышению резорбции кости [14].
Также следует отметить ряд препаратов, имеющих резорбтивное действие с эффектами, более выраженными у мужчин, — это противосудорожные препараты [19]: фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин; препараты, повышающие уровень пролактина в сыворотке крови; опиоиды [16].

Диагностические мероприятия

После оценки факторов риска развития ОП, выявления болезней и состояний, ассоциированных с этим заболеванием, следующим важным этапом является диагностика ОП у мужчин. Следует опираться на оценку клинических проявлений, анамнестических сведений, а также результатов инструментального и лабораторного обследования. Основные направления диагностического поиска:
– рентгеновская остеоденситометрия (L1–L4 позвоночника, бедра, иногда лучевой кости);
– оценка индивидуального 10-летнего риска переломов (по шкале Fracture risk assessment tool — FRAX);
– рутинное обследование для дифференциальной диагностики;
– выявление низкотравматичного перелома в анамнезе (боковая рентгенография позвоночника, КТ и/или МРТ позвоночника).
Клинический диагноз ОП производится на основе широко распространенных критериев Т-балльной оценки МПКТ, установленных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ определила четыре диагностические категории [36]:
– норма: T-критерий больше –1,0 SD от пиковой костной массы;
– остеопения (низкая костная масса): T-критерий –1,0–(–)2,5 SD;
– ОП: Т-критерий –2,5 SD или ниже;
– тяжелый или установленный ОП: Т-критерий –2,5 SD или ниже, но при наличии одного или нескольких переломов в анамнезе.
Критерии ВОЗ были опубликованы в 1994 году [36] и разработаны для использования у белых женщин в постменопаузе. Разработка новых технологий для измерения МПКТ с обогащением знаний об ОП у мужчин привела к спорам о том, подходят ли критерии ВОЗ для мужчин [32]. Обновленные рекомендации совместной работы ВОЗ и Международного фонда ОП (NOF) [55] нацеливают на использование вышеуказанных диагностических пороговых значений Т-критерия у мужчин в возрасте 50 лет и старше и рекомендуют измерение МПКТ с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) в проксимальном отделе бедренной кости (шейка бедра) в качестве эталонного стандарта для диагностики ОП у мужчин. Канадское общество остеопороза [61] и Европейское эндокринологическое общество по остеопорозу (EES) [81] рекомендуют использовать DXA для диагностики ОП не только в проксимальном отделе бедренной кости, но и в поясничном отделе позвоночника. Также EES рекомендует использовать предплечье (1/3 радиуса) при невозможности интерпретации данных сканирования позвоночника или бедра, а также для мужчин с гиперпаратиреозом или получающих депривационную андрогенную терапию в случае рака предстательной железы.
Показания для проведения оценки МПКТ при первичном обследовании, согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии, следующие [82]:
– мужчины в возрасте 70 лет и старше;
– мужчины со значительным (2 см или более) снижением роста;
– мужчины моложе 70 лет c клиническими факторами риска переломов;
– мужчины, перенесшие остеопоротические низкоэнергетические переломы;
– мужчины с заболеваниями или состояниями, факторами риска, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями;
– мужчины, принимающие медикаментозные препараты, ассоциирующиеся со снижением костной массы или костными потерями;
– мужчины, которым назначена антиостеопоротическая терапия (для оценки эффективности лечения).
Для оценки МПКТ у мужчин моложе 50 лет предпочтительнее использовать Z-критерии, а не Т-критерии. Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений от среднего значения МПКТ здоровых лиц в возрасте 20–30 лет, Z-критерий оценивается в сравнении со средними значениями, нормативными для данного возраста и пола:
– Z-критерий –2,0 SD или менее оценивается как «ниже ожидаемых показателей для возраста», а Z-критерий выше –2,0 SD оценивают как «в пределах ожидаемых показателей для возрастной группы» [71];
– диагноз ОП не может устанавливаться у мужчин моложе 50 лет на основании только данных МПКТ.
Оценка по МПКТ у мужчин в возрасте 50 лет и старше:
– предпочтительнее использовать Т-критерии;
– для диагностики используют денситометрическую классификацию.
При оценке денситометрии позвоночника у мужчин следует учитывать, что значение МПКТ позвоночника часто бывает завышено из-за дегенеративных заболеваний позвоночника, обызвествления его связочного аппарата, кальцификации стенки брюшной аорты, что часто наблюдается у пожилых мужчин [83]. Поэтому в сомнительных случаях более предпочтительной является боковая проекция позвоночника.
Следует подчеркнуть, что только низкая МПКТ не является предиктором перелома у мужчин, при этом в исследовании S.C. Schuit и соавт. (2004) было показано, что только у 21 % пожилых мужчин, которые имели переломы позвонков в анамнезе, и у 39 % мужчин, у которых был перелом бедра, T-критерий был ниже –2,5 SD, у остальных же МПКТ не была оценена как характерная для ОП [67]. Кроме того, 44 % переломов периферических костей у женщин и только 21 % переломов у мужчин были у лиц с показателями МПКТ менее –2,5 SD по Т-критерию [67]. Это указывает на необходимость использовать и другие инструменты, предсказывающие риск перелома независимо от МПКТ или в дополнение к ней.
Использование инструментов оценки риска, которые включают клинически значимые факторы риска для прогнозирования риска перелома, все чаще включается в рекомендации скрининга и лечения ОП. В качестве скрининга наиболее целесообразен алгоритм FRAX.
Именно алгоритм FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx) был включен во многие национальные и международные руководства по скринингу и лечению ОП во всем мире. FRAX — это компьютеризированный алгоритм, который вычисляет 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и 10-летнюю вероятность крупного остеопоротического перелома с использованием клинических факторов риска с определением (или неопределением) МПКТ бедренной кости. Факторами риска, включенными в FRAX, являются: возраст, пол, вес, рост, предыдущий перелом, перелом бедра у родителей, курение в настоящее время, вторичный ОП, прием ГК, ревматоидный артрит, три или более единицы алкоголя в день и МПКТ шейки бедра, вычисленная с использованием DXA при возможности проведения исследования. Модели FRAX в настоящее время существуют в 53 странах и откалиброваны для отражения эпидемиологии переломов и смертности по странам [33]. С 2016 года такая модель доступна в украиноязычной версии [4].
Модель может быть использована для принятия решения о лечении пациентов, которые отвечают следующим трем условиям:
– мужчины 50 лет и старше;
– пациенты с низкой плотностью костной ткани (остеопения);
– пациенты, не принимающие медикаментозного лечения ОП.
Применение FRAX позволяет начать лечение пациентам на этапе, когда показатели МПКТ находятся в пределах остеопенических значений и в наличии дополнительные факторы риска. Хотя у таких пациентов риск переломов ниже, чем у пациентов с ОП, все же большая доля переломов приходится именно на эту категорию, так как их пропорция в целом в популяции выше, чем у пациентов с ОП [18].
Вероятность перелома более 20 % — показание к началу фармакотерапии. В случае умеренной вероятности перелома (5–10 %) следует принимать во внимание дополнительные факторы, повышающие реальный риск перелома, такие как доза ГК и риск падения. Всегда следует учитывать визуализацию грудного и поясничного отделов позвоночника (рентгенография, КТ, МРТ) для исключения или подтверждения наличия «немых» переломов позвонков. У мужчин до 80 % переломов позвонков происходят без четкого клинического проявления. В то же время предыдущий остеопоротический перелом является наиболее важным фактором риска для последующих переломов, увеличивая вероятность последующего в несколько раз и формируя так называемый остеопоротический каскад. Поэтому, согласно действующим рекомендациям, остеопоротический перелом позвоночника или бедра является абсолютным показанием для начала лечения независимо от наличия других факторов риска ОП [40].
Из-за того, что ОП отражает скорее количественный, чем качественный состав костной ткани, результаты традиционных биохимических исследований у пациентов с неосложненным ОП остаются в целом в пределах нормы. Однако они имеют решающее значение для исключения вторичных причин потери костной массы или патологических переломов, а у мужчин именно вторичный ОП занимает лидирующие позиции по сравнению с первичным [10]. Основные лабораторные тесты для дифференциальной диагностики ОП включают общий анализ крови, определение уровней общего и ионизированного кальция, креатинина и общего белка, тестостерона (общий, свободный), сывороточной щелочной фосфатазы и витамина D3 (25(OH)D3). На дальнейших этапах диагностической процедуры необходимо обследовать уровень суточной экскреции кальция в моче и паратиреотропного гормона, тиреотропного гормона, антитела к глиадину и тканевой трансглутаминазе для диагностики целиакии, PSA или другие маркеры опухолей, моноклональные белки или провести биопсию костного мозга для исключения миеломы. В табл. 1 представлены наиболее частые причины развития вторичного ОП у мужчин [3, 65].
В настоящее время существует несколько рекомендаций для скрининга, диагностики и лечения ОП у мужчин [17, 55, 61, 81, 82]. Эти руководства являются частью комплексного подхода, направленного на выявление мужчин, которые должны пройти диагностическую оценку МПКТ с использованием DXA для принятия решения о лечении. Хотя рекомендации по скринингу варьируют в зависимости от организации и страны, большинство опираются на возраст пациентов и идентификацию других клинических факторов риска для выявления высокого риска перелома.
В табл. 2 приведено описание нескольких североамериканских и европейских рекомендаций по скринингу ОП у мужчин.
Резюмируя вышесказанное, следует отметить трудности диагностики ОП у мужчин и отсутствие какого-либо одного одновременно чувствительного и специфического метода диагностики [3]. В большинстве случаев требуется учет совокупности клинических и инструментальных методов. В постановке диагноза нельзя опираться лишь на показатели денситометрии по критериям ВОЗ. При наличии факторов риска диагноз ОП у мужчин устанавливается по Т-критерию –1,5 SD и меньше, а у мужчин моложе 50 лет — по Z-критерию. При наличии ОП лабораторная диагностика показана всем мужчинам в связи с высокой вероятностью вторичного ОП.

Кого лечить?

Ведение мужчин с остеопорозом может представлять еще более сложную задачу, чем ведение женщин. Это обусловлено, в частности, тем, что остеопороз у мужчин считается редкой патологией, и отсутствие настороженности приводит к тому, что многие пациенты остаются без лечения. Кроме того, медикаментозное лечение данной категории больных характеризуется низкой комплайентностью [3].
Рекомендации по лечению ОП у мужчин основаны на результатах скрининга МПКТ и наличии клинических факторов риска для отбора пациентов с высоким риском перелома для проведения фармакологической терапии. В табл. 3 обобщены и проанализированы рекомендации Национальной фундации ОП (NOF), эндокринного общества, Национального общества по изучению ОП и Канадского общества по изучению ОП для лечения ОП у мужчин.
Подытоживая категории мужчин с высоким риском развития переломов костей, следует выделить группы, которым показано проведение противоостеопоротического лечения:
– мужчины 65 лет и старше с Т-критерием менее –2,5 SD (в любой области измерения);
– мужчины 50 лет и старше с низкоэнергетическими переломами периферических костей или с переломами позвонков и Т-критерием менее –1,5 SD;
– мужчины любого возраста с глюкокортикоидным ОП и Т-критерием менее –1,5 SD;
– мужчины любого возраста с клиникой гипогонадизма и Т-критерием менее –1,5 SD;
– мужчины от 40 до 50 лет с предшествующими низкоэнергетическими переломами при низком уровне травмы и значениями Z-критерия ниже –2,0 SD.
Данные показания принципиально совпадают с рекомендациями по лечению постменопаузального остеопороза [2]. Лечению подлежат пациентки с высоким риском переломов: с низкоэнергетическими переломами в анамнезе, низкой костной массой (Т-критерий ≤ –2,5 SD по данным DXA) и с остеопеническим синдромом и высоким риском возникновения остеопоротических переломов (по данным алгоритма FRAX®).
На рис. 2 представлен алгоритм лечения мужчин с ОП и в группах риска.

Чем лечить?

Рекомендации по питанию, физической активности и профилактике падений для мужчин основываются на рекомендациях, разработанных для женщин. Необходимость физических упражнений, безусловно, не вызывает сомнений с учетом ассоциации уменьшенной физической активности с потерей костной массы и переломами у пожилых [62]. Упражнения с нагрузкой массой тела при исключении прыжков и упражнений со сгибанием позвоночника — основа физических упражнений у мужчин с ОП [44]. Кроме того, пациентам следует избегать курения и чрезмерного употребления алкоголя.
Всем мужчинам для профилактики и лечения ОП следует рекомендовать прием кальция в виде препаратов или продуктов питания. Для мужчин до 50 лет потребность в кальции составляет 1000 мг/сут, для мужчин 50 лет и старше потребность в кальции — 1500 мг/сут. Потребность в витамине D для мужчин составляет 800 МЕ/сут. Пожилые люди, находящиеся по состоянию здоровья в закрытых помещениях, и другие группы высокого риска могут иметь более низкие концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке, и поэтому у них может потребоваться применение более высоких доз витамина D.
В настоящее время фармацевтический рынок предлагает широкий спектр препаратов для лечения ОП, однако для лечения ОП у мужчин FDA одобрило несколько препаратов: терипаратид, деносумаб и бисфосфонаты — алендронат, ризедронат и золедроновую кислоту [38, 68, 75]. Несмотря на то, что доказательная база по этим препаратам именно у мужчин достаточно мала, современные данные не предполагают наличия гендерных различий результатов лечения при аналогичных значениях МПКТ [48].
Препаратами первого выбора для лечения ОП у мужчин являются бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, золедроновая кислота) и терипаратид. Препарат второго выбора у мужчин с высоким риском переломов — деносумаб [54].
Бисфосфонаты
Бисфосфонаты назначают в качестве препаратов первой линии для предотвращения переломов у мужчин [58]. Во многих исследованиях доказана высокая терапевтическая эффективность алендроната у мужчин с первичным ОП: прирост МПКТ в поясничном отделе позвоночника к концу 3-го года лечения алендронатом составил +8,8 %, в шейке бедра — +4,2 %; отмечено значительное снижение риска переломов позвонков: ОШ 0,44 (95% ДИ 0,23–0,83) [24, 57]. Увеличение МПКТ на фоне лечения алендронатом у мужчин сопоставимо с аналогичным увеличением ее при приеме алендроната у женщин в постменопаузе [12].
Ризедронат также продемонстрировал снижение частоты переломов у мужчин. В ходе исследования отмечено значительное увеличение МПКТ в поясничном отделе позвоночника по сравнению с плацебо: на 4,5 % (95% ДИ 3,5–5,6; р < 0,001). Кроме того, терапия ризедронатом в течение 4 лет у мужчин с ОП была столь же эффективной и безопасной, как и у женщин с постменопаузальным ОП в течение того же периода [63].
Золедроновая кислота
Золедроновая кислота способствует приросту МПКТ в поясничном отделе позвоночника. Так, в исследовании K.W. Lyles и соавт. (2007) среднее увеличение МПКТ по сравнению с исходным составило 4,5 % (95% ДИ 3,5–5,6, р < 0,001), при этом в шейке бедренной кости значительного увеличения МПКТ не отмечено [47]. По результатам исследования HORIZON, золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра у мужчин, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов, а увеличение МПКТ у мужчин статистически аналогично таковому у женщин с недавним переломом бедренной кости [11, 13].
Интересны результаты исследования, проведенного E.S. Orwoll и соавт. (2010), в котором осуществлен сравнительный анализ эффективности золедроновой кислоты и алендроната у мужчин с низкой МПКТ [60]. На протяжении 24 месяцев в обеих группах наблюдалось одинаковое увеличение МПКТ, а изменения биохимических маркеров костного метаболизма были более значимыми для золедроновой кислоты в ранние сроки после внутривенного введения, но сопоставимыми по значению в обеих группах при оценке через 12 и 24 месяца.
С учетом более ограниченного клинического опыта применения бисфосфонатов у мужчин по сравнению с женщинами в постменопаузе безопасность их применения у мужчин следует рассматривать на основании доказанной безопасности у женщин. Наиболее частыми осложнениями их приема являются редкое возникновение остеонекроза челюсти и атипичный перелом бедренной кости.
Терипаратид
Терипаратид является единственным анаболическим агентом, который одобрен FDA для лечения тяжелого или ГК-индуцированного ОП у мужчин [5], а также для мужчин, страдающих первичным или гипогонадизм-ассоциированным ОП с высоким риском развития переломов костей. Было доказано, что терипаратид значительно снижает частоту переломов позвонков [38], увеличивает МПКТ в позвоночнике на 5,9 % у пациентов, которые получали 20 мкг/сут, и на 9,0 % у больных, которым вводили 40 мкг/сут терипаратида, а МПКТ бедренной кости увеличилась на 1,5 и 2,9 % соответственно [56]. В исследовании у пациентов, получавших терипаратид, наблюдалось дозозависимое увеличение маркеров костеобразования, уменьшение костной резорбции [56]. Были проведены исследования, в которых у мужчин с ОП сравнивали эффекты монотерапии терипаратидом, монотерапии алендронатом и комбинированной терапии алендронатом и терипаратидом. Установили, что монотерапия терипаратидом является наиболее эффективной, если судить по изменениям МПКТ и биохимическим маркерам, а также то, что одновременное использование бисфосфонатов проявляется прямым анаболическим действием терипаратида на кости [20, 21]. Таким образом, терипаратид — единственный доступный остеоанаболический агент для лечения тяжелого ОП у мужчин. Утвержденный FDA режим лечения терипаратидом составляет 20 мкг ежедневно в течение 24 месяцев из-за возможного развития побочных эффектов при более длительном приеме [28], после чего пациента необходимо перевести на антирезорбтивный препарат.
Деносумаб
Деносумаб является первым биологическим агентом для лечения остеопороза с уникальным механизмом действия. Открытие сигнальной системы, состоящей из рецептора активатора ядерного фактора kВ (RANK), его лиганда (RANKL) и остеопротегерина (OPG), являющейся основным регулятором процессов дифференцировки, функционирования и апоптоза остеокластов, совершило прорыв в понимании патофизиологии ОП. Деносумаб является моноклональным антителом с высокой степенью аффинности к лиганду рецептора активатора ядерного фактора kB (RANKL). Он связывает RANKL и предотвращает его взаимодействие с соответствующим рецептором, полностью имитируя тем самым физиологическую функцию OPG, останавливая костную резорбцию путем подавления дифференцировки, функции и выживаемости остеокластов [1].
Было показано, что деносумаб, недавно одобренный FDA для лечения ОП у мужчин, значительно увеличивает МПКТ в поясничном отделе позвоночника, бедренной кости, шейке бедренной кости, вертеле у мужчин с низкой плотностью костной ткани по истечении 2 лет лечения [59, 72]. У мужчин, получавших терапию андрогенной депривации по поводу рака предстательной железы, деносумаб уменьшал частоту новых переломов позвонков [74]. Исследования по применению деносумаба у мужчин не выявили никаких гендерно-специфических осложнений, возможны редкие, но серьезные побочные эффекты, которые включают в себя потенциально тяжелые реакции гиперчувствительности, гипокальциемию, остеонекроз челюсти и атипичный перелом бедренной кости.
Роль тестостерона в терапии ОП
Мужчины с гипогонадизмом имеют комбинированный дефицит эстрогенов и андрогенов. Гипогонадизм в подростковом возрасте препятствует приобретению оптимальной пиковой массы костной ткани, при лечении тестостероном наблюдается обратимость дефицита костной массы у молодых мужчин, страдающих гипогонадизмом, однако ограничение лечения обусловлено ранним закрытием эпифизарных хрящей на фоне терапии.
Гипогонадизм у взрослых мужчин вызывает состояние повышенной потери костной массы и повышенного риска переломов. Как правило, к ним относятся мужчины, получающие андрогенную депривационную терапию (хирургическая кастрация или прием аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона) при раке предстательной железы [51]. У пожилых мужчин потеря костной массы и риск перелома в большей степени связаны с относительным дефицитом эстрогенов, чем с возрастным снижением уровня андрогенов [50, 52].
Тестостерон не одобрен FDA для лечения ОП, но может быть рекомендован мужчинам с симптомами гипогонадизма при отсутствии противопоказаний [80]. В исследованиях не показано снижение риска переломов при лечении тестостероном, и не было исследований, в которых показанием для назначения тестостерона была бы низкая МПКТ [80], не проводилась оценка долгосрочных эффектов заместительной терапии тестостероном на кости у молодых мужчин с гипогонадизмом, однако существуют единичные данные наблюдений, свидетельствующие о положительном эффекте тестостерона на МПКТ [79]. Тем не менее влияние лечения на риск переломов неизвестно, и соотношение риска и пользы при длительном лечении у пожилых мужчин не было установлено. Терапию тестостероном у пожилых людей следует рассматривать только в том случае, если уровень тестостерона в сыворотке крови, измеренный утром, оказался достоверно низким и в наличии явные симптомы гипогонадизма, ОП же не является показанием для его применения [23].
В табл. 4 обобщены данные о препаратах, одобренных FDA для лечения ОП у мужчин.
Важность проблемы диагностики ОП у мужчин по-прежнему недооценивается и подвергается недостаточному вниманию [3]. Эта проблема в последние годы становится все актуальнее в связи со старением населения и теми осложнениями, которые характерны для этого заболевания. Как правило, врачи обращают больше внимания на диагностику ОП у женщин, однако у мужчин пожилого и старческого возраста эта проблема также возникает достаточно часто, о чем должен помнить врач общей практики. Остеопоротические переломы у мужчин приводят к увеличению заболеваемости неинфекционными болезнями, росту коморбидности и смертности среди мужского населения. В настоящее время имеется больше информации о диагностике и лечении вторичного ОП у мужчин, чем первичного [65]. Для усовершенствования диагностики и лечения многие общества по борьбе с ОП предлагают клинические рекомендации для скрининга и лечения ОП у мужчин.
Абсолютные инструменты оценки риска, такие как FRAX, могут играть важную роль в выявлении мужчин с риском перелома при нормальном или немного сниженном показателе МПКТ, хотя необходимы дополнительные исследования для разработки и проверки этих инструментов в мужских популяциях. Утвержденные фармакологические методы лечения показали снижение частоты переломов позвонков у мужчин и увеличение МПКТ, но доказательная база в отношении эффективности этих методов лечения слишком мала, чтобы составлять отдельные рекомендации по ОП у мужчин. Необходимы дополнительные исследования для устранения этого пробела и изучения сравнительной эффективности различных методов лечения ОП. Своевременные диагностика и профилактика этого заболевания могут способствовать раннему его выявлению, позволят начать адекватную терапию и уменьшить число переломов у таких больных. Препаратами выбора являются бисфосфонаты и терипаратид, а также деносумаб; последний препарат особо показан для мужчин, получающих антиандрогенную терапию при раке предстательной железы. Важно подчеркнуть, что выбор терапевтического агента должен быть индивидуальным и учитывать такие факторы, как наличие переломов в анамнезе, тяжесть ОП (по Т-критерию), риск переломов бедра, паттерн минеральной плотности кортикальных и губчатых костей, сопутствующие заболевания (например, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром мальабсорбции, злокачественные новообразования и т.д.), стоимость и другие факторы. Следует также не забывать о важности немедикаментозных методов лечения ОП, таких как отказ от вредных привычек, правильное питание, богатое кальцием, и выполнение физических упражнений, направленных на снижение риска падений и переломов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, при этом авторы не получали от отдельных лиц и организаций финансовой поддержки исследования, гонораров и других форм вознаграждения.
Информация о вкладе каждого автора:
Головач И.Ю. — концепция и дизайн исследования, обзор литературы по проблеме, написание текста;
Егудина Е.Д. — обзор литературы по проблеме, написание текста, подготовка статьи к печати.

Bibliography

Список литературы находится в редакции


Back to issue