Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» №8 (658), 2018

ЭКГ-азбука клинициста

Авторы: Васкес Абанто Х. Эстуардо,
к.м.н., врач медицины неотложных состояний, Центр первичной медико-санитарной помощи № 2, г. Киев, Украина
Васкес Абанто Анна Эстуардовна,
врач семейной медицины, Центр первичной медико-санитарной помощи № 1, г. Киев, Украина

Рубрики: Терапия

Разделы: Справочник специалиста

Основы ЭКГ-диагностики

Электрокардиограмма (ЭКГ) — запись электрической активности сердца в течение определенного периода времени с использованием электродов, помещенных на кожу; графическое отображение разности электрических потенциалов между выбранными участками тела, изменяющихся синхронно с электрическими процессами в сердце.

Итак, стимуляция (возбуждение) мышечной клетки увеличивает проницаемость ее мембраны, вызывая ряд ионных изменений. Это явление регистрируется в виде кривой — трансмембранный потенциал действия (ТПД), состоящий из отдельных частей и фаз (рис. 1А):

1. Деполяризация (активация), или фаза 0: внезапное поступление Ca++ и Na+ вовнутрь клетки.

2. Реполяризация (восстановление).

Фаза 1 и начало фазы 2: продолжается поступление Ca++ и Na+ и начинается выход K+ наружу.

Конец фазы 2 и фаза 3: максимальный выход K+. Начинается восстановление начального ионного равновесия.

Фаза 4: восстанавливается начальное ионное равновесие с помощью механизма активного транспорта.

С электрической точки зрения можно определить две зоны: субэпикард и суб–эндокард (рис. 1Б). Обе зоны отделены так называемым электрическим эндокардом. Зона субэндокарда деполяризуется в первую очередь и реполяризуется в последнюю очередь, таким образом, ТПД субэндокарда начинается раньше и заканчивается позже, чем ТПД субэпикарда. ЭКГ на поверхности является результирующей двух кривых.

От регистрации до интерпретации

ЭКГ регистрируется на специальной миллиметровой бумаге (1 мм = 1 квадратик), что позволяет измерять временные интервалы и амплитуду (вольтаж) зубцов (рис. 2).

При скорости движения бумаги 25 мм/с 1 мм по горизонтали равен 0,04 с (5 мм = 5 квадратиков = 0,2 с), а при скорости движения бумаги 50 мм/с 1 мм по горизонтали равен 0,02 с (5 мм = 5 квадратиков = 0,1 с). По вертикали 1 мм =

= 0,1 мВ при стандартной калибровке электрического сигнала (10 мм = 1 мВ).

В клинической практике медицинского сообщества европейских и американских стран в основном регистрируется ЭКГ при скорости 25 мм/с. С целью дальнейшей интеграции к международным подходам ЭКГ-вопросы в данной статье автором рассматриваются именно при такой скорости (25 мм/с).

Запомнить порядок наложения электродов от конечностей (рис. 3), если на передней панели кардиографа отсутствует такая схема, можно так (табл. 1).

«Здороваемся мы правой рукой? Вот и начинаем с правой руки пациента и продолжаем по часовой стрелке, по принципу светофора: красный, желтый, зеленый (правая рука — левая рука — левая нога — правая нога)».

Каждое отведение передает информацию определенной области сердечной мышцы (табл. 2).

Для диагностики инфаркта миокарда (ИМ) правого желудочка (ПЖ), составляющего менее 1 % от всех инфарктов, применяют специальные правые грудные –отведения.

Нормальная ЭКГ

В начале расшифровки ЭКГ нужно обращать внимание на следующие параметры (рис. 4):

► зубцы Q и S всегда отрицательные; Р, R и Т положительные;

► частота сердечных сокращений (ЧСС) варьируется от 60 до 80 ударов в 1 минуту, а ритм обязательно синусовый;

► комплекс QRS в ширину ≤ 0,1 с.

Каждая фаза электрической активности сердца выглядит на ЭКГ как определенный зубец или комплекс (рис. 5), где:

► зубец Р — деполяризация (возбуждение) предсердий;

► комплекс QRS — деполяризация (возбуждение) желудочков;

► сегмент ST, зубцы Т и U — реполяризация желудочков.

Точка J используется для определения степени элевации сегмента ST от изолинии. Новое или предположительно новое повышение точки J ≥ 0,1 мВ требуется во всех отведениях, за исключением V2 и V3.

Основа нормы и значений компонентов, составляющих ЭКГ, сгруппирована ниже (табл. 3).

Анализ ЭКГ

При расшифровке ЭКГ первым делом нужно проверить скорость бумаги и ее калибровку. Затем надо перейти собственно к анализу снятой пленки: определяются ритм, ЧСС и электрическая ось сердца (ЭОС), а после этого тщательно (но быстро) изучается ее морфология.

Ритм определяется по зубцу Р. Если на ЭКГ зубцы Р имеют одинаковую форму, между Р–Р или R–R одно и то же расстояние, а ЧСС ≥ 60–80 уд/мин, то это норма. Расстояние между зубцами Р и их высота не одинаковы — синусовый ритм слаб.

Частота сердечных сокращений

Существуют разные способы подсчета ЧСС, основой (при скорости движения бумаги 25 мм/с и отсутствии аритмии) которых могут служить определенные параметры.

При скорости 25 мм/с на ЭКГ:

► за 1 мин (60 с) = 1500 мм (300 квадратов);

► 1 квадрат = 5 квадратиков (5 мм).

Наиболее практичные методы, по мнению автора, — это 1500, 300 и по длительности сердечного цикла.

Метод 1500: если два зубца R разделены х количеством квадратиков (по 1 мм каждый), то 1500/х» = ЧСС (рис. 6).

Метод 300: если два зубца R разде–лены у количеством квадратов (по 5 мм), то 300/у = ЧСС (рис. 6).

По длительности сердечного цикла: сначала нужно находить зубец R, пик которого совпадает с черной жирной вертикальной линией (следующим линиям придают последовательно цифровые обозначения: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 42 и 38), затем находят вершину следующего зубца R и вычисляют ЧСС на основании цифрового обозначения ближайшей жирной линии (рис. 7).

Электрическая ось сердца

ЭОС — среднее арифметическое всех векторов электрической деполяризации сердца в течение периода деполяризации желудочков (рис. 8). Положение ЭОС во фронтальной плоскости характеризуется величиной угла α, который образуется между ЭОС и осью отведения I, равный 0°. В зависимости от индивидуальных анатомических особенностей и телосложения положение ЭОС у здоровых людей колеблется от 0° до +90°.

Положение ЭОС может быть определено разными способами: графическим (с использованием различных систем координат), по таблицам/диаграммам, визуальным. Более точное обозначение направления ЭОС определяется величиной угла α с помощью специальных таблиц или схем.

В ежедневной практической работе многими врачами используется визуальное определение (приблизительная оценка) положения ЭОС, а именно:

☼ 1. Без определения величины угла α.

Для этого нужно найти отведение от конечностей, в котором самый высокий зубец R (без зубца S или с минимальным зубцом S): если максимальный зубец R в I отведении, то положение ЭОС горизонтальное, если во II отведении — нормальное, а если в аVF — вертикальное. Регистрация максимального зубца R в отведении аVL свидетельствует об отклонении ЭОС влево, в III отведении — об отклонении вправо, в отведении аVR положение ЭОС определить невозможно.

☼ 2. По I и III отведениям, с определением величины угла α

Предварительно определяется на ЭКГ алгебраическая сумма (в мм) зубцов Q, R и S в I и III отведениях (измеряют величину каждого зубца одного желудочкового комплекса, учитывая при этом, что ниже изоэлектрической линии нужно считать со знаком «минус», а выше — со знаком «плюс»). Далее найденная алгебраическая сумма зубцов для I и III отведений откладывается в произвольно выбранном масштабе на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Значение угла α определяется по точке пересечения перпендикуляров алгебраических сумм к осям отведений (рис. 9А).

☼ 3. По I и аVF отведениям, с определением величины угла α

Предварительно определяется на ЭКГ алгебраическая сумма (в мм) зубцов R и S в I и аVF отведениях (аналогично предыдущему методу). Далее найденная алгебраическая сумма зубцов для I и аVF отведений откладывается в произвольно выбранном масштабе на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения. Для этого мысленно или на бумаге рисуем две координаты, где по горизонтали — I отведение, а по вертикали — аVF отведение. Значение угла α определяется по точке пересечения алгебраических сумм (рис. 9Б).

Интерпретация ЭКГ-изменений

Интерпретация изменений на ЭКГ в идеале должна проводиться лечащим (консультирующим) врачом, обязательно с учетом клинической симптоматики и анамнеза пациента. Изменения, которые обычно появляются во многих отведениях, связаны с несколькими причинами (табл. 4).

Примечание

Статья публикуется на основе материалов книги «Медицина в практике врача неотложных состояний», 452 с. (книга отправлена в издательство)

Рецензия на книгу:

Зозуля И.С. — заведующий кафедрой медицины неотложных состояний Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.м.н., профессор, академик Академии наук высшей школы Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины.

Никонов В.В. — ведущий научный сотрудник отдела кардиохирургии и реанимации государственного учреждения «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины», д.м.н., профессор, специальность «кардиология, медицина неотложных состояний», высшая квалификационная категория.