Мобільна версія

Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря

UkraineNeuroGlobal

UkraineCardioGlobal

Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології

Актуальні інфекційні захворювання

Травма та її наслідки

UkraineOncoGlobal

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

UkrainePediatricGlobal

Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій

Жінка та війна: формули виживання

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Газета "Новини медицини та фармації" №8 (658), 2018

ЭКГ-азбука клинициста

Автори: Васкес Абанто Х. Эстуардо,
к.м.н., врач медицины неотложных состояний, Центр первичной медико-санитарной помощи № 2, г. Киев, Украина
Васкес Абанто Анна Эстуардовна,
врач семейной медицины, Центр первичной медико-санитарной помощи № 1, г. Киев, Украина

Рубрики: Терапія

Розділи: Довідник фахівця

Основы ЭКГ-диагностики

Электрокардиограмма (ЭКГ) — запись электрической активности сердца в течение определенного периода времени с использованием электродов, помещенных на кожу; графическое отображение разности электрических потенциалов между выбранными участками тела, изменяющихся синхронно с электрическими процессами в сердце.

Итак, стимуляция (возбуждение) мышечной клетки увеличивает проницаемость ее мембраны, вызывая ряд ионных изменений. Это явление регистрируется в виде кривой — трансмембранный потенциал действия (ТПД), состоящий из отдельных частей и фаз (рис. 1А):

1. Деполяризация (активация), или фаза 0: внезапное поступление Ca++ и Na+ вовнутрь клетки.

2. Реполяризация (восстановление).

Фаза 1 и начало фазы 2: продолжается поступление Ca++ и Na+ и начинается выход K+ наружу.

Конец фазы 2 и фаза 3: максимальный выход K+. Начинается восстановление начального ионного равновесия.

Фаза 4: восстанавливается начальное ионное равновесие с помощью механизма активного транспорта.

С электрической точки зрения можно определить две зоны: субэпикард и суб–эндокард (рис. 1Б). Обе зоны отделены так называемым электрическим эндокардом. Зона субэндокарда деполяризуется в первую очередь и реполяризуется в последнюю очередь, таким образом, ТПД субэндокарда начинается раньше и заканчивается позже, чем ТПД субэпикарда. ЭКГ на поверхности является результирующей двух кривых.

От регистрации до интерпретации

ЭКГ регистрируется на специальной миллиметровой бумаге (1 мм = 1 квадратик), что позволяет измерять временные интервалы и амплитуду (вольтаж) зубцов (рис. 2).

При скорости движения бумаги 25 мм/с 1 мм по горизонтали равен 0,04 с (5 мм = 5 квадратиков = 0,2 с), а при скорости движения бумаги 50 мм/с 1 мм по горизонтали равен 0,02 с (5 мм = 5 квадратиков = 0,1 с). По вертикали 1 мм =

= 0,1 мВ при стандартной калибровке электрического сигнала (10 мм = 1 мВ).

В клинической практике медицинского сообщества европейских и американских стран в основном регистрируется ЭКГ при скорости 25 мм/с. С целью дальнейшей интеграции к международным подходам ЭКГ-вопросы в данной статье автором рассматриваются именно при такой скорости (25 мм/с).

Запомнить порядок наложения электродов от конечностей (рис. 3), если на передней панели кардиографа отсутствует такая схема, можно так (табл. 1).

«Здороваемся мы правой рукой? Вот и начинаем с правой руки пациента и продолжаем по часовой стрелке, по принципу светофора: красный, желтый, зеленый (правая рука — левая рука — левая нога — правая нога)».

Каждое отведение передает информацию определенной области сердечной мышцы (табл. 2).

Для диагностики инфаркта миокарда (ИМ) правого желудочка (ПЖ), составляющего менее 1 % от всех инфарктов, применяют специальные правые грудные –отведения.

Нормальная ЭКГ

В начале расшифровки ЭКГ нужно обращать внимание на следующие параметры (рис. 4):

► зубцы Q и S всегда отрицательные; Р, R и Т положительные;

► частота сердечных сокращений (ЧСС) варьируется от 60 до 80 ударов в 1 минуту, а ритм обязательно синусовый;

► комплекс QRS в ширину ≤ 0,1 с.

Каждая фаза электрической активности сердца выглядит на ЭКГ как определенный зубец или комплекс (рис. 5), где:

► зубец Р — деполяризация (возбуждение) предсердий;

► комплекс QRS — деполяризация (возбуждение) желудочков;

► сегмент ST, зубцы Т и U — реполяризация желудочков.

Точка J используется для определения степени элевации сегмента ST от изолинии. Новое или предположительно новое повышение точки J ≥ 0,1 мВ требуется во всех отведениях, за исключением V2 и V3.

Основа нормы и значений компонентов, составляющих ЭКГ, сгруппирована ниже (табл. 3).

Анализ ЭКГ

При расшифровке ЭКГ первым делом нужно проверить скорость бумаги и ее калибровку. Затем надо перейти собственно к анализу снятой пленки: определяются ритм, ЧСС и электрическая ось сердца (ЭОС), а после этого тщательно (но быстро) изучается ее морфология.

Ритм определяется по зубцу Р. Если на ЭКГ зубцы Р имеют одинаковую форму, между Р–Р или R–R одно и то же расстояние, а ЧСС ≥ 60–80 уд/мин, то это норма. Расстояние между зубцами Р и их высота не одинаковы — синусовый ритм слаб.

Частота сердечных сокращений

Существуют разные способы подсчета ЧСС, основой (при скорости движения бумаги 25 мм/с и отсутствии аритмии) которых могут служить определенные параметры.

При скорости 25 мм/с на ЭКГ:

► за 1 мин (60 с) = 1500 мм (300 квадратов);

► 1 квадрат = 5 квадратиков (5 мм).

Наиболее практичные методы, по мнению автора, — это 1500, 300 и по длительности сердечного цикла.

Метод 1500: если два зубца R разделены х количеством квадратиков (по 1 мм каждый), то 1500/х» = ЧСС (рис. 6).

Метод 300: если два зубца R разде–лены у количеством квадратов (по 5 мм), то 300/у = ЧСС (рис. 6).

По длительности сердечного цикла: сначала нужно находить зубец R, пик которого совпадает с черной жирной вертикальной линией (следующим линиям придают последовательно цифровые обозначения: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 42 и 38), затем находят вершину следующего зубца R и вычисляют ЧСС на основании цифрового обозначения ближайшей жирной линии (рис. 7).

Электрическая ось сердца

ЭОС — среднее арифметическое всех векторов электрической деполяризации сердца в течение периода деполяризации желудочков (рис. 8). Положение ЭОС во фронтальной плоскости характеризуется величиной угла α, который образуется между ЭОС и осью отведения I, равный 0°. В зависимости от индивидуальных анатомических особенностей и телосложения положение ЭОС у здоровых людей колеблется от 0° до +90°.

Положение ЭОС может быть определено разными способами: графическим (с использованием различных систем координат), по таблицам/диаграммам, визуальным. Более точное обозначение направления ЭОС определяется величиной угла α с помощью специальных таблиц или схем.

В ежедневной практической работе многими врачами используется визуальное определение (приблизительная оценка) положения ЭОС, а именно:

☼ 1. Без определения величины угла α.

Для этого нужно найти отведение от конечностей, в котором самый высокий зубец R (без зубца S или с минимальным зубцом S): если максимальный зубец R в I отведении, то положение ЭОС горизонтальное, если во II отведении — нормальное, а если в аVF — вертикальное. Регистрация максимального зубца R в отведении аVL свидетельствует об отклонении ЭОС влево, в III отведении — об отклонении вправо, в отведении аVR положение ЭОС определить невозможно.

☼ 2. По I и III отведениям, с определением величины угла α

Предварительно определяется на ЭКГ алгебраическая сумма (в мм) зубцов Q, R и S в I и III отведениях (измеряют величину каждого зубца одного желудочкового комплекса, учитывая при этом, что ниже изоэлектрической линии нужно считать со знаком «минус», а выше — со знаком «плюс»). Далее найденная алгебраическая сумма зубцов для I и III отведений откладывается в произвольно выбранном масштабе на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Значение угла α определяется по точке пересечения перпендикуляров алгебраических сумм к осям отведений (рис. 9А).

☼ 3. По I и аVF отведениям, с определением величины угла α

Предварительно определяется на ЭКГ алгебраическая сумма (в мм) зубцов R и S в I и аVF отведениях (аналогично предыдущему методу). Далее найденная алгебраическая сумма зубцов для I и аVF отведений откладывается в произвольно выбранном масштабе на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения. Для этого мысленно или на бумаге рисуем две координаты, где по горизонтали — I отведение, а по вертикали — аVF отведение. Значение угла α определяется по точке пересечения алгебраических сумм (рис. 9Б).

Интерпретация ЭКГ-изменений

Интерпретация изменений на ЭКГ в идеале должна проводиться лечащим (консультирующим) врачом, обязательно с учетом клинической симптоматики и анамнеза пациента. Изменения, которые обычно появляются во многих отведениях, связаны с несколькими причинами (табл. 4).

Примечание

Статья публикуется на основе материалов книги «Медицина в практике врача неотложных состояний», 452 с. (книга отправлена в издательство)

Рецензия на книгу:

Зозуля И.С. — заведующий кафедрой медицины неотложных состояний Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, д.м.н., профессор, академик Академии наук высшей школы Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины.

Никонов В.В. — ведущий научный сотрудник отдела кардиохирургии и реанимации государственного учреждения «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины», д.м.н., профессор, специальность «кардиология, медицина неотложных состояний», высшая квалификационная категория.

Періодичні видання

Матеріали за рубриками

Матеріали по розділах

Архів заходів

Нові книги