Нові книги
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
UkraineNeuroGlobal
UkraineCardioGlobal
Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології
Актуальні інфекційні захворювання
Травма та її наслідки
UkraineOncoGlobal
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
UkrainePediatricGlobal
Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій
Жінка та війна: формули виживання
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Газета "Новини медицини та фармації" 15 (634) 2017
Повернутися до номеру
Возможности комплексной фармакологической защиты мозга и сердечно-сосудистой системы в условиях гипоксии
Автори: Бурчинский С.Г.
ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина
Рубрики: Терапія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
Одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран занимают нарушения мозгового кровообращения, или цереброваскулярная патология (ЦВП). Смертность от ЦВП в Украине в 2015 г. составила 186,8 на 100 тыс. населения [7], что свидетельствует о несомненной актуальности для нашей страны проблемы ЦВП и, соответственно, проблемы своевременной и качественной медицинской помощи таким пациентам — как с острыми (ОНМК), так и с хроническими (ХНМК) нарушениями мозгового кровообращения. Важнейшее место в решении этой проблемы принадлежит фармакотерапии.
Главным фактором повреждающего воздействия на головной мозг при инсульте и хронических нарушениях мозгового кровообращения следует назвать ишемию — недостаточный приток крови к мозгу вследствие сосудистого спазма, закупорки сосуда тромбом или эмболом, атеросклеротического поражения. Недостаточное поступление крови в мозг является непосредственной причиной гипоксии — дефицита кислорода, необходимого для деятельности нейронов, мозговых структур и центральной нервной системы (ЦНС) в целом [1, 3]. Поэтому важнейшей задачей фармакотерапии при ЦВП и, в частности, стратегии нейропротекции является борьба с гипоксией как ведущим фактором поражения ЦНС в рамках ЦВП. Цепь патологических реакций в мозге при ишемии получила название «ишемический каскад». Основными звеньями ишемического каскада, являющимися мишенью для фармакотерапии при ЦВП, следует назвать:
1) энергетический дефицит;
2) лактацидоз;
3) деструкцию нейрональных мембран;
4) свободнорадикальное окисление;
5) нейровоспаление;
6) эксайтотоксичность;
7) нейромедиаторные нарушения.
В клиническом плане развитие ишемического каскада приводит к формированию основных клинических синдромов, определяющих тяжесть состояния пациентов:
1) общемозговые нарушения (потеря сознания, головная боль, головокружение);
2) очаговые неврологические нарушения (двигательные и чувствительные расстройства);
3) когнитивные нарушения (память, внимание, ориентация).
Кроме упомянутых факторов в рамках ишемического каскада, оказывающих патологическое воздействие на энергетический потенциал клеток в условиях ишемии и гипоксии [1, 3, 13], особое внимание следует уделить также еще двум тесно связанным составляющим:
- воздействию на мембранный транспорт жирных кислот;
- воздействию на реакции аэробного гликолиза.
В реализации этих механизмов особенно четко проступает взаимосвязь биохимических механизмов ишемии в мозге и в сердечно-сосудистой системе, в частности, в миокарде, где первый из отмеченных механизмов играет ведущую роль, особенно при артериальной гипертензии (АГ), как известно, являющейся одной из ведущих причин развития различных форм ЦВП.
В условиях ишемии и гипоксии и развития анаэробного гликолиза отмечается повышение транспорта жирных кислот через клеточную мембрану, что приводит к накоплению в клетках миокарда свободного карнитина — вещества, в повышенных концентрациях оказывающего токсическое воздействие на клетку путем активации карнитинзависимого окисления жирных кислот. Это, в свою очередь, приводит к активации процессов свободнорадикального окисления, следствием чего является повреждение наружных (нейрональных) и внутренних (митохондриальных) мембран (прежде всего митохондриальных) и их нейродегенерация [5, 14]. Поэтому важной целью фармакологического воздействия в описанных условиях следует признать ограничение процессов окисления жирных кислот и перевод энергообеспечения клеток на окисление глюкозы. Поэтому максимальную активацию реакций аэробного гликолиза следует рассматривать как важнейший путь фармакологической регуляции энергетического метаболизма как в миокардиоцитах, так и в нейронах. В практическом плане с этой целью необходима активация гексокиназы — базового фермента аэробного гликолиза, в значительной степени обеспечивающего использование глюкозы для синтеза АТФ и АДФ именно в ЦНС.
В итоге выбор лекарственного средства для воздействия на процессы ишемии и гипоксии как в миокарде, так и в ЦНС должен предусматривать сочетанный, комплексный эффект в отношении рассмотренных важнейших звеньев ишемического каскада, остающихся вне сферы фармакологической активности большинства препаратов — нейропротекторов и цитопротекторов в целом. Собственно говоря, сегодня в клинической нейрофармакологии известен только один препарат, сочетающий в спектре своих механизмов действия направленное, выраженное и сбалансированное влияние на упомянутые патобиохимические реакции. Речь идет о препарате мельдоний (Метамакс).
Метамакс точечно воздействует как раз на упомянутые механизмы развития энергетического дефицита. Под влиянием данного препарата снижается как биосинтез карнитина, так и, соответственно, осуществляемый с помощью последнего транспорт жирных кислот. В результате реализации описанных эффектов происходит переключение энергетического метаболизма клеток на гликолитический путь, намного более экономный и эффективный в условиях гипоксии, что способствует существенному повышению адаптационно-компенсаторного потенциала клеточных структур в целом, и в том числе при ишемическом повреждении [3, 4]. Кроме того, Метамакс активирует уже упоминавшийся фермент цикла Кребса — гексокиназу. Результатом упомянутого действия служит уменьшение концентрации молочной кислоты (лактата) в тканях и повышение концентрации АТФ [6].
Поэтому в данной ситуации мельдоний можно рассматривать не только как препарат с направленным цито- и нейропротекторным действием, но и как нейрорегулятор и нейроадаптоген в широком смысле этих терминов.
Кроме того, Метамаксу свойственен целый ряд других нейро- и цитопротекторных эффектов — антиоксидантный, нейромедиаторный, а также вазотропное действие (снижение тонуса сосудов преимущественно на уровне микроциркуляции и нормализации обменных процессов в сосудистой стенке) [3, 11].
В клинической практике Метамакс широко применяется в кардиологии — при ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), кардиомиопатиях, АГ и других формах патологии. Эти формы патологии очень часто являются причиной развития цереброваскулярных заболеваний или отмечаются параллельно с ними. Собственно в неврологии Метамакс применяется при ОНМК (начиная с раннего восстановительного периода — примерно с 3-х суток после развития мозгового инсульта) и при ХНМК (ДЭ, сосудистые когнитивные нарушения, ранние стадии сосудистой деменции).
Основные эффекты терапии Метамаксом в раннем реабилитационном периоде инсульта определяются его благоприятным действием в отношении общемозговых проявлений (головная боль, головокружение), двигательных расстройств и параметров мозговой гемодинамики. В более поздние сроки реабилитационного периода и при различных формах ХНМК на первый план выходят его стимулирующие эффекты — антиастенический (наиболее выраженный среди препаратов нейропротекторного типа действия) и психоэмоциональный (повышение психоэмоционального тонуса, определенное антидепрессивное действие), а также достаточно выраженный когнитивный эффект.
Особый интерес представляют последние отечественные исследования клинической эффективности Метамакса при различных формах патологии, широко раскрывающие возможности данного препарата и его различных лекарственных форм в кардиологической и неврологической практике.
Так, при изучении эффективности Метамакса у пациентов с ИБС — стабильной стенокардией II–III ФК в качестве дополнительной терапии (1000 мг в/в 1 раз в сутки в течение 2 недель с переходом на пероральный прием в форме капсул 500 мг 2 раза в сутки еще 2 недели) по сравнению с конвенционным лечением [8] продемонстрировано значительное улучшение клинических параметров по сравнению с контрольной группой (у 73 и 43 % пациентов соответственно). Это выражалось в уменьшении числа приступов стенокардии вдвое (против уменьшения на 21 % в контрольной группе), снижении потребности в приеме нитроглицерина, а также в уменьшении депрессии сегмента ST у большего (на 15 %) числа пациентов, получавших терапию Метамаксом. В итоге Метамакс оказывает выраженное нормализующее разностороннее влияние в отношении клинического состояния и функциональных параметров сердечной деятельности у пациентов с ИБС. Учитывая частое сочетание ЦВП и ИБС, особенно в пожилом возрасте, эти данные представляют особый интерес для кардионеврологии, подтверждая целесообразность включения Метамакса в стандартные схемы лечения ИБС.
Аналогичные данные были получены и у пациенток с АГ на фоне дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) в климактерическом периоде (49–75 лет) [2], т.е. в возрасте, наиболее актуальном в плане сочетанной кардионеврологической патологии. Добавление Метамакса в дозе 500 мг 2 раза в сутки перорально на протяжении 2 месяцев к стандартной антигипертензивной терапии способствовало исчезновению головной боли (у 63 % пациентов в группе Метамакса против 47 % в контрольной группе) и головокружения (у 57 и 38 % соответственно), а также вдвое снизило частоту приступов стенокардии при сопутствующей ИБС. Также в группе пациенток, получавших терапию Метамаксом, на фоне тенденции к более выраженному снижению САД и ДАД в целом существенно снижались показатели утреннего подъема АД и наблюдалась его суточная стабилизация. Данные, полученные в описанных исследованиях, свидетельствуют о наличии сбалансированных центральных (регуляторных) и периферических (цитопротекторных) эффектов Метамакса, обеспечивающих реализацию его комплексного клинического действия как на ЦНС, так и на сердечно-сосудистую систему.
Наконец, необходимо остановиться на результатах изучения Метамакса в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ) [9]. Метамакс назначался вначале парентерально (500 мг в/в 10 дней) с переходом на капсулированную форму (500 мг 2 раза в сутки на протяжении 6 недель). Основная значимость данного исследования состоит в подтверждении комплексного мультимодального действия Метамакса в отношении всех сфер деятельности ЦНС после ИИ: улучшение функционального состояния по шкале Рэнкина (регресс на 1 балл) и когнитивного функционирования по шкале MMSE (прирост на 1,4 балла) через 6 недель курсового приема, а также стабилизация гемодинамических параметров и улучшение скорости мозгового кровотока.
Важно подчеркнуть выявленную во всех упомянутых исследованиях высокую безопасность терапии Метамаксом, отсутствие каких-либо значимых побочных эффектов в процессе лечения и случаев отказа от продолжения приема препарата.
В итоге проанализированные клинические исследования вносят существенный вклад в уже имеющуюся обширную доказательную базу клинической эффективности препарата Метамакс при различных формах кардиологической, кардионеврологической и ангионеврологической патологии, расширяя современные представления о возможностях направленной регуляции энергетического обмена как важнейшего звена стратегии цитопротекции в клинической практике.
В заключение необходимо отметить, что возможности мельдония (Метамакса) как классического представителя препаратов РЭО (регуляторов энергетического обмена) [10] значительно выходят за рамки традиционных представлений о возможностях комплексной защиты сердечно-сосудистой и нервной систем в условиях ишемии и гипоксии. И в этом плане особенно желательны обширные исследования клинической эффективности Метамакса у пациентов с различными формами кардионеврологической патологии с учетом возрастного фактора и коморбидной патологии, что будет способствовать дальнейшему расширению возможностей стратегии нейро- и цитопротекции в клинической практике.
Список літератури
1. Беленичев И.Ф., Черний В.И., Нагорная Е.А. и др. Нейропротекция и нейропластичность. — К.: Логос, 2015. — 510 с.
2. Боброва О.В., Кожухарьова Н.А., Конопляник Л.І. та ін. Ефективність препарату Метамакс у лікуванні жінок з артеріальною гіпертензією, ускладненою дисциркуляторною енцефалопатією в клімактеричному періоді // Сімейна мед. — 2017. — № 4. — С. 57-62.
3. Бурчинский С.Г. Пути и возможности коррекции энергетического метаболизма в фармакотерапии хронической церебральной ишемии // Здоров’я України. — 2016. — № 9. — С. 23-24.
4. Воронков Л.Г. Блокада синтеза карнитина как актуальное направление в современной клинической медицине // Серцева недостатн. — 2016. — № 3 — С. 89-95.
5. Калвиньш И.Я. Милдронат и триметазидин: сходство и различие // Terra Medica. — 2002. — № 3. — С. 1-3.
6. Логина И.П., Калвиньш И.Я. Милдронат в неврологии. — Рига, 2012. — 56 с.
7. Мищенко Т.С. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний и организация помощи больным с мозговым инсультом в Украине // Укр. вісн. психоневрол. – 2017. – т. 25, вип. 1. – С. 22-24.
8. Селюк М.М., Козачок М.М., Омеляшко М.І. та ін. Ефективність та безпечність застосування препарату Метамакс у клінічній практиці // Здоров’я України. — 2017. — № 2. — С. 7-8.
9. Товажнянская Е.Л., Лапшина И.А., Соловьева Е.Т. Препарат мельдоний у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде // Міжнар. неврол. журн. — 2017. — № 6. — С. 76-79.
10. Хазанов В.А. Фармакологическая регуляция энергетического обмена // Эксп. клин. фармакол. — 2009. — Т. 72, № 4. — С. 61-64.
11. Dambrova M., Liepinsh E., Kalvinsh I. Mildronate: Cardioprotective action through carnitinelowering effect // Trends Cardiovasc. Med. — 2002. — Vol. 12. — P. 275-279.
12. Enderby H.L., Liung X., Setter P. Oxydative damage during age, stress and related pathology // Brain Pathophysiology. Vol.14. — London: Ettenboro Press, 2012. — P. 194-218.
13. Reynolds B. Neuroprotective therapy: a challenge to clinical neurology // Rev. Neurol., Neurotoxicol & Neuroimmunol. — 2015. — Vol. 11. — P. 46-61.
14. Spaniol M., Brooks H., Auer L. et al. Development and characterization of an animal model of carnitine deficiency // Eur. J. Biochem. — 2001. — Vol. 268. — P. 1876-1887.