Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (86) 2017
Вернуться к номеру
Применение метоклопрамида и L-аргинина для борьбы с послеоперационной атонией желудочно-кишечного тракта (обзор оригинального исследования)
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У роботі вітчизняних дослідників було продемонстровано, що застосування метоклопраміду і L-аргініну в хірургічних хворих абдомінального профілю призводило до прискорення відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді. Водночас спостерігалося зменшення вираженості периферичного вазоспазму. Оскільки L-аргінін є джерелом монооксиду азоту (NO) в організмі і призводить до вазодилатації, то автори зробили висновок, що усунення моторно-евакуаторних порушень було пов’язане з поліпшенням мікроциркуляції у стінці кишки на додаток до ефектів метоклопраміду.
В работе отечественных исследователей было продемонстрировано, что применение метоклопрамида и L-аргинина у хирургических больных абдоминального профиля приводило к ускорению восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде. Одновременно наблюдалось уменьшение выраженности периферического вазоспазма. Поскольку L-аргинин является источником монооксида азота (NO) в организме и приводит к вазодилатации, то авторы заключили, что устранение моторно-эвакуаторных нарушений было связано с улучшением микроциркуляции в стенке кишки в дополнение к эффектам метоклопрамида.
In the study of Ukrainian researchers, it was demonstrated that the use of metoclopramide and L-arginine in surgical patients with abdominal pathology led to an acceleration of recovery of motor evacuation function of the gastrointestinal tract in the postoperative period. At the same time, there was a decrease in the severity of peripheral vasospasm. Since L-arginine is a source of nitrogen monoxide in the body and leads to vasodilation, the authors concluded that the elimination of motor evacuation disorders was associated with improved microcirculation in the intestinal wall in addition to the effects of metoclopramide.
Ключевые слова
метоклопрамід; L-аргінін; післяопераційна атонія
метоклопрамид; L-аргинин; послеоперационная атония
metoclopramide; L-arginine; postoperative atony
Два известных отечественных исследователя, Л.В. Новицкая-Усенко и С.Г. Демин, продемонстрировали целесообразность применения L-аргинина у хирургических больных абдоминального профиля для борьбы с послеоперационной атонией кишечника. Соответствующие результаты были представлены в работе «Влияние метоклопрамида и L-аргинина на показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и гемодинамику после неотложных абдоминальных операций».
Авторы сообщают, что моторно-эвакуаторная дисфункция желудочно-кишечного тракта очень распространена в послеоперационном периоде и возникает не только после больших операций на брюшной полости, в забрюшинном пространстве, гинекологических, урологических операций, но и после небольших по объему оперативных вмешательств, в том числе выполненных лапароскопически. Последствия развития послеоперационных нарушений моторики желудочно-кишечного тракта существенно увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, осложняют послеоперационный период и повышают стоимость лечения.
В литературе последних лет появились сведения об универсальном регуляторе клеточного и тканевого метаболизма — монооксиде азота (NO). Научный интерес к нему обусловлен прежде всего тем, что он участвует в регуляции многих функций, таких как сосудистый тонус, сердечная сократимость, агрегация тромбоцитов, нейротрансмиссия, синтез аденозинтрифосфорной кислоты и белка, модулирует иммунный ответ.
При перитоните происходит снижение уровня кровотока в микроциркуляторном русле в поврежденном отделе желудочно-кишечного тракта. При этом изменения регуляции микроциркуляции присутствуют как на органном уровне, так и на периферии в целом. Изменения модуляции кровотока кишечника развиваются после нарушения процессов транскапиллярного обмена на периферии, что приводит к усилению вазомоторного компонента регуляции, изменению пре- и посткапиллярного сопротивления, вызывая нарушение микроциркуляции и перфузии стенки кишки. L-аргинин, выступая в роли донатора NO, может модулировать иммунный ответ организма, уменьшая экспрессию провоспалительного IL-8 и клеточных молекул адгезии у хирургических больных, а обогащенное L-аргинином парентеральное питание поддерживает защиту брюшины и улучшает результаты лечения у больных с перитонитом.
Положительное влияние L-аргинина на восстановление функции эндотелия при ишемическом/реперфузионном поражении кишечника и слизистой оболочки желудка, возможность улучшать адаптацию организма после резекции тонкой кишки, а также участие L-аргинина в поддержании тонуса желудка и модуляции транзита нутриентов по разным отделам кишечника стали основанием для его применения в цитируемой работе.
Цель исследования Л.В. Новицкой-Усенко и С.Г. Демина заключалась в том, чтобы оценить влияние послеоперационно назначенного метоклопрамида и L-аргинина (Тивортин®, «Юрия Фарм», Украина) на показатели моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, гемодинамику и маркеры воспаления после неотложных абдоминальных операций.
Материалы и методы
В исследование был включен 51 пациент, которым проводили неотложные оперативные вмешательства по поводу ущемленных грыж, острой кишечной непроходимости, перфорации язв двенадцатиперстной кишки с распространенным перитонитом. В зависимости от медикаментозной профилактики послеоперационных нарушений желудочно-кишечного тракта пациенты были разделены на две группы: группа 1 (n = 27) получала стандартную терапию метоклопрамидом и неостигмином (прозерином), группа 2 (n = 24) — тестируемую схему лечения метоклопрамидом и L-аргинином.
Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта использовали значение внутрибрюшного давления, измерение которого производили непрямым методом путем регистрации давления в мочевом пузыре. Данный показатель оценивали до операции и через 1, 2 и 3 суток после нее. В ходе исследования оценивали частоту вздутия живота, тошноты, рвоты, задержки отхождения газов, время начала отхождения газов и первой самостоятельной дефекации. Параметры гемодинамики регистрировали до операции и через 1, 3 и 7 суток после нее. Критериями оценки результатов лечения были: длительность пребывания в отделении анестезиологии и интенсивной терапии, длительность пребывания в стационаре, летальность в отделении анестезиологии и интенсивной терапии, сроки восстановления самостоятельного отхождения газов и самостоятельной дефекации. Конечной точкой исследования были 28-е сутки после оперативного вмешательства, когда была оценена общая летальность и количество лиц, достигших VIII уровня качества жизни по шкале RLAS (Rancho Los Amigos Scale).
Исследование было выполнено в г. Днепре (Украина). Показатели 15 здоровых добровольцев из данного региона были приняты за норму.
Результаты и обсуждение
Внутрибрюшное давление
Развитие воспалительных процессов в брюшной полости сопровождалось ростом внутрибрюшного давления: в среднем у всех больных до 11,01 мм рт.ст. при норме 5–7 мм рт.ст.
Спустя 1, 2 и 3 суток после операции внутрибрюшное давление в группе метоклопрамида и неостигмина достоверно превышало верхнюю границу нормы. В то же время в группе метоклопрамида и L-аргинина спустя 1 и 3 суток такие различия отсутствовали: внутрибрюшное давление достоверно не отличалось от верхней границы нормы. Лишь на 2-е сутки у пациентов с L-аргинином верхняя граница нормы была достоверно превышена на 45,7 % (р = 0,002) подобно пациентам с неостигмином — превышение на 48,5 % (p < 0,001) (рис. 1).
/41-1.jpg)
Перфузионное давление (ПерД) в брюшной полости, рассчитанное как разница между средним артериальным давлением и внутрибрюшным давлением (ПерД = СрАД – ВБД), было нормальным как до операции, так и спустя 1, 2 и 3 суток после нее.
Другие показатели моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта
В дополнение к внутрибрюшному давлению в ходе исследования оценивали ряд других показателей, характеризующих моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.
При госпитализации у 53,4 % из 51 пациента наблюдалась задержка отхождения газов, у 68,9 % отмечалась тошнота, у 31 % — рвота.
Спустя 1 сутки после операции задержка отхождения газов, вздутие живота и ощущение переполнения в животе имели место у абсолютного большинства пациентов обеих групп, что указывало на развитие послеоперационных нарушений моторики желудочно-кишечного тракта. При этом тошнота была отмечена у 53,9 % пациентов группы метоклопрамида и неостигмина и только у трети пациентов группы метоклопрамида и L-аргинина.
Спустя 3 суток после операции наблюдалось уменьшение частоты моторно-эвакуаторных нарушений в обеих группах. В группе метоклопрамида и неостигмина задержка отхождения газов наблюдалась у 7,4 % пациентов, в группе метоклопрамида и L-аргинина у всех пациентов газы отходили самостоятельно. В группе метоклопрамида и неостигмина вздутие живота наблюдалось у 77,8 % пациентов, в группе метоклопрамида и L-аргинина — у 47,8 % пациентов. Аналогичные цифры для ощущения переполнения в животе составили 88,9 и 47,8 % соответственно. Тошнота и рвота отсутствовали у большинства пациентов обеих групп.
Спустя 7 суток после операции у 100 % обследованных пациентов наблюдалось самостоятельное отхождение газов. В группе метоклопрамида и нео–стигмина вздутие живота было отмечено у 3,8 % пациентов, ощущение переполнения в животе — у 11,5 % пациентов, тошнота — у 7,6 % пациентов. В группе метоклопрамида и L-аргинина вздутие живота, сопровождавшееся ощущением переполнения в животе, было отмечено у 8,4 % пациентов, тошнота и рвота не были зафиксированы ни у одного из пациентов.
Авторы не приводят достоверность различий (р-уровень) для вышеперечисленных показателей.
Общее периферическое сопротивление сосудов
До операции было отмечено увеличение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС): в среднем у всех больных до 1493 дин/с/см2 при норме 1029 дин/с/см2.
Спустя 1 сутки после операции в группе метоклопрамида и неостигмина происходило снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) почти до нормы, в то время как в группе метоклопрамида и L-аргинина данный показатель оставался на дооперационном уровне.
В последующие контрольные точки отчетливо видно (рис. 2), что в группе метоклопрамида и неостигмина ОПСС непрерывно повышалось, достигая к 7-м суткам дооперационного уровня. Напротив, в группе метоклопрамида и L-аргинина ОПСС непрерывно снижалось и к 7-м суткам было на 16,9 % (р = 0,049) ниже дооперационного уровня, но все еще на 24 % (p < 0,001) выше нормы.
/42-1.jpg)
В ходе исследования было изучено также удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС), динамика которого была сходна с таковой у ОПСС.
Изменение других гемодинамических показателей
Изменения других гемодинамических показателей были в целом физиологически сбалансированы с изменениями ОПСС. Например, рост ОПСС сопровождался уменьшением ударного объема (УО) сердца, что приводило к компенсаторной тахикардии, и т.д.
Особый интерес представляет динамика минутного объема кровотока (МОК), работы левого желудочка (РЛЖ) и мощности левого желудочка (табл. 1). Видно, что в группе метоклопрамида и L-аргинина МОК быстрее достигал нормы (начиная с 3-х суток) по сравнению с группой метоклопрамида и неостигмина. В группе метоклопрамида и L-аргинина РЛЖ все время оставалась нормальной, в то время как в группе метоклопрамида и нео–стигмина этот показатель достигал нормы лишь к 7-м суткам после операции. В группе метоклопрамида и L-аргинина мощность левого желудочка даже увеличивалась по сравнению с нормой начиная с 3-х суток, в то время как во второй группе лечения показатель имел тенденцию оставаться нормальным.
/42-2.jpg)
Конечные результаты лечения и конечная точка исследования
В группе метоклопрамида и L-аргинина (Тивортин) наблюдалось более быстрое восстановление перистальтики после операции. Так, самостоятельное отхождение газов наблюдалось через 2,22 ± 0,30 суток после операции, что было на 21,8 % (р = 0,001) быстрее по сравнению с группой метоклопрамида и неостигмина. Более быстрое восстановление перистальтики способствовало сокращению длительности пребывания пациентов в отделении анестезиологии и интенсивной терапии: в группе метоклопрамида и L-аргинина (Тивортин) она составила 2,25 ± 0,30 суток, в группе метоклопрамида и неостигмина — 2,81 ± 0,30 суток.
Летальных случаев в обеих группах к 28-м суткам после операции зарегистрировано не было. 100 % пациентов обеих групп к 28-м суткам после операции достигли VIII уровня качества жизни по шкале RLAS, что свидетельствовало об их возвращении к привычной жизни.
Выводы
1. У большинства больных в раннем после–операционном периоде после неотложных абдоминальных операций развиваются послеоперационные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Однако на фоне применения метоклопрамида и L-аргинина через 3 суток у большинства обследованных проявления моторно-эвакуаторных нарушений были слабо выражены. Активная моторно-эвакуаторная деятельность желудочно-кишечного тракта восстанавливалась через 2–3 суток после операции.
2. Применение метоклопрамида и L-аргинина (Тивортин) сопровождалось уменьшением явлений периферического вазоспазма при стабильной работе левого желудочка и увеличении его мощности.
Подготовила Наталия Куприненко
Список литературы
1. Новицька-Усенко Л.В., Дьомін С.Г. Вплив метоклопраміду та L-аргініну на показники моторно-евакуаторної функції ШКТ та гемодинаміку після невідкладних абдомінальних операцій // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 2. — С. 98-103.
2. Беляев А.В. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии — К.: КИМ, 2009. — 344 с.
3. Губергриц Н.Б. Современный прокинетик итоприд в лечении диспепсии / Н.Б. Губергриц, П.Г. Фоменко // Внутрішня медицина. — 2009. — № 3 (15). — С. 27-35.
4. Климочкина Е.М. Влияние состояния К+-АТФ-зави–симых каналов на содержание стабильных метаболитов оксида азота в культуре мононуклеарных клеток здоровых добровольцев / Е.М. Климочкина // Український журнал експериментальної медицини ім. Г.О. Можаєва. — 2008. — Т. 9, № 1. — С. 93-96.
5. Колосовских А.А. Функциональное состояние микроциркуляции кишечника при разлитом перитоните / А.А. Колосовских, С.Л. Кан, Ю.А. Чурляев, О.С. Золоева // Общая реаниматология. — 2012. — № 8. — С. 33-37.
6. Camli A., Barlas М., Yagmurlu A. Does L-arginin einduce intestinal adaptation by epithelial growth factor? // ANZ J. Surg. — 2005. — Vol. 75. — P. 73-75.
7. De Giorgio R., Knowles C.H. Acutecolonic pseudo-obstruction // Br. J. Of Surg. — 2009. — Vol. 96. — P. 229-239.
8. Delgago-Aros S., Camilleri M. Pseudo-obstruction in the critically ill // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 17. — P. 427-444.
9. De Meirelles L.R., Santoro M.M., Mendes M. Inhibitore effects of endogenous L-arginine analogues on nitric oxide synthesis in platelets: role in platelet hyperaggrebilityin hypertension // Clin. аnd Experiment. Pharmacol. аnd Phisiol. — 2007. — Vol. 34. — P. 1267-1271.
10. Fraser R., Vozzo R., Di Matteo A.C. Endogenous nitric oxide modulates small intestinal nutrient transit and activity in healthy adult humans // Scand. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40. — P. 1290-1295.
11. Herbert M.K., Holzer P. Standartized concept for the treatment of gastrointestinal dysmotility in critically ill // Clin. Nutr. — 2008. — Vol. 27. — P. 25-41.
12. Johnson M., Walsh R. Current therapies to shorten postoperative ileus // Clevel. and Clinic. Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 76. — P. 641-648.
13. Kabaroglu C., Akisu M., Habif S. Effects of L-arginine and L-carnitine in hypoxia/reoxygenation-induced intestinal injury // Pediatrics International. — 2005. — Vol. 47. — P. 10-14.
14. Procacciante F., DeLuca M., Abilaliaj V. Post-operative ileus in hemicolectomy for cancer: open versus laparoscopic approach // Ann. Ital. Chir. — 2013. — Vol. 84. — P. 557-562.
15. Ueno C., Fukatsu K., Maeshima Y. Arginine-enriched total parenteral nutrition improvessur vival in peritonit is by normalizing Nf kappa B activation in peritoneal resident and exudative leukocytes // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 251 (5). — P. 959-965.
16. Wolff B.G., Weese J.L., Ludwig K.A. Postoperative ileus-related morbidity profile in patients treated with alvimopan after bowel resection // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — Vol. 204. — P. 609-616.
17. Yeh C.L., Hsu C.S., Chen S.C. Effect of arginine on cellular adhesion molecule expression and leukocyte transmigration in endo the lial cells stimulated by biological fluid from surgical patients // Shok. — 2007. — Vol. 28(1). — P. 39-44.