Украинский журнал хирургии 3 (34) 2017
Вернуться к номеру
Реваскуляризація нижньої кінцівки в умовах хронічної критичної ішемії
Авторы: Венгер І.К., Костів С.Я., Вайда А.Р., Колотило О.Б., Буднік Д.Ю.
ДНВЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України», м. Тернопіль, Україна
Рубрики: Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
У роботі подані результати обстеження та лікування 92 пацієнтів з облітеруючим атеросклерозом в умовах хронічної критичної ішемії. За даними візуалізаційних методів обстеження пацієнтів розподілено на 3 групи з виділенням провідного оклюзійно-стенотичого сегмента ураження та вибором хірургічної тактики відповідно. Для забезпечення функціонування підколінно-задньотибіального автовенозного шунта при високому периферичному судинному опорі запропонований спосіб анстомозування дистального сегмента автовенозного шунта за типом «кінець у бік» із артеріовенозною норицею. Ґрунтуючись на визначенні внутрішньошкірної швидкості кровотоку на тилі стопи у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок, проводили прогнозування наслідків реваскуляризуючих операцій.
В работе представлены результаты обследования и лечения 92 пациентов с облитерирующим атеросклерозом в условиях хронической критической ишемии. По данным визуализационных методов обследования пациенты разделены на 3 группы с выделением ведущего окклюзионно-стенотического сегмента поражения и выбором хирургической тактики соответственно. Для обеспечения функционирования подколенно-заднетибиального аутовенозного шунта при высоком периферическом сосудистом сопротивлении предложен способ анастомозирования дистального сегмента аутовенозного шунта по типу «конец в бок» с артериовенозным свищом. Основываясь на определении внутрикожной скорости кровотока на тыле стопы у больных хронической критической ишемией нижних конечностей, проводили прогнозирование последствий реваскуляризирующих операций.
The article presents the results of examination and treatment of 92 patients with obliterating atherosclerosis under chronic critical ischemia. Based on imaging methods patients were divided into 3 groups with the isolation of a leading occlusive and stenotic segment and the choice of surgical approach accordingly. To ensure the functioning of the popliteal-posterotibial autovenous shunt with high peripheral vascular resistance, a method is provided of end-to-side anastomosis of the distal segment of autovenous shunt with arteriovenous fistula. Based on the determination of intradermal blood flow of the rear of the foot in patients with chronic critical limb ischemia, the effects of revascularization operations were predicted.
Ключевые слова
облітеруючий атеросклероз; хронічна критична ішемія; реваскуляризація
облитерирующий атеросклероз; хроническая критическая ишемия; реваскуляризация
obliterating atherosclerosis; chronic critical ischemia; revascularization
Вступ
Хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок становлять понад 20 % від усіх видів серцево-судинної патології, від них страждають 2–3 % від усієї чисельності населення і 30–35 % осіб, старших від 65 років [4, 5]. Лікування оклюзивних захворювань артерій нижніх кінцівок є однією з актуальних проблем сучасної клінічної ангіології. Вказаний факт обумовлений значним поширенням захворюваності на атеросклероз із постійною тенденцією до зростання. Найчастіше атеросклеротичний процес уражає стегно-підколінний сегмент [1]. Незважаючи на прогрес судинної хірургії, відсоток післяопераційних ускладнень залишається на високому рівні [2]. Вибір оптимального методу лікування при облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок, зокрема в умовах хронічної критичної ішемії, залишається вагомим питанням реконструктивної ангіохірургії сьогодення [3].
Мета дослідження: розробити метод прогнозування наслідків реваскуляризуючих операцій шляхом визначення внутрішньошкірної швидкості кровотоку на тилі стопи у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок (ХКІНК).
Матеріали та методи
Піддано аналізу результати хірургічного лікування 92 пацієнтів із ХКІНК, викликаною атеросклеротичним ураженням артеріального русла стегно-підколінно-гомілкового сегмента.
Для визначення тактики та обсягу оперативного втручання пацієнтам проводили рентгеноконтрастну ангіографію, дуплексне сканування артерій нижньої кінцівки.
Внутрішньошкірний кровообіг визначали за водневим кліренсом методом Murakami Mutanobu (1982), модифікованим І.К. Венгерок (1997). Внутрішньо–шкірний кровообіг у ділянці першого міжфалангового проміжку тилу стопи в межах 22,15 ± 1,04 мл/100 г/хв вважали пограничним щодо розвитку необоротних змін тканин нижньої кінцівки.
За результатами проведення рентгеноконтрастної ангіографії та дуплексного сканування артеріального русла нижньої кінцівки встановлено локалізацію стенотично-оклюзивного процесу на рівні загальної стегнової артерії (ЗСА) в 4 (4,35 %) спостереженнях, на рівні поверхневої артерії стегна (ПАС) — у 29 (31,52 %) випадках, на рівні підколінної артерії (ПА) — в 37 (40,22 %) спостереженнях, на рівні тибіоперонеального стовбура (ТПС) — у 33 (35,87 %) випадках, на рівні гомілкових артерій (ГА) з різною поширеністю атеросклеротичного стенотично-оклюзійного процесу по артеріальному руслу гомілкових артерій — у 49 (53,26 %), на рівні плантарної дуги — 23 (25,0 %) спостереження.
Указані стенотично-оклюзивні ураження окремих сегментів поєднувались із стенотично-оклюзивними ураженнями інших сегментів артеріального русла нижньої кінцівки. Найчастіше одночасне стенотично-оклюзивне ураження діагностували на рівні ПАС і ПА — 18 (19,57 %) випадків, ПАС і ТПС — 14 (15,22 %) спостережень, ПАС і ПА, ГА — у 20 (21,74 %) хворих. А в низці спостережень стенотично-оклюзивний процес поширювався з одного сегмента на сусідній: із ПА на ТПС — 5 (5,43 %) випадків, із ТПС на ГА — 16 (17,39 %) спостережень.
Не досягнуто повноцінного контрастування тильної артерії стопи в 39 (42,39 %) пацієнтів, а підошовної артерії — у 47 (51,09 %) хворих.
Хворих із полісегментарністю ураження артеріального русла нижньої кінцівки умовно можна розподілити на 3 групи. В основі розподілу покладено виділення сегмента стенотично-оклюзивного ураження, що несе основне навантаження в розвитку ішемії. До І групи віднесені пацієнти з оклюзією загальної стегнової артерії — 4 (4,35 %) спостереження, до ІІ групи — з оклюзією поверхневої артерії стегна — 52 (56,52 %) випадки, до ІІІ групи — із оклюзією підколінної артерії — 34 (36,86 %) хворі.
При стенотично-оклюзивному ураженні ЗСА (І група) проводили профундопластику (4 спостереження), а при поширенні процесу на ПАС дистальний анастомоз формувався в проекції жоберової ямки з одночасною дезоблітерацію устя низхідної артерії коліна (НАК) (3 спостереження). При втягненні в процес ПА дистальний анастомоз автовенозного шунта формувався нижче від колінної щілини (1 спостереження).
При стенотично-оклюзивному ураженні ПАС (ІІ група) з поширенням процесу на ПА дистальний анастомоз формували нижче від колінної щілини (11 спостережень), а в 7 випадках — на рівні тибіоперинеального стовбура. При поширенні стенотичного процесу на тибіоперинеальний стовбур дистальний анастомоз формували на рівні початкового сегмента задньої великогомілкової артерії (ЗВГА) (7 спостережень), у 5 випадках здійснили бітибіальне автовенозне шунтування, а у 2 спостереженнях дистальний анастомоз формували на рівні дезоблітерованого ТПС.
При поєднанні стенотично-оклюзивного ураження ПАС, ПА, ТПС і ГА місце формування дистального анастомозу знаходили залежно від поширеності атеросклеротичної оклюзії по гомілкових артеріях. У зв’язку з вказаним у 6 спостереженнях дистальний анастомоз формувався із ЗВГА, у 4 випадках — із передньою великогомілковою артерією, а в 5 спостереженнях проведено бітибіальне автовенозне шунтування. У пацієнтів оперованої групи тільки в 3 випадках була можливість провести дезоблітерацію НАК.
5 пацієнтів указаної групи відмовились від прямої реваскуляризації. Основною причиною такого рішення було атеросклеротичне ураження гомілково-ступневого сегмента. Хворим проведено десимпатизацію ЗСА, профундопластику, дезоблітерацію НАК (2 випадки) та реваскуляризуючу остеотрепанацію (РОТ).
При оклюзії ПА та ТПС (ІІІ група) проксимальний анастомоз автовенозного шунта формували в зоні жоберової ямки з обов’язковою дезоблітерацією НАК. Дистальний анастомоз формували із ЗВГА (3 спостереження), а у двох випадках здійснено бітибіальне шунтування.
У 12 пацієнтів ІІІ групи відмовились від проведення реконструктивних операцій. У них здійснено поперекову симпатектомію з реваскуляризуючою остеотрепанацією.
У 6 пацієнтів при підколінно-дистальному автовенозному шунтуванні включено в кровообіг ЗВГА з формуванням анастомозу позаду медіальної кісточки. В усіх випадках підколінно-дистального автовенозного шунтування при необхідності проводили дезоблітерацію НАК.
У одному спостереженні була можливість включити в кровообіг передню й задню тибіальні артерії окремо, а в двох випадках — Y-подібним автовенозним шунтом. При цьому основний шунт спрямований на задню тибіальну артерію за медіальну кісточку, а передню тибіальну артерію шунтували на тилі ступні додатковим сегментом вени з наступним формуванням анастомозу між венами за типом «кінець у бік» у нижній третині гомілки.
Для забезпечення функціонування підколінно-задньотибіального автовенозного шунта при високому периферичному судинному опорі формували артеріовенозний шунт (розвантажувальна фістула) в зоні медіальної кісточки. У 4 випадках дистальний сегмент автовенозного шунта анастомозували за Ю.В. Беловим за типом «кінець у кінець» із спільним співустям задньої тибіальної артерії та однойменної вени. У 4 спостереженнях дистальний сегмент автовенозного шунта анастомозували за С.Я. Костівим за типом «кінець у бік» з артеріовенозною норицею, сформованою між задньою тибіальною артерією та однойменною веною позаду медіальної кісточки. Клапани в розвантажувальній вені в дистальному напрямі максимально руйнували.
Результати та обговорення
Добрі результати оперативного лікування стенотично-оклюзивного ураження артеріального русла нижньої кінцівки (регрес ішемії й функціонування зони реконструкції) досягнуто в 69 пацієнтів.
У 6 (8,0 %) у післяопераційному періоді розвинувся тромбоз сегмента реконструкції. Вважаємо, що ускладнення в 5 спостереженнях розвинулось унаслідок високого периферичного судинного опору. В указаних випадках не було помічено відчутних змін швидкості внутрішньошкірного кровообігу тилу стопи після реваскуляризуючої операції.
У 17 пацієнтів, яким проводили операції непрямої реваскуляризації, відчутного регресу ішемії не отримано. Однак доопераційна швидкість внутрішньошкірного кровообігу тилу стопи, яка була в межах 23,54–
24,38 мл/100 г/хв, незначно підвищилась до рівня 25,08–26,19 мл/100 г/хв у 11 спостереженнях і залишилась на попередньому рівні в 6 пацієнтів.
Найбільший приріст швидкості внутрішньошкірного кровообігу тилу стопи відмічено в пацієнтів І групи. Він досягав рівня 29,61–30,74 мл/100 г/хв. Указане можна обґрунтувати тим, що колатеральний резерв стопи залежить не тільки від ураженого атеросклеротичним процесом гомілковостопного сегмента, але й від стегно-підколінного.
Про вказане свідчать результати реваскуляризуючих операцій у пацієнтів ІІ групи. У досліджуваних хворих колатеральний резерв стопи знаходиться в залежності вже не тільки від ураженого атеросклеротичним процесом гомілковостопного сегмента, але й від підколінного. Саме відновлення кровотоку по НАК дало можливість підвищити швидкість внутрішньо–шкірного кровообігу на тилі стопи до рівня 28,31 ± ± 0,83 мл/100 г/хв. У спостереженнях, у яких не вдалось відновити функціонування НАК, швидкість внутрішньошкірного кровообігу на тилі стопи була на рівні 27,78 ± 0,59 мл/100 г/хв.
Про низький колатеральний резерв стопи свідчать результати реваскуляризуючих операцій у ІІІ групі пацієнтів. Саме серед них у 5 спостереженнях розвинувся післяопераційний тромбоз сегмента реконструкції. А в пацієнтів із добрим результатом хірургічного лікування стенотично-оклюзійного ураження підколінно-гомілкового артеріального русла швидкість внутрішньошкірного кровообігу тилу стопи досягала рівня 27,38 ± ± 0,51 мл/100 г/хв. У той же час у 8 хворих із високим периферичним судинним опором, яким формували артеріовенозний шунт (розвантажувальна фістула) в зоні медіальної кісточки, швидкість внутрішньошкірного кровообігу тилу стопи досягала рівня 26,82 ± 0,53 мл/100 г/хв, що вище від базальної на 11,3 %.
Висновки
Добрий результат ревакуляризуючої операції залежить від ступеня ураження атеросклеротичним процесом гомілковостопного сегмента. При стегнодистальному автовенозному шунтуванні швидкість внутрішньошкірного кровообігу на тилі стопи зростає до рівня 29,61–30,74 мл/100 г/хв, при стегнодистальному автовенозному шунтуванні з включенням НАК — до рівня 28,31 ± 0,83 мл/100 г/хв.
При атеросклеротичному ураженні гомілковостопного сегмента в умовах ХКІНК швидкість внутрішньошкірного кровотоку тилу стопи знаходиться на рівні 22,15 ± 1,04 мл/100 г/хв.
Для зниження периферичного судинного опору слід проводити шунтуючу операцію, при якій дистальний сегмент автовени анастомозують за типом «кінець у бік» із артеріовенозною норицею, сформованою між задньою тибіальною артерією та однойменною веною позаду медіальної кісточки, що сприяє підвищенню швидкість внутрішньошкірного кровообігу тилу стопи до рівня 26,82 ± 0,53 мл/100 г/хв.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Isolated femoral endarterectomy: impact of SFA TASC classification on recurrence of symptoms and need for additional intervention / G. Al-Khoury, L. Marone, R. Chaer, R. Rhee [et al.] // J. Vasc. Surg. — 2009. — Vol. 50, № 4. — P. 784-789.
2. Topal A.E. Lower extremity arterial injuries over a six-year period: outcomes, risk factors, and management / A.E. Topal, M.N. Eren, Y. Celik // Vasc. Health. Risk Manag. — 2010. — Vol. 6. — P. 1103-1110.
3. Белов Ю.В. Повторные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко. — М., 2009. — С. 18-23.
4. Дадвани С.А. Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении хронической ишемии нижних конечностей / С.А. Дадвани, К.Б. Фролов, Е.Г. Артюхина // Ангиол. и сосуд. хирургия. — 2000. — № 6(3). — С. 66-73.
5. Покровский А.В. Артериализация венозного кровотока стопы в спасении конечности от ампутации у больных облитерирующим тромбангиитом с окклюзией артерий голени и стопы при критической ишемии / А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.В. Чупин // Ангиол. и сосуд. хирургия. — 2000. — № 6(1). — С. 86-99.