Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (24) 2016

Поражение суставов при пурпуре Шенлайна-Геноха

Авторы: Синяченко О.В.(1), Герасименко В.В.(1), Егудина Е.Д.(2), Чернышова О.Е.(1), Помазан Д.В.(1)
(1) — Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина
(2) — ГУ «Днепропетровская медицинская академия», г. Днепр, Украина

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. У переважного числа хворих геморагічний васкуліт або пурпура Шенлайна-Геноха (ПШГ) у дитячому віці дебютує із суглобового синдрому, що належить до діагностичних критеріїв цього захворювання. Характер артриту в пацієнтів після трансформації хвороби з ювенільної ПШГ залишається невивченим. У дорослому віці суглобова патологія може мати вигляд мігруючого інтермітуючого або хронічного поліартриту, але ці відомості вимагають уточнення. Мета дослідження: вивчити клініко-рентгено-сонографічні ознаки перебігу суглобового синдрому у хворих на ПШГ і оцінити особливості артропатії при захворюванні, що почалося в дитячому й дорослому віці. Матеріали та методи. Під наглядом перебували 174 хворих на ПШГ (52,9 % чоловіків і 47,1 % жінок). У 92 пацієнтів васкуліт дебютував у дитячому віці (у середньому в 12 років), а у 82 — у дорослому (у 25 років). І, ІІ і ІІІ ступені активності патологічного процесу встановлено в співвідношенні 1 : 2 : 2. Результати. Ураження суглобів спостерігалось у кожного другого хворого на ПШГ, що тісно пов’язано з віком пацієнтів у дебюті хвороби, тривалістю й активністю патологічного процесу, серопозитивністю за високим вмістом імуноглобуліну A й ревматоїдного фактора, до того ж клінічний, рентгенологічний і сонографічний характер перебігу суглобового синдрому (залучення променезап’ясткових, кульшових і крижо-клубових з’єднань, розвиток асептичних остеонекрозів, остеоузур, менісцитів та інтраартикулярних хондромних тіл) залежить від екстрасуглобових проявів захворювання (уражень серця, нирок, підшлункової залози, центральної нервової системи), супроводжується підвищенням концентрацій у крові β2-мікроглобуліну й циркулюючих імунних комплексів, що разом зі значеннями фібриногенемії мають прогностичну значущість, а диморфізм ПШГ, що трансформована з ювенільної, виявляється меншим сироватковим рівнем циркулюючих імунних комплексів і ревматоїдного фактора. Висновки. Зміни з боку суглобів, незалежно від віку хворих на ПШГ у дебюті захворювання, відмічаються з однаковою частотою в кожному другому випадку, але в дорослих пацієнтів артропатія перебігає тяжче з приєднанням додаткових клінічних, рентгенологічних і сонографічних ознак.

Актуальность. У подавляющего числа больных геморрагический васкулит или пурпура Шенлайна-Геноха (ПШГ) в детском возрасте дебютирует с суставного синдрома, который входит в диагностические критерии этого заболевания. Характер артрита у пациентов после трансформации заболевания из ювенильной ПШГ остается неизученным. Во взрослом возрасте суставная патология может носить вид мигрирующего интермиттирующего или хронического полиартрита, но эти сведения требуют уточнения. Цель исследования: изучить клинико-рентгено-сонографические признаки течения суставного синдрома у больных ПШГ и оценить особенности артропатии при заболевании, начавшемся в детском и взрослом возрасте. Материалы и методы. Под наблюдением находились 174 больных ПШГ (52,9 % мужчин и 47,1 % женщин). У 92 пациентов васкулит дебютировал в детском возрасте (в среднем в 12 лет), а у 82 — во взрослом (в 25 лет). І, ІІ и ІІІ степени активности патологического процесса установлены в соотношении 1 : 2 : 2. Результаты. Поражение суставов наблюдалось у каждого второго больного ПШГ, что тесно связано с возрастом пациентов в дебюте болезни, длительностью и степенью активности патологического процесса, серопозитивностью по высокому содержанию иммуноглобулина A и ревматоидному фактору, при этом клинический, рентгенологический и сонографический характер течения суставного синдрома (вовлечение лучезапястных, тазобедренных и крестцово-подвздошных сочленений, развитие асептических остеонекрозов, остеоузур, менисцитов и интраартикулярных хондромных тел) зависит от экстраартикулярных проявлений заболевания (поражений сердца, почек, поджелудочной железы, центральной нервной системы), сопровождается повышением концентраций в крови β2-микроглобулина и циркулирующих иммунных комплексов, которые наряду со значениями фибриногенемии обладают прогностической значимостью, а диморфизм ПШГ, трансформированной из ювенильной, проявляется меньшими сывороточными уровнями циркулирующих иммунных комплексов и ревматоидного фактора. Выводы. Изменения со стороны суставов, независимо от возраста больных ПШГ в дебюте заболевания, встречаются с одинаковой частотой в каждом втором случае, но у взрослых пациентов артропатия протекает более тяжело с присоединением дополнительных клинических, рентгенологических и сонографических признаков.

Background. Hemorrhagic vasculitis, or Henoch-Schönlein purpura (HSP), in children has its onset in the form of the articular syndrome in the vast number of patients, which is a part of the diagnostic criteria of this disease. The nature of the arthritis after the disease transformation from the juvenile HSP remains unexplored. In adulthood, articular pathology can manifest as migratory intermittent or chronic arthritis, but this information should be clarified. The objective was to study the clinical, X-ray and sonographic features of articular syndrome course in patients with HSP and to evaluate the features of arthropathy in the presence of the disease that began in childhood and adulthood. Materials and methods. The study included 174 patients with HSP (83 % of men and 47 % of women). Childhood-onset vasculitis (on average in 12 years) was diagnosed in 92 patients, and adulthood-onset (on average in 25 years) — in 82; I, II and III degree of activity of the pathological process are established at a ratio of 1 : 2 : 2. Results. The joint affection is observed in every second patient with HPS, which is closely related to the patient’s age at the onset of the disease, duration and degree of the activity of pathological process, seropositivity by the high content of immunoglobulin A and rheumatoid factor. At that, clinical, radiological and sonographic nature of the articular syndrome’s course (involving the wrist, hip and sacroiliac joints, the development of aseptic osteonecrosis, bone erosion, meniscitis and intraarticular cartilage flaps) depend on extraarticular manifestations of the disease (lesion of heart, kidney, pancreas, central nervous system). They are accompanied by an increased concentration in the blood of β2-microglobulin and circulating immune complexes that together with the values of fibrinogenemia have predictive value. Dimorphism of HSP, transformed from a juvenile one, is characterized by the less serum levels of fibronectin, circulating immune complexes and rheumatoid factor. Conclusions. The changes in the joints, regardless of the age of patients at the onset of HSP, occur with the same rate in every second case, but arthropathy in adults is more severe with joining of the additional clinical, radiographic and sonographic features.

Ключевые слова

васкуліт геморагічний; суглоби; діти; дорослі

васкулит геморрагический; суставы; дети; взрослые

hemorrhagic vasculitis; joints; children; adults

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1507.4.24.2016.94624

Введение

Пурпура Шенлайна-Геноха (ПШГ) является наиболее частым вариантом системного васкулита в детском возрасте [2, 4, 7], а по данным эпидемиологических исследований на долю ПШГ приходится 59 % от числа всех таких нозологических форм [10]. Ежегодная заболеваемость ПШГ достигает 2 чeловек на 10 тыс. населения, причем наблюдается повсеместный рост численности больных [5, 9]. Необходимо отметить, что болезнь может либо дебютировать во взрослом возрасте (реже), либо трансформироваться из ювенильной ПШГ, при этом особенности дальнейшей эволюции патологического процесса остаются неизученными [1, 3, 6].

Существуют данные, что соотношение распространенности ПШГ у детей и взрослых составляет 8 : 1 — 9 : 1 [8], причем в детском возрасте в 90 % случаев заболевание дебютирует с артрита или артралгий [6]. Суставной синдром даже входит в диагностические критерии ПШГ [11]. В целом поражение суставов (обычно коленных, голеностопных, лучезапястных) наблюдается у 60–80 % от числа больных ПШГ, чаще развивается у взрослых и сочетается с миалгиями, а характер артрита у пациентов с дебютом заболевания в детском возрасте пока не исследован [1, 12]. Во взрослом возрасте суставная патология носит вид хронического либо мигрирующего интермиттирующего полиартрита, но эти сведения также требуют уточнения [13].

Цель и задачи исследования: изучить клинико-рентгено-сонографические признаки течения суставного синдрома у больных ПШГ и оценить особенности артропатии при заболевании, начавшемся в детском и взрослом возрасте.

Материал и методы

Под наблюдением находились 174 больных ПШГ (52,9 % мужчин и 47,1 % женщин, средний возраст которых — 26,80 ± 0,76 года). Длительность заболевания от первых признаков его манифестации составила 8,90 ± 0,62 года. Больные были распределены на две группы: 1-ю составили 92 человека, у которых болезнь дебютировала в детском возрасте, а 2-ю — остальные 82 пациента с дебютом ПШГ в более старшие годы. Средний возраст в дебюте болезни в 1-й группе составил 11,70 ± 0,41 года, а во 2-й — 24,90 ± 0,63 года. І степень активности заболевания среди всех пациентов установлена в 24,1 % случаев, ІІ и ІІІ — соответственно в 37,9 %. Серопозитивность по иммуноглобулину (Ig) A (IgA > 3 ммоль/л) отмечена у 39,7 % от числа больных, а по ревматоидному фактору (RF > 14 мЕ/мл) — у 27,0 %.

На предыдущих этапах течения ПШГ кожные высыпания имели место у всех без исключения больных, а на момент обследования — в 67,8 % случаев. Поражение почек в виде геноховского гломерулонефрита диагностировано в 70,7 % наблюдений, сердца — в 33,3 %, печени — в 21,8 %, центральной нервной системы — в 18,4 %, желудочно-кишечного тракта — в 17,8 %, скелетных мышц — в 16,1 %, поджелудочной железы — в 10,9 %, селезенки — в 8,1 %, легких — в 5,8 %, увеит — в 3,5 %, лейкоцитокластная энантема — в 2,9 %, хейлит — в 1,7 %. Показатель интегральной тяжести ПШГ составил 6,30 ± 0,25 о.е. Почечная форма заболевания диагностирована в 24,1 % случаев, кожно-суставно-почечная — в 16,1 %, кожно-почечная — в 13,2 %, кожная и кожно-суставная — соответственно в 9,2 %, кожно-суставно-абдоминально-почечная — в 6,9 %, кожно-суставно-абдоминальная — в 4,0 %, кожно-абдоминально-почечная — в 3,5 %, суставно-абдоминальная — в 2,9 %, суставно-абдоминально-почечная — в 2,3 %, абдоминально-почечная — в 1,2 %.

Характер суставного синдрома оценивали по параметрам суставного счета (AA), индексов Лансбури (LI), активности артрита (DAS) и интегральной тяжести поражения суставов (SAI). С помощью биохимического анализатора Olympus-AU-640 (Япония) исследовали в крови уровни IgA, IgA/S.

Изменения голеностопных суставов констатированы в 33,9 % наблюдений ПШГ, коленных — в 32,2 %, лучезапястных — в 13,8 %, пястно-фаланговых, локтевых и позвонковых — соответственно в 10,4 %, меж–фаланговых кистей — в 9,2 %, крестцово-подвздошных — в 8,6 %, плечевых — в 5,8 %, тазобедренных — в 5,2 %, межфаланговых стоп — в 4,6 %, верхнечелюстных — в 2,3 %, грудино-ключичных — в 1,2 %. Следует подчеркнуть, что если в 1-й группе коксопатии отсутствовали, то во 2-й изменения тазобедренных суставов установлены у 11,0 % от числа пациентов (χ2 = 16,65, p = 0,001). Кроме того, в случаях начала болезни во взрослом возрасте в 2,3 раза чаще отмечали поражение лучезапястных сочленений (χ2 = 4,27, p = 0,04) и в 4,4 раза — крестцово-подвздошных (χ2 = 7,12, p = 0,008), что нашло свое отражение на рис. 1 и 2.

Тендовагиниты диагностированы у 10,4 % от числа больных, энтезопатии — у 7,5 %, эпифизарный остеопороз — у 11,5 %, субхондральный склероз — у 15,0 %, остеокистоз — у 14,4 %, лигаментоз коленных суставов — у 10,9 %, асептический остеонекроз — у 4,0 %, изменения рогов менисков при гоните — у 8,6 %, интраартикулярные кальцинатные тела Штайди — у 6,3 %, жировые тела Гоффа — у 5,8 %, хондромные тела — у 4,6 %, остеоузуры — у 2,3 %. Как показывает дис–персионный анализ Брауна — Форсайта, наблюдается достоверное влияние возраста пациентов в дебюте ПШГ на развитие энтезопатий (BF = 4,04, p = 0,048) и повреждений менисков (BF = 3,84, p = 0,045).

Обсуждение результатов

Узуры суставных поверхностей костей нами обнаружены только в контрольной группе (χ2 = 4,59, p = 0,03). Необходимо отметить (рис. 3, 4), что в случаях транс–формации заболевания из ювенильной ПШГ в 3,1 раза реже выявляли признаки менисцита (χ2 = 4,52, p = 0,04), в 6,6 раза — асептического остеонекроза (χ2 = 4,36, p = 0,04), в 7,7 раза — хондромных внутрисуставных тел (χ2 = 5,49, p = 0,02). Как продемонстрировал непараметрический корреляционный анализ Кендалла, существуют прямые связи возраста в дебюте заболевания с последующим вовлечением в процесс тазобедренных суставов (τ = +0,15, p = 0,048), с развитием остеоузур (τ = +0,186, p = 0,01), повреждений менисков (τ = +0,18, p = 0,02) и формированием интраартикулярных хондромных тел (τ = +0,25, p = 0,001). С учетом представленных результатов статистической обработки данных исследований сделано заключение, имеющее определенную практическую значимость: дебют болезни во взрослом возрасте является фактором риска тяжелого течения артропатии.

Установлено влияние пола больных ПШГ на вовлечение в процесс пястно-фаланговых суставов (BF = 28,76, p < 0,001), которое у женщин встречалось в 2,8 раза чаще (χ2 = 4,43, р = 0,035). Нами были отобраны экстраартикулярные факторы течения ПШГ, которые одновременно оказывали достоверное влияние на суставной синдром по результатам анализа Брауна-

Форсайта и имели прямые корреляционные связи по данным критерия Кендалла. Так, от степени активности заболевания зависело поражение лучезапястных суставов (BF = 4,35, p = 0,04 и τ = +0,23, p = 0,002) и развитие тендовагинитов (BF = 6,18, p = 0,02 и τ = +0,21, p = 0,005), от продолжительности васкулита — изменения рогов менисков коленных суставов (BF = 5,27, p = 0,02 и τ = +0,20, p = 0,009) и появление интраартикулярных тел Гоффа (BF = 4,46, p = 0,04 и τ = +0,20, p = 0,006), от изменений сердца — локтевых (BF = 4,58, p = 0,03 и τ = +0,20, p = 0,001), коленных (BF = 4,03, p = 0,048 и τ = +0,22, p = 0,004), позвонковых (BF = 6,53, p = 0,01 и τ = +0,20, p = 0,007) суставов, развитие эпифизарного остеопороза (BF = 5,50, p = 0,02 и τ = +0,17, p = 0,03), субхондрального склероза (BF = 5,01, p = 0,03 и τ = +0,31, p < 0,001) и остео–кистоза (BF = 4,26, p = 0,04 и τ = +0,33, p < 0,001), от поджелудочной железы — воспаление плечевых сочленений (BF = 5,43, p = 0,02 и τ = +0,25, p = 0,001), от тяжести гломерулонефрита — поражение межфаланговых суставов стоп (BF = 5,68, p = 0,02 и τ = +0,255, p = 0,001), от наличия дисциркуляторной энцефалопатии — межфаланговых суставов кистей (BF = 5,24, p = 0,03 и τ = +0,25, p = 0,001).

В случаях наличия у больных ПШГ суставного синдрома в 3,1 раза чаще наблюдалось поражение желудочно-кишечного тракта (χ2 = 10,15, p = 0,001), в 3,9 раза — скелетных мышц (χ2 = 12,27, p = 0,001), в 4 раза — селезенки (χ2 = 5,60, p = 0,018), но на 21 % реже развивалась нефропатия (χ2 = 6,05, p = 0,014). Можно считать, что появление артрита является неким прогнозпозитивным фактором в отношении почечной патологии. Необходимо отметить, что почечная, кожно-почечная, кожно-абдоминально-почечная и абдоминально-почечная формы ПШГ встречались соответственно у 45,6, 25,6, 6,7 и 2,2 % от числа больных с артропатией.

Уровень сывороточного IgA у больных ПШГ с поражением суставов был равен 2,90 ± 0,12 ммоль/л, показатель IgA/ΣIg — 12,70 ± 0,44 %, содержание FG — 5,5 ± 0,3 г/л, CRP — 11,10 ± 2,48 мг/л, β2-MG — 2,70 ± 0,17 мг/л, CIC — 83,40 ± 2,86 усл.ед., RF — 12,90 ± 0,94 мЕ/мл. По сравнению с остальными пациентами без артропатии оказался достоверно большим (на 29 %) уровень β2-MG (t = 2,64, p = 0,011) и на 19 % — CIC (t = 2,68, p = 0,009). Отмечена прямая корреляционная связь показателя SAI с концентрациями и –β2-MG (t = +0,266, p = 0,002) и CIC (t = +0,17, p = 0,006). С учетом представленных данных можно считать, что параметры в крови β2-MG > 4 мг/л и CIC > 100 усл.ед. (> M + SD больных ПШГ с артропатией) являются прогнознегативными в отношении суставного синдрома.

Показатель АА составил 7,80 ± 0,94 а.е., LI — 61,50 ± 4,84 балла, DAS — 1,60 ± 0,19 о.е., SAI — 14,60 ± 2,25 о.е. По данным дисперсионного анализа Брауна-Форсайта, на значения АА влияют параметры IgA/ΣIg (BF = 2,71, p = 0,005), β2-MG (BF = 12,11, p < 0,001), CIC (BF = 2,30, p = 0,01) и RF (BF = 8,82, p < 0,001), на LI — показатели фибриногенемии (BF = 2,92, p = 0,027) и β2-микроглобулинемии (BF = 21,87, p = 0,004), на DAS — IgA (BF = 2,99, p = 0,02), IgA/ΣIg (BF = 4,82, p = 0,001) и CRP (BF = 2,51, p = 0,03), на SAI — IgA/ΣIg (BF = 3,77, p < 0,001), CIC (BF = 1,98, p = 0,03) и RF (BF = 2,13, p = 0,01).

Выполненный параметрический корреляционный анализ Пирсона (рис. 5, 6) показал существование прямых связей LI c концентрацией FG (r = +0,63, p < 0,001), DAS — c содержанием CIC (r = +0,649, p = 0,048), SAI — c уровнями IgA/Ig (r = +0,40, p = 0,002) и FG (r = +0,68, p = 0,045). С учетом статистической обработки полученных результатов исследования даны следующие практические рекомендации: 1) показатель FG > 8 г/л (> M + SD больных с артропатией) является прогнознегативным в отношении тяжести поражения при ПШГ крупных суставов; 2) показатель IgA/EIg > 20 % относится к факторам риска тяжелого течения суставного синдрома.

Отсутствовали достоверные различия клинических показателей течения суставного синдрома у пациентов 1-й и 2-й групп. Вместе с тем в процессе выполненного анализа Брауна-Форсайта установлено влияние возраста больных в дебюте ПШГ на дальнейшие показатели в крови FG (BF = 4,71, p < 0,001), а также обнаружена прямая корреляционная связь с параметром фибриногенемии (r = +0,81, p = 0,008). Трансформация ПШГ из ювенильной сопровождается достоверно меньшими значениями в крови (на 15 %) CIC (t = 2,38, p = 0,02) и на 28 % — RF (t = 2,24, p = 0,028). Эти данные еще раз указывают на более выраженные изменения со стороны суставов у пациентов с началом заболевания во взрослом возрасте.

Выводы

1. Поражение суставов наблюдается у каждого второго больного ПШГ, что тесно связано с возрастом пациентов в дебюте болезни, длительностью и степенью активности патологического процесса, серопозитивностью по содержанию IgA и RF.

2. Клинический, рентгенологический и сонографический характер течения суставного синдрома (вовлечение лучезапястных, тазобедренных и крестцово-подвздошных сочленений, развитие асептических остеонекрозов, остеоузур, менисцитов и интраартикулярных хондромных тел) зависит от экстраартикулярных проявлений заболевания (поражений сердца, почек, поджелудочной железы, центральной нервной системы).

3. Суставной синдром сопровождается повышением концентраций в крови β2-MG и CIC, которые наряду со значениями фибриногенемии обладают прогностической значимостью, а диморфизм ПШГ, трансформированной из ювенильной, проявляется меньшими сывороточными уровнями CIC и RF.

4. В будущем будет полезным прогнозирование течения артропатии у больных ПШГ с началом болезни в детском и взрослом возрасте для последующих свое–временных реабилитационных мероприятий, а оценка характера составляющих суставного синдрома может иметь практическую значимость в качестве факторов риска отдельных экстраартикулярных признаков заболевания.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Albaramki J. Henoch-Schonlein purpura in childhood a fifteen-year experience at a tertiary hospital / J. Albaramki // J. Med. Liban. — 2016. — Vol. 64, № 1. — P. 13-17.

2. Barut K. Diagnostic approach and current treatment options in childhood vasculitis / K. Barut, S. Şahin, A. Adroviç, O. Kasapçopur // Turk. Pediatri Ars. — 2015. — Vol. 50, № 4. — P. 194-205.

3. Calvo-Río V. Relapses in patients with Henoch-Schönlein purpura: Analysis of 417 patients from a single center / V. Calvo-Río, J.L. Hernández, F. Ortiz-Sanjuán [et al.] // Medicine. — 2016. — Vol. 95, № 28. — E. 4217.

4. Carman M. Henoch-Schönlein purpura in the ED / M. Carman, J. Forsman // Am. J. Nurs. — 2016. — Vol. 116, № 5. — P. 57-60.

5. Elfving P. Estimating the incidence of connective tissue di–seases and vasculitides in a defined population in Northern Savo area in 2010 / P. Elfving, O. Marjoniemi, H. Niinisalo [et al.] // Rheumatol. Int. — 2016. — Vol. 36, № 7. — P. 917-924.

6. Gaskill N. Recurrent adult onset Henoch-Schonlein purpura: a case report / N. Gaskill, B. Guido, C. Mago [et al.] // Dermatol. Online J. — 2016. — Vol. 22, № 8. — P. 163-169.

7. Gur G. Preschool education impact on child development / G. Gur, N. Cakar, S. Kiremitci [et al.] // Arch. Argent. Pediatr. — 2016. — Vol. 114, № 5. — P. 366-369.

8. Jelusić M. Vasculitides in childhood: a retrospective study in a period from 2002 to 2012 at the department of paediatrics, university hospital centre Zagreb / M. Jelusić, L. Kostić, M. Frković [et al.] // Reumatizam. — 2015. — Vol. 62, № 2. — P. 6-10.

9. Khanna G., Sargar K., Baszis K.W. Pediatric vasculitis: re–cognizing multisystemic manifestations at body imaging / G. Khanna, K. Sargar, K.W. Baszis // Radiographics. — 2015. — Vol. 35, № 3. — P. 849-865.

10. Mao Y. Incidence and clinical features of paediatric vasculitis in Eastern China: 14-year retrospective study, 1999–2013 / Y. Mao, L. Yin, H. Xia [et al.] // J. Int. Med. Res. — 2016. — Vol. 44, № 3. — P. 710-717.

11. Modi S. Acute scrotal swelling in Henoch-Schonlein purpura: Case report and review of the literature / S. Modi, M. Mohan, A. Jennings // Urol. Case Rep. — 2016. — Vol. 21, № 6. — P. 9-11.

12. Mooij C.F. Fludeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography scan showing polyarthritis in a patient with an atypical presentation of Henoch-Schönlein vasculitis without clinical signs of arthritis: a case report / C.F. Mooij, R. Hermsen, E.P. Hoppenreijs [et al.] // J. Med. Case Rep. — 2016. — Vol. 10, № 1. — P. 159-169.

13. Sheth K. Adult onset Henoch-Schönlein purpura: case report and review of literature / K. Sheth, M. Bockorny, Z. Elaba, C. Scola // Conn. Med. — 2015. — Vol. 79, № 2. — P. 81-85.