Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 15 (595) 2016

Настанови з лікування антибіотиками, 2015–2016. Рекомендації з лікування дорослих пацієнтів

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Статья опубликована на с. 3-4 (Мир)

www.insidehopkinsmedicine.0rg/amp

6.17. Бактеріальні інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ)

Ведення пацієнтів без сечового катетера

Примітка: ципрофлоксацин не рекомендується для емпіричного лікування для пацієнтів з катетер-неасоційованими ІСШ у JHH через низький рівень чутливості E.coli (71 %).

6.17. Інфекції сечових шляхів

- Діагноз

Збір сечі для аналізу: уретральна ділянка повинна бути очищена антисептичною тканиною. Проба сечі повинна бути зібрана із середнього струменя або шляхом катетеризації. Зразки, зібрані з допомогою дренажного мішка або узяті з аналогічного сечозбірника, ненадійні й не повинні використовуватись для аналізу.

Інтерпретація результатів аналізів сечі (АС) і посів сечі на культуру

Аналіз сечі і культуральний аналіз повинні інтерпретуватися в контексті симптомів.

Аналіз сечі/мікроскопія

- Індикаторна смужка.

Нітрити вказують на наявність бактерій в сечі.

Лейкоцитарна естераза вказує на наявність лейкоцитів у сечі.

Бактерії: наявність бактерій в сечі повинна інтерпретуватися з обережністю і, як правило, неінформативна.

- Лейкоцитурія (більш чутлива, ніж лейкоцитарна естераза): > 10 лейкоцитів у полі зору мікроскопа або > 27 лейко–цитів/мкл.

Посів сечі на культуру:

- Якщо АС негативний на піурію, наявність позитивних культур, найімовірніше, це свідчить про забруднення.

- Більшість пацієнтів з ІСШ матиме > 100 000 колоній уропатогенів. Ситуації, у яких менша кількість колоній може бути важливою: пацієнти, які вже отримують антибіотики під час проведення такого аналізу, молоді жінки з клінічною симптоматикою, аналіз, отриманий методом надлобкової аспірації, чоловіки з піурією.

- Примітки з лікування

- Піурія за умови негативних культур сечі або у хворих з безсимптомною бактеріурією зазвичай не вимагає ніякого лікування. Якщо піурія зберігається, розгляньте інші причини (наприклад, інтерстиціальний нефрит або цистит, особливі організми).

- Подальше спостереження за культурою сечі або АС необхідні тільки за наявності поточних симптомів. Вони не повинні виконуватись у плановому порядку для моніторингу реакції на терапію.

- Див. стор 114 для обговорення варіантів лікування ванкоміцинрезистентних збудників і ниркової концентрації антибіотиків.

- Діагноз

Збір проб: проба сечі повинна відбиратись з порту катетера із використанням асептичної техніки, а НЕ з мішка для збору сечі. У пацієнтів з довгостроковими катетерами (≥ 2 тижні) замініть катетер перед збором зразка. Сеча повинна бути зібрана, перш ніж розпочато прийом антибіотиків.

Симптоми: у пацієнтів з катетером зазвичай відсутні типові симптоми ІСШ. Симптоми, притаманні катетер-асоційованій ІСШ, включають:

- нову лихоманку або озноб за відсутності інших джерел

- нові епізоди втоми, нездужання, млявості, які не мають інших джерел

- підвищену чутливість костовертебрального кута, біль у боці, тазовий дискомфорт

- гостру гематурію

Інтерпретація аналізів сечі і посіву сечі

- Піурія: за наявності катетера піурія ніяк не корелює з наявністю симптоматичної катетер-асоційованої ІСШ і повинна тлумачитися на підставі клінічного сценарію. Відсутність піурії передбачає альтернативний діагноз.

- Позитивний посів сечі: ≥ 1000 колоній.

- Тривалість

Тривалість лікування катетер-асоційованої ІСШ вивчена мало, і оптимальна тривалість лікування невідома.

- 7 днів, якщо швидко зникають симптоми.

- 10–14 днів, якщо має місто затримка відповіді.

- 3 дні, якщо катетер вилучений у пацієнтки жіночої статі < 65 років з інфекцією нижніх сечових шляхів.

- Примітки з лікування

- За можливістю вилучайте катетер.

- Замінюйте катетери, які були встановлені ≥ 2 тижні тому, якщо немає інших міркувань.

- Профілактичне застосування антибіотиків у момент видалення катетера або його заміни НЕ рекомендується у зв’язку з низькою частотою ускладнень і можливим розвитком резистентності.

Промивання катетера не повинно виконуватись на регулярній основі

- Лікування ентерококів

- Майже всі ізоляти Е.faecalis чутливі до амоксициліну в дозі 500 мг per os тричі на добу або ампіциліну 1 г в/в кожні 6 годин і повинні лікуватися цими препаратами. Для пацієнтів з алергією на пеніцилін: нітрофурантоїн (Macrobid®) 100 мг per os кожні 12 годин (не використовувати в пацієнтів з CrCl < 50 мл/хв).

- Е.faecium (часто ванкоміцин-резистентна).

- Нітрофурантоїн (Macrobid®) 100 мг кожні 12 годин per os, якщо чутливий (не використовувати у пацієнтів з кліренсом креатиніну < 50 мл/хв).

- Тетрациклін 500 мг per os кожні 6 годин, якщо чутливий.

- Фосфоміцин 3 г per os одноразово (якщо жіночої статі і без катетера або катетер видалений; замовте аналіз на чутливість).

- Лінезолід 600 мг per os двічі на добу АБО або фосфоміцин 3 г per os кожні 2–3 дні (максимум 21 день) при ускладнених ІСШ або в разі, якщо катетер не може бути видалений.

- Ниркова екскреція/концентрація деяких антибіотиків:

- добра (≥ 60 %): аміноглікозиди, амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, фосфоміцин, цефазолін, цефепім, цефелексин, ципрофлоксацин, колістин, ертапенем, триметоприм/сульфаметоксазол, ванкоміцин, амфотерицин В, флуконазол, флуцитозин;

- варіабельна (30–60 %): цефподоксим, лінезолід (30 %), доксициклін (29–55 %), цефтріаксон, тетрациклін (~60 %);

- низька (< 30 %): азитроміцин, кліндаміцин, моксифлоксацин, оксацилін, тигециклін, мікафунгін, позаконазол, вориконазол.

Переклад:

проф. Д. Іванов, к.м.н. М. Іванова

Редактор:

акад. НАМН України проф. Л.А. Пиріг