Мобільна версія

Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря

UkraineNeuroGlobal

UkraineCardioGlobal

Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології

Актуальні інфекційні захворювання

Травма та її наслідки

UkraineOncoGlobal

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

UkrainePediatricGlobal

Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій

Жінка та війна: формули виживання

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Український журнал хірургії 1-2 (28-29) 2015

Сфінктерозберігаючі операції у лікуванні аденокарциноми анального каналу

Автори: Думанський Ю.В., Кєтов В.Г. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Красний Лиман, Україна

Рубрики: Хірургія

Розділи: Клінічні дослідження

У статті наведено дані про застосування сфінктерозберігаючих операцій у хворих з аденокарциномами анального каналу. Було зроблено порівняльний аналіз безпосередніх і віддалених результатів черевно-анальної резекції та черевно-промежинної екстирпації прямої кишки. Отримані дані свідчать про зниження частоти ускладнень і післяопераційної летальності та поліпшення якості життя у хворих, які перенесли сфінктерозберігаючі операції, порівняно з хворими, яким виконано екстирпацію прямої кишки з формуванням постійної колостоми.

В статье приведены данные о применении сфинктеросохраняющих операций у больных с аденокарциномой анального канала. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов брюшно-анальной резекции и брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Полученные данные свидетельствуют о снижении частоты осложнений и послеоперационной летальности, а также об улучшениии качества жизни больных, перенесших сфинктеросохраняющие операции, по сравнению с больными, которым выполнена экстирпация прямой кишки с формированием постоянной колостомы.

The article presents the data on the use of sphincter-preserving surgeries in patients with adenocarcinoma of the anal canal. The comparative analysis of the short-term and long-term results of abdominal-anal resection and abdominoperineal resection has been carried out. The findings show a decrease in the incidence of complications and postoperative mortality and an improvement in the quality of life of patients who underwent sphincter-preserving surgeries compared with patients who underwent extirpation of the rectum with the formation of a permanent colostomy.

Ключові слова

аденокарцинома анального каналу, черевно-анальна резекція, черевно-промежинна екстирпація.

аденокарцинома анального канала, брюшно-анальная резекция, брюшно-промежностная экстирпация.

adenocarcinoma of the anal canal, abdominal-anal resection, abdominoperineal resection.

Статтю опубліковано на с. 31-34

Актуальність теми

Злоякісні новоутворення анального каналу — відносно рідкісна патологія, частота якої у структурі онкопатології становить до 0,4 % [1, 8–10]. Однак останніми роками багатьма дослідниками відзначається збільшення захворюваності на анальний рак, що в розвинених країнах дорівнює в середньому 1–2 випадки на 100 000 населення з тенденцією до збільшення на 1–3 % на рік [11]. Так, у США захворюваність на рак анального каналу збільшилася з 3500 нових випадків у 2001 році до 4200 випадків останніми роками [5, 6]. За гістологічною будовою найбільш часто зустрічаються плоскоклітинні карциноми — 70–80 %. Аденокарциноми виявляються значно рідше — від 5 до 19 %, але саме даний вид ураження залишається актуальною медичною проблемою через несприятливий прогноз [2, 9, 10]. Частота виявлення IV стадії захворювання та наявність віддалених метастазів при аденокарциномах анального каналу у 2 рази більша, а п’ятирічна виживаність у 2 рази менша, ніж при плоскоклітинному раку аналогічної локалізації [4]. При цьому відносна рідкість аденокарцином даної локалізації не дозволяє провести вірогідний порівняльний аналіз застосовуваних методів лікування і це питання досі залишається відкритим [3], хоча в окремих дослідженнях частота аденокарцином була вищою, ніж частота плоскоклітинного раку анального каналу [7].

Матеріал і методи

Вивчено безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих з аденокарциномою анального каналу, що перебували на лікуванні в Донецькому обласному протипухлинному центрі (ДОПЦ) у 1991–2006 рр.

Ретроспективний і проспективний аналіз історій хвороби проведено в 169 хворих, у тому числі в 107 (63,3 %) жінок і 62 (36,7 %) чоловіків. Середній вік хворих становив 58,6 ± 10,7 року (26–83 років), у тому числі 10 (5,9 %) пацієнтів віком 20–39 років, 62 (36,7 %) — 40–59 років, 97 (57,4 %) — 60 років і більше (рис. 1).

Діагноз аденокарциноми в усіх випадках підтверджено при гістологічному дослідженні вилучених під час операції препаратів, при цьому в 112 (69,6 %) випадках виявлено високодиференційовану аденокарциному, у 18 (11,2 %) — помірнодиференційовану, в 23 (14,3 %) — низькодиференційовану, у 8 (5,0 %) випадках — недиференційований рак. У 31 (1,8 %) пацієнта діагностовано першу стадію, у 121 (71,6 %) — другу, у 38 (22,5 %) — третю і у 7 (4,1 %) — четверту стадію захворювання.

Лікування було тільки хірургічним у 35 (20,7 %) хворих, комбінованим — у 78 (46,2 %), комплексним — у 56 (33,1 %) хворих.

Залежно від виду перенесеного оперативного втручання хворих було розподілено на дві групи: у першу (основну) групу увійшли 84 хворі, які перенесли черевно-анальну резекцію (ЧАР) за Петровим — Холдіним, у другу (контрольну) — 85 (50,3 %) хворих, які перенесли черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки (ЧПЕ ПК).

У хворих вивчено безпосередні та віддалені результати лікування: частоту інтра- та післяопераційних ускладнень, одно-, три- та п’ятирічну виживаність і тривалість безрецидивного періоду. Результати оброблено методами варіаційної статистики з використанням програмного пакета SPSS 13.0.

Результати та обговорення

Інтраопераційні ускладнення зареєстровано у 7 (8,3 %) з 84 хворих основної групи і у 4 (4,7 %) з 85 хворих контрольної групи (відмінності статистично невірогідні (Р = 0,532 за критерієм χ2)). В основній групі при мобілізації прямої кишки з пухлиною в 4 (4,8 %) випадках спостерігалася перфорація пухлини або кишки, в одному випадку (1,2 %) — перфорація піхви і в одного хворого зареєстрована тимчасова зупинка дихання і кровообігу, через що було вжито реанімаційних заходів.

Післяопераційні ускладнення в основній групі виникли у 17 (20,2 %) хворих і у 29 (34,1 %) — контрольної групи (табл. 1).

Найбільш частими були гнійно-септичні ускладнення, що виявлені у 8 (9,5 %) хворих основної групи (у трьох хворих — гематома малого таза, що нагноїлася, у трьох — нагноєння післяопераційної рани і у двох — кишкова нориця) та у 16 (18,8 %) хворих контрольної групи (у 7 — нагноєння післяопераційної рани і у 9 — нагноєння рани промежини). В основній групі соматичні ускладнення виявлено у 3 (3,6 %) хворих (нижньочасточкова пневмонія; тромбоемболія легеневих артерій і гостре порушення мозкового кровообігу — по одному випадку) і у 6 хворих (7,1 %) контрольної групи (в трьох випадках — інфаркт міокарда; гостра печінково-ниркова недостатність, плеврит і тромбофлебіт підшкірних вен — по одному випадку).

Решта ускладнень зустрічалися значно рідше, проте необхідно відзначити розвиток у 3 (3,6 %) хворих основної групи некрозу низведеної кишки, а в контрольній групі у 2 (2,4 %) хворих — кишкової непрохідності. В цілому спостерігалася виражена тенденція до зниження загального числа ускладнень (P = 0,057 у відповідності з точним критерієм Фішера) та частоти окремих ускладнень (P = 0,092 за критерієм χ2) в основній групі порівняно з контрольною.

Післяопераційна летальність в основній групі становила 1,2 % (помер один хворий внаслідок тромбоемболії легеневих артерій), у контрольній групі — 8,2 % (померло 7 хворих: 3 хворі — через інфаркт міокарда, 2 пацієнти — внаслідок кровотечі з судин малого таза, один — у результаті післяопераційної кишкової непрохідності та один — через нирково-печінкову недостатність та набряк головного мозку). Відмінності між групами статистично вірогідні (Р = 0,033 за точним критерієм Фішера).

Віддалені результати вивчено у 143 виписаних хворих, у тому числі у 73 хворих основної групи й у 70 хворих контрольної групи (18 пацієнтів вибули із спостереження, і результати їх лікування невідомі) (табл. 2). Встановлено, що однорічна виживаність в основній групі становила 91,8 %, у контрольній — 87,1 %; трирічна — 67,1 % і 67,1 % відповідно; п’ятирічна — 52,1 і 51,4 % відповідно. Тобто спостерігається незначна тенденція до збільшення даних показників, однак відмінності статистично невірогідні (Р > 0,05 за точним критерієм Фішера).

Крім цього, проведено аналіз показників якості життя за шкалою SF-36 (табл. 3).

Фізичний компонент здоров’я, що являє собою сумарну оцінку фізичного функціонування, рольового функціонування, обумовленого фізичним станом, інтенсивність болю, і загальний стан здоров’я були вірогідно вищими у хворих, які перенесли ЧАР ПК, порівняно з хворими, яким виконані ЧПЕ ПК: 47,23 ± 5,88 бала і 39,49 ± 3,70 бала, відповідно (Р < 0,001). Лише у чотирьох хворих (16 %), які перенесли ЧАР ПК, фізичний компонент здоров’я був меншим за 40 балів, у той час як у групі пацієнтів, які перенесли ЧПЕ ПК, таких хворих було 16 (53 %).

Також вірогідно вищим у групі хворих, які перенесли ЧАР ПК, був і психологічний компонент здоров’я, що являє собою сумарну оцінку психічного здоров’я, рольового функціонування, обумовленого емоційним станом, соціального функціонування і життєвої активності: 47,04 ± 6,81 бала і 41,60 ±3,82 бала (Р < 0,001). Психологічний компонент здоров’я був меншим за 40 балів у 5 (25 %) хворих, які перенесли ЧАР ПК, і у 12 (40 %) хворих, які перенесли ЧПЕ ПК.

Висновки

Таким чином, аналіз безпосередніх і віддалених результатів сфінктерозберігаючих операцій при аденокарциномах анального каналу не виявив суттєвих відмінностей у частоті інтра- і післяопераційних ускладнень, одно-, три- та п’ятирічної виживаності хворих. Післяопераційна летальність була нижчою на 7 % при виконанні ЧАР порівняно з ЧПЕ прямої кишки. Необхідно також відзначити, що якість життя пацієнтів після проведення ЧАР вища, ніж у хворих із колостомою. Вищевикладене свідчить про доцільність виконання сфінктерозберігаючих операцій у хворих з аденокарциномою анального каналу.

Список літератури

1. Мельников О.Р. Диагностика, клиника и лечение рака анального канала // Практическая онкология. — 2002. — Т. 3, № 2. — С. 136-144.

2. A twenty-year experience with adenocarcinoma of the anal canal / G.J. Chang, R.J. Gonzalez, J.M. Skibber [et al.] // Dis. Colon. Rectum. — 2009. — Vol. 52. — P. 1375-1380.

3. Adenocarcinoma of the anal canal — a systematic review / S. Anwar, H. Welbourn, J. Hill, D. Sebag-Montefiore // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15(12). — P. 1481-1488.

4. Chemoradiation for adenocarcinoma of the anus / M. Papagikos, C.H. Crane, J. Skibber [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2003. — Vol. 55. — P. 669-678.

5. Garrett K. Anal neoplasms / K. Garrett, M.F. Kalady // Surg. Clin. North Am. — 2010. — Vol. 90(1). — P. 147-161.

6. Leonard D. Neoplasms of Anal Canal and Perianal Skin / D. Leonard, D. Beddy, E.J. Dozois // Clin. Colon. Rectal. Surg. — 2011. — Vol. 24(1). — P. 54-63.

7. Malignancies of the anal canal / I. Lintzeris, X. Agrogianni, P. Prigouris [et al.] // Tech. Coloproctol. — 2011. — Vol. 15, Suppl. 1. — S87-89.

8. National Cancer Institute. SEER Stat Fact Sheets: Anal Cancer. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/anus.html

9. Primary adenocarcinoma of the anus treated with combined modality therapy / K.P. Beal, D. Wong, J.G. Guillem [et al.] // Dis. Colon. Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1320-1324.

10. Shia J. An Update on Tumors of the Anal Canal. / Jinru Shia // Archives of Pathology & Laboratory Medicine. — 2010. — Vol. 134, № 11. — P. 1601-1611.

11. The epidemiology of anal cancer / A.E. Grulich, I.M. Poynten, D.A. Machalek [et al.] // Sex Health. — 2012. — Vol. 9(6). — P. 504-508.

Періодичні видання

Матеріали за рубриками

Матеріали по розділах

Архів заходів

Нові книги