Нові книги
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
UkraineNeuroGlobal
UkraineCardioGlobal
Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології
Актуальні інфекційні захворювання
Травма та її наслідки
UkraineOncoGlobal
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
UkrainePediatricGlobal
Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій
Жінка та війна: формули виживання
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Газета "Новини медицини та фармації" 1 (561) 2016
Повернутися до номеру
Тантум Верде® в терапии тонзиллофарингитов: доказанная эффективность и безопасность
Автори: Татьяна Чистик
Рубрики: Оториноларингологія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
Статья опубликована на с. 6-7 (Укр.)
Воспалительные заболевания глотки — тонзиллофарингиты — занимают одно из ведущих мест среди всей патологии лор-органов по распространенности среди населения и числу обращений не только к оториноларингологу, но и к врачу общей практики (семейным врачам, терапевтам, педиатрам). Так, по данным американских авторов (Shulman S.T. et al., 2012), частота обращения к врачам первичного звена в Соединенных Штатах Америки по поводу острого тонзиллофарингита составляет более 15 миллионов в год, что в два раза превышает таковую по поводу других инфекционных заболеваний.
В то же время, согласно данным современных исследований, спектр возбудителей острого тонзиллофарингита чрезвычайно широк и включает в себя как бактериальные (Streptococcus pyogenes, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae и др.), так и вирусные патогены (Rhinovirus, Adenovirus, Coxsackievirus A и др.), причем доля последних составляет около 70 % у взрослых пациентов и до 40 % — у детей.
Множественность этиологии тонзиллофарингитов обусловливает разнообразие терапевтических подходов к лечению данной патологии, успех которых во многом определяется своевременным и рациональным подбором лекарственных препаратов. Так, при остром тонзиллофарингите, вызванном β-гемолитическим стрептококком, целесообразно назначение антибактериальных средств, в остальных же случаях важное место отводится местной симптоматической терапии с применением топических препаратов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим и антимикробным действием.
25 декабря 2015 года в Киеве состоялось заседание Ассоциации детских отоларинголов, в рамках которого были рассмотрены актуальные вопросы клинического течения, дифференциальной диагностики и лечебной тактики тонзиллофарингитов, в том числе с применением лекарственных средств местного действия.
С докладом «Тонзиллофарингит: принципы эффективной терапии» выступил главный детский отоларинголог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Киев) Анатолий Лукьянович Косаковский.
Острый тонзиллофарингит широко распространен среди населения всех возрастных групп, однако чаще данная патология встречается в детском возрасте. Согласно статистическим данным, ежегодная заболеваемость взрослого населения составляет 1324–1348, детского — от 2000 до 3065 случаев на 100 000 населения.
/6_u.jpg)
Фарингит — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Тонзиллит — острое воспаление небных миндалин, обычно возникающее в результате стрептококковой, реже — вирусной инфекции. Однако на сегодняшний день актуально использование термина «острый тонзиллофарингит», так как в большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций, за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию.
В патогенезе воспалительных заболеваний глотки и миндалин ведущая роль принадлежит бактериям и вирусам. Также в качестве физиологического стимула при воспалении могут выступать паразиты, эндотоксины и аутоантигены.
Ответной реакцией организма на внедрение инфекционного агента является развитие воспалительного процесса, включающего ряд защитных механизмов: тромбоциты в крови высвобождают белки свертывания; мастоциты — сосудорасширяющие и сосудосуживающие факторы, обеспечивая увеличение доставки плазмы и клеток в поврежденную ткань. Нейтрофилы, выделяя фактор некроза опухоли α (TNF-α), фагоцитируют патогены, а макрофаги секретируют цитокины, вызывая через ряд промежуточных реакций повышение уровня Т-лимфоцитов. При этом воспалительный ответ сохраняется до тех пор, пока чужеродный материал не будет удален и не произойдет процесс заживления.
В настоящее время известно, что воспалительные стимулы, воздействуя на мембранные рецепторы, расположенные в клеточной мембране, стимулируют факторы активации, которые под действием фермента МАР-киназы превращаются в фосфорилированные факторы активации, в свою очередь увеличивающие синтез циклооксигеназы (ЦОГ), TNF-α и фосфолипазы. Циклооксигеназы катализируют реакцию превращения арахидоновой кислоты в простагландины, простациклины и тромбоксаны — основные медиаторы воспаления. Простагландины приводят к расстройству микроциркуляции, развитию отека, повышению болевой чувствительности, гипертермии. Тромбоксан, в пользу которого каскад арахидоновой кислоты функционирует в тромбоцитах, является мощным фактором их агрегации. Образующийся в сосудистой стенке простациклин, напротив, ослабляет агрегацию тромбоцитов и способствует расширению сосудов. Эффекты простагландинов усиливаются свободными радикалами гидрокси-типа, которые образуются при ферментативном окислении арахидоновой кислоты и повреждают клеточные мембраны, приводят к высвобождению агрессивных лизосомальных ферментов.
Учитывая патогенез воспалительной реакции, в современной стартовой терапии небактериального тонзиллофарингита в первую очередь используют топические нестероидные противовоспалительные препараты, ингибирующие циклооксигеназу и выработку простагландинов. Однако их применение нередко приводит к развитию таких побочных эффектов, как ульцерогенез, бронхоспазм и задержка воды в тканях.
В связи с этим существенный интерес представляет препарат Тантум Верде® (бензидамина гидрохлорид) — производное индазола, который в отличие от остальных нестероидных противовоспалительных средств не имеет карбоксильной группы, что и обусловливает ряд особенностей препарата. Механизм действия Тантум Верде® связан с подавлением продукции провоспалительных цитокинов, преимущественно TNF-α и в меньшей степени — интерлейкина-1β (IL-1β). Мощное угнетение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения ферментов (ЦОГ, липоксигеназа) и медиаторов воспаления (простагландинов), при этом бензидамин не оказывает влияния на их синтез. Благодаря этому механизму действия Тантум Верде® прерывает воспалительный процесс на самых ранних этапах развития и не вызывает побочных эффектов, присущих аспириноподобным препаратам. По этой причине он может быть классифицирован как цитокинподавляющий противовоспалительный препарат (CSAID).
Уменьшение выброса простагландинов происходит за счет снижения продукции IL-1β и TNF-α, что было подтверждено в исследовательской работе M. Sironi et al. (1996). В исследовании 1997 года этого же автора изучалось влияние различных концентраций напроксена, ибупрофена и бензидамина на уровень TNF-α в Candida albicans-стимулированных мононуклеарных клетках периферической крови (рис. 1). Результаты исследования показали, что 50 мкг бензидамина в 2 раза эффективнее снижают уровень TNF-α и IL-1β, чем те же концентрации напроксена и ибупрофена.
Кроме того, противовоспалительное действие Тантум Верде® обусловлено и другими патогенетическими механизмами: замедлением хемотаксиса, адгезии, миграции, фагоцитоза и дегрануляции нейтрофилов; снижением проницаемости стенок сосудов путем блокирования вазоактивных аминов и агрегации тромбоцитов; выраженным антиоксидантным действием за счет ингибирования продукции свободных радикалов (Dinarello C.А., 1991).
Также доказано, что бензидамин (Тантум Верде®) оказывает местноанестезирующее действие, что связано со структурными особенностями его молекулы, подобной таковой местных анестетиков. Поэтому эффект препарата развивается в первые минуты после применения, а местноанестезирующее действие длится до 1,5 часа. В сравнительном исследовании тетракаина и бензидамина, проведенном S. Simard-Savoie et al. в 1978 году, было установлено, что потенциал местноанестезирующего действия Тантум Верде® составляет 50 % от 100% потенциала тетракаина. В другом исследовании S. Simard-Savoie et al. (1978) с участием 87 здоровых добровольцев, в котором сравнивался местноанестезирующий эффект Тантум Верде® с эффектом раствора антисептика 0,05% цетилпиридиния гидрохлорида, продемонстрировано выраженное преимущество бензидамина в отношении как скорости наступления, так и продолжительности местноанестезирующего действия (рис. 2).
Противоотечное действие препарата Тантум Верде® напрямую связано с его мембраностабилизирующими свойствами, причем при очень низких концентрациях (1–10 мг/мл) (Silvestrini B., 1987).
/7_u.jpg)
Таким образом, Тантум Верде® благодаря мощному противовоспалительному, местноанестезирующему и противоотечному действию является неотъемлемым компонентом лечения при симптомах тонзиллофарингитов, состояниях после тонзиллэктомии, стоматитах, афтозных язвах, гингивитах, предотвращая осложнения и обеспечивая быстрое выздоровление пациентов.
Клинические преимущества Тантум Верде® в сравнении с плацебо были доказаны в исследовании N. Cazdan et al. (1997) с участием 60 пациентов с фарингитами и тонзиллитами, предъявляющими жалобы на спонтанную боль в горле, боль при глотании и оталгию. Было установлено, что применение Тантум Верде® в виде раствора для ротовой полости (по 15 мл каждые 1,5–3 часа в течение 7 дней) приводит к уменьшению боли и жжения в горле начиная со 2-го дня терапии, что превосходит действие плацебо (рис. 3). Кроме того, уменьшение гиперемии и отека глотки, а также гипертрофии лимфатических узлов наблюдалось с 1-го дня лечения при назначении бензидамина.
Schachtel и соавторы подтвердили эти данные еще в двух последних плацебо-контролируемых клинических испытаниях с участием 283 пациентов с острой болью в горле. Больные получали бензидамин в форме 0,15% раствора для полости рта (15 мл каждые 2–4 часа до 6 раз в сутки в течение 7 дней) или плацебо.
В сравнительном исследовании Тантум Верде®, гексетидина хлорбутанола + холина салицилата и фенола (Молочек Ю.А.) у 67 пациентов с тонзиллофарингитами было продемонстрировано более быстрое устранение симптомов заболевания при применении бензидамина гидрохлорида. Так, уменьшение сухого кашля и гипертрофии миндалин отмечалось уже на 2-й день приема, увеличенных лимфатических узлов — на 4-е сутки, тогда как при использовании гексетидина хлорбутанола + холина салицилата и фенола — на 3-й и 6–7-й день соответственно.
При этом наблюдалась отличная переносимость препарата Тантум Верде®: лишь у 2 % пациентов возникли аллергические и побочные реакции, тогда как эти показатели при использовании фенола и гексетидина хлорбутанола + холина салицилата составили 10 и 15 % соответственно.
Также в ряде клинических исследований было установлено, что применение Тантум Верде® у пациентов с острыми тонзиллофарингитами обеспечивает профилактику таких осложнений, как бронхит, трахеит, синусит, и может потенцировать антибактериальное действие при системной терапии острых тонзиллитов.
В 1998 году бензидамин был добавлен в список лекарств, одобренных FDA для профилактического лечения мукозита в результате лучевой терапии рака головы и шеи. В 2004 году Американским онкологическим обществом бензидамин был рекомендован при профилактике мукозита, индуцированного радиотерапией, у пациентов с раковым процессом в области головы и шеи.
Данные рекомендации по использованию бензидамина для профилактики радиационных мукозитов были подтверждены в обновленном протоколе по клинической практике, опубликованном 1 марта 2007 года. При этом хлоргексидин и антибактериальные леденцы не рекомендованы к применению.
Четыре исследования по применению Тантум Верде® у детей и взрослых пациентов с тонзиллэктомией: Ciacomelli (1984), Raj (1986), Young (1987), Valijan (1989) — вошли в Кохрановский обзор 2010 и 2013 годов.
В 2004 году бензидамин был внесен в руководство по устранению боли в горле после тонзиллэктомии в Новой Зеландии, в 2010 году — в Шотландии.
Тантум Верде® представлен несколькими лекарственными формами — раствором для ротовой полости и спреем для полости рта.
Тантум Верде® в форме раствора для ротовой полости 1,5 мг/мл может назначаться взрослым пациентам, больным пожилого возраста и детям с 12 лет, умеющим полоскать горло, по 15 мл раствора 2–3 раза в день. Неразведенный раствор используют для полоскания при воспалительных процессах, разведенный (15 мл препарата и 15 мл воды смешать в мерном стаканчике) — для гигиенических полосканий рта и горла.
Спрей Тантум Верде® для ротовой полости 1,5 мг/мл (0,255 мг в 1 дозе) взрослым пациентам и больным пожилого возраста назначается по 4–8 доз от 2 до 6 раз в день. Детям в возрасте 4–6 лет — по 1–4 дозы (максимально 4 дозы) 2–6 раз в день; 6–12 лет — по 4 дозы 2–6 раз в день.
Тантум Верде® обладает приятным мятным вкусом, отличной переносимостью, не оказывает системного действия, что наряду с высокой противовоспалительной, анальгезирующей и антибактериальной активностью увеличивает приверженность пациентов к лечению, являясь оптимальным выбором топического нестероидного противовоспалительного препарата для детей.