Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(14) 2008

Введение

Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является частой причиной госпитализации. В 6–14 % случаев оно приводит к летальному исходу [1–3]. Риск повторных кровотечений выше у пациентов с массивным кровотечением и эндоскопически подтвержденными признаками недавнего кровотечения. В таких случаях с помощью эндоскопического гемостаза можно контролировать кровотечение, а также снизить уровни повторных кровотечений, заболеваемости и даже смертности [4, 5]. Однако гемостаз является рН-зависимым, и он практически невозможен при низком рН. Внутривенное капельное введение ингибитора протонной помпы (ИПП) пантопразола дает возможность значительно повысить уровень внутрижелудочного рН. Пантопразол единственный среди ИПП способен тесно связываться с цистеином в составе протонной помпы в 822-й позиции. Возможно, именно этим можно объяснить продолжительное ингибирование секреции соляной кислоты, что, в свою очередь, обусловливает клиническую эффективность препарата при гиперсекреции [6, 7]. Таким образом, назначение пантопразола в качестве дополнительной терапии может способствовать улучшению исходов после проведения гемостаза.

Целью данного исследования было сравнить эффективность внутривенной капельной инфузии пантопразола и омепразола после эндоскопического гемостаза у пациентов с пептической язвой, осложнившейся кровотечением.

Методы

Дизайн исследования и лечение

В рандомизированном двойном слепом исследовании принимали участие 164 пациента с эндоскопически подтвержденной язвенной болезнью пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, язвой, локализованной в стоме, изъязвлениями Дьелафуа и признаками недавнего кровотечения (по классификации Форреста).

Всем пациентам с кровотечениями назначали эндоскопические инъекции адреналина 1 : 10000 (8–15 мл).

В исследование не были включены пациенты с массивными кровотечениями и больные, требующие неотложного хирургического вмешательства. Также из исследования исключались пациенты с эндоскопически подтвержденным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода или опухоли.

Через два часа после проведения эндоскопической процедуры пациенты были рандомизированы на две группы: с последующим применением пантопразола (n = 81) и омепразола (n = 83). Схема применения препаратов была следующей: 80 мг болюсно с переходом на внутривенное капельное введение со скоростью 8 мг/ч на протяжении 3 дней.

Анализ эффективности

Критериями оценки эффективности лечения были: развитие повторного кровотечения, необходимость в гемотрансфузии, длительность пребывания в больнице, необходимость в проведении хирургического вмешательства.

Повторное кровотечение диагностировалось по наличию гематемезиса и/или мелены, а также шока (частота пульса > 100 уд. в 1 мин, систолическое артериальное давление < 100 мм рт.ст., холодный пот, бледность кожных покровов, олигурия) или по снижению уровня гемоглобина более чем на 2 г/дл на протяжении последних 24 часов.

Различия между двумя группами определяли с помощью двустороннего точного теста Фишера (5% уровень).

Результаты

Участники исследования

Обе терапевтические группы были сопоставимы по демографическим критериям и по исходным клиническим характеристикам, таким как клиническая картина заболевания, частота пульса, уровень артериального давления, содержание гемоглобина, сопутствующие заболевания, наличие H.рylori, применение нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП), антиагрегантов, статус курильщика и признаки недавнего кровотечения, подтвержденные эндоскопически (табл. 1).

Из 164 пациентов струйное артериальное кровотечение отмечалось у 28 больных, кровотечение с подтеканием крови из-под сгустка — у 42, у 46 пациентов имел место видимый в дне язвы сосуд, а у 48 — фиксированный тромб-сгусток.

Эффективность

В группе пантопразола отмечалось достоверно (р = 0,022) меньшее количество случаев (3,7 %) повторного кровотечения по сравнению с группой омепразола (10,8 %) (рис. 1).

Хирургические вмешательства по поводу неконтролируемого кровотечения проводились реже в группе пантопразола, чем омепразола (1 против 4), однако эта разница не была достоверной.

Уровень смертности в обеих группах достоверно не отличался (1 больной в группе пантопразола и 2 в группе омепразола).

Количество случаев возникновения необходимости в гемотрансфузии было достоверно ниже в группе пантопразола по сравнению с группой омепразола (25 против 50 %, р < 0,001).

Средняя длительность пребывания в больнице пациентов, получавших пантопразол, была достоверно меньше по сравнению с получавшими омепразол (4,6 против 7,1 дня, р < 0,001) (рис. 1).

При анализе было выявлено, что повторное кровотечение наблюдалось у 2 пациентов со струйным кровотечением в группе пантопразола и у 4 пациентов в группе омепразола, в случае кровотечения с подтеканием крови из-под сгустка — у 1 и 3 больных соответственно (табл. 2).

У пациентов со струйным кровотечением или кровотечением с подтеканием крови из-под сгустка хирургическое вмешательство в группе пантопразола требовалось реже, чем в группе омепразола (табл. 2).

После проведения хирургического вмешательства в группе пантопразола умер 1 пациент по причине сопутствующей патологии, в группе омепразола умерли 2 пациента в связи с повторным кровотечением.

Выводы

Для снижения степени выраженности повторных кровотечений, количества случаев необходимости в гемотрансфузии, необходимости в проведении хирургического вмешательства и уменьшения длительности пребывания в больнице пациентов с язвенным кровотечением сочетание эндоскопического гемостаза с внутривенным капельным введением пантопразола более эффективно, чем с омепразолом.