Журнал "Вісник асоціації психіатрів України" (06) 2013

Статья опубликована на с. 11-13

Введение

Мы хотим, чтобы в работе психологов прослеживалась методологическая преемственность при выборе психологических методов исследования пациентов в зависимости от поставленной задачи. Под преемственностью мы понимаем следование устоявшимся общим принципам проведения экспериментально­психологического исследования в психиатрии, использование методик, которые зарекомендовали себя на протяжении десятков лет. Также под преемственностью мы понимаем ориентацию на общепринятую схему заключения, чтобы был вывод и обоснование согласно разработанному понятийному аппарату, который входит в компетенцию психолога, а не врача. Важно, чтобы доказательная часть заключения подчинялась определенной логике.

Понятие нормы

Можно выделить три основных подхода к этой проблеме, которые применимы в клинической практике психолога (Семаго М.М., Репина Н.В.). Первый подход основан на статистической норме, измерительный. Понимание различий между нормой и патологией является количественным показателем, основанным на изучении репрезентативной группы. Например, тест Векслера или стандартизированный многофакторный личностный опросник.

Другой подход основан на социальной норме, оценочный. Социально­психологический норматив можно определить как систему требований, которые общество предъявляет к психическому и личностному развитию каждого из его членов (относительно поведения, выполнения различных задач, способности осваивать новое для реализации социального поведения). Они присутствуют в образовательных программах, в квалификационных профессиональных характеристиках, общественном мнении, мнении учителей, воспитателей.

Третий подход к проблеме нормы и патологии — функциональный. В центре внимания такого подхода оказываются различные аспекты психической деятельности, но их объединяет понимание различий между нормой и патологией как различий в структуре психики, мотивации, поведения. Патология выступает как расстройство нормальной структуры психических функций, как системное нарушение. При таком подходе на первый план выходит системно­структурная норма.

На наш взгляд, структурно­функциональная норма и социальная норма отражены в работах Леонтьева и Выготского. В данном случае центральным становится понятие «высшие психические функции» (ВПФ) и «деятельностный подход».

Высшие психические функции

Высшие психические функции — психические процессы, социальные по своему происхождению, опосредованные по строению, произвольные по характеру регуляции и системно связанные друг с другом (Выготский Л.С.). К ним относят мышление, речь, письмо, счет, память, произвольные движения, восприятие. Их реализация индивидуальна, окрашена личностным смыслом. Одна функция опосредует оптимальное осуществление другой. Так, например, один и тот же низкий показатель при механическом заучивании слов может быть вследствие нарушения различных звеньев ВПФ — мотивационного (безразличие), динамического (истощаемость). При исследовании важным становится качественный структурно­функциональный анализ входящих звеньев, обеспечивающих реализацию разных видов заданий (наглядно­образных, вербально­логических, конструктивных и т.д.).

Клинико-психологический синдром

Клинико­психологический синдром — это закономерно возникающее сочетание симптомов нарушения познавательных процессов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процессом дефицитарность объединяющего их фактора в системно­структурном строении психики (Зейгарник Б.В., Кудрявцев И.А.).

Клинико­психологический синдром может рассматриваться в рамках двух подходов — патопсихологического и нейропсихологического. В патопсихологии центральное место занимает поиск синдромообразующего фактора нарушения высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации этих функций. Например, синдромообразующим фактором при шизофрении может быть нарушение мотивации, следствием которого являются характерные для этого заболевания изменения (или особенности) мышления, восприятия, памяти и др.

Основные самостоятельные задачи экспериментально­психологического исследования в психиатрии (Сафуанов Ф.С.):

а) участие в дифференциальной диагностике, предоставление дополнительных данных;

б) выявление степени выраженности (глубины) нарушения психических процессов у пациента.

Дополнительными задачами по отношению к основным являются:

— выявление структуры нарушенных и сохранных звеньев психической деятельности;

— определение установок испытуемых по отношению к патопсихологическому обследованию и к ситуации нахождения в больнице в целом.

Мы считаем, что следует добавить самостоятельную задачу — выявление нарушенных и сохранных звеньев ВПФ с целью планирования коррекции, определения скрытых конфликтов, участвующих в формировании отклоняющегося поведения.

Для реализации этих задач стоит учесть основные принципы патопсихологического исследования (Рубенштейн С.Я., Зейгарник Б.В.). При построении исследования для решения задач дифференциальной диагностики психолог использует следующие принципы:

1. Принцип системного и качественного анализа психической деятельности.

2. Моделирование психических функций в условиях эксперимента.

3. Метод функциональных проб.

4. Личностный подход и совместная деятельность психолога и пациента (пациент как субъект действия, а не объект воздействия).

При решении задачи оценки степени выраженности нарушения психических процессов задействованы:

1. Принцип развития.

2. Поэтапного формирования умственной деятельности.

3. Понятие нарушения по вертикали (мотивационная сфера, личностный смысл) и по горизонтали (операциональное звено).

4. Принцип вторичного и первичного нарушения ВПФ.

Стратегия и тактика проведения исследования

Стратегия — это комплекс принимаемых психологом решений относительно особенностей подачи функциональных проб. Способ достижения целей — тактика. Стратегия в зависимости от задачи. Дифференциальная диагностика — стратегия экспертной мотивации. Степень выраженности нарушений — обучающий эксперимент. Планирование коррекции — проективная стратегия.

Тактика. 1. Экспертная мотивация. Создание мотива экспертизы — прямые оценки деятельности пациента. Создание условий успеха и неуспеха в контексте одного задания и ситуации исследования в целом (беседа в конце исследования). Тактика выявления уровня притязаний. 2. Обучающий эксперимент. Тактика от простого к сложному. Тактика перекрестного контроля. Дифференцированная помощь: организующая, разъясняющая, наглядно­действенная, конкретная. 3. Проективная стратегия: создание релаксирующей ситуации; стимуляция свободных ассоциаций, скрытая, глухая инструкция; снятие экспертной ситуации и создание понимающего мотива (эмоций, переживаний, установок).

Схема заключения

Общая характеристика. Жалобы на познавательные процессы, эмоции и трудности общения. Особенности поведения, которые иллюстрировали бы отношение к исследованию (формальное, пассивное, настороженное, неадекватное, избирательное, адекватное). Преимущественный тип эмоционального реагирования в начале исследования и в конце; при выдаче задания, в процессе выполнения и после завершения; реагирование при успехе и неуспехе. В целом в общей характеристике при дифференциальной диагностике иллюстрируются особенности личности пациента, его мотивационно­потребностной и эмоционально­волевой сферы. При оценке степени нарушения — понимание, усвоение и удержание инструкций; темп деятельности; продуктивность; речь; ориентировка в месте, дате и собственной личности; критика.

Нарушение, оценка состояния психических процессов

Описание функций от простого к сложному с примерами (внимание, память, мышление). Качественная квалификация симптомов, количественные данные, оценка степени нарушения (при задаче оценить степень нарушений). Или же вначале на первый план заключения — синдромообразующий фактор (при дифференциальной диагностике) с наи­более выразительными примерами (нарушение динамического, мотивационного или операционального компонента ВПФ). Далее описание сохранных функций. При трудностях поддержания спонтанной речи, частых паузах из­за поиска подходящих слов проводится нейропсихологическое исследование. Так же, если пациент плохо воспринимает изображение на картинках или при складывании из кубиков узоров наблюдается моторная неловкость и т.д.

Личность и эмоциональная сфера:

— самооценка и уровень притязаний, при которых наиболее важны критичность и адекватность в специально созданных условиях (фрустрация самооценки, идеализация успеха, понижение значимости достижения);

— уровень психопатизации и невротизации;

— тревога, депрессия (есть, нет);

— личностные особенности (черты, свойства, темперамент).

Выводы

1. Тип изменения психических процессов, пато­психологический регистр­синдром (органический, олигофренический, шизофренический и др.).

2. Преимущественно какие процессы нарушены.

3. Личность и эмоциональная сфера.

4. Оценка (легко, умеренно, выраженно).