Журнал «Здоровье ребенка» 8 (51) 2013

Пневмоцистная пневмония (ПЦП) — одна из наиболее часто встречаемых и опасных оппортунистических инфекций у ВИЧ­инфицированных детей, особенно грудного и раннего возраста, относящаяся к СПИД­индикаторным заболеваниям. Заболеваемость ПЦП резко снизилась, но не исчезла после внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и повсеместного использования медикаментозной профилактики бисептолом (триметопримом/сульфаметоксазолом), которая назначается всем ВИЧ­инфицированным детям начиная с 1­го месяца жизни и проводится как минимум до 1 года. Широкомасштабное применение ВААРТ повлияло на снижение частоты развития ПЦП среди ВИЧ­инфицированных детей с 1,3 до 0,5 % случаев [1]. Одной из причин продолжающегося выявления ПЦП у ВИЧ­инфицированных детей в Украине является растущее число случаев инфицирования детей ВИЧ при грудном вскармливании от матерей, серонегативных во время беременности, но зара­зившихся от ВИЧ­позитивных половых партнеров в периоде кормления ребенка грудью. В этом случае ни мать, ни ребенок не диагностированы как ВИЧ­инфицированные, соответственно, не получают профилактическое лечение ПЦП бисептолом. Такие дети впервые тестируются на ВИЧ, попадая в медицинские учреждения, по клиническим показаниям, имея одну или несколько тяжелых оппортунистических инфекций. Кроме того, ПЦП часто диагностируется у ВИЧ­инфицированных детей из социально неблагополучных семей, которым еще не назначена ВААРТ, а мать самовольно прервала профилактическое лечение бисептолом. Пик заболеваемости ПЦП приходится на возраст 3–6 месяцев, она может протекать как самостоятельно, так и совместно с другими оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирусной инфекцией, туберкулезом) [1]. Смертность при отсутствии специфического лечения среди больных ПЦП составляет 100 %, тогда как у пациентов, получающих терапию, — 15–20 %, а если они нуждаются в респираторной поддержке — 60 % [2].

Пневмоцисты — это одноклеточные эукариоты, которые проходят три стадии развития: спорозоит, трофозоит и цисту. Именно трофозоиты и цисты обнаруживаются в легких и плевральной жидкости. Возбудителем заболевания у человека является Pneumocystis jiroveci, причем в 30 % случаев от больных ПЦП выделяют сразу несколько штаммов возбудителя. Филогенетически пневмоцисты более всего сходны с грибами, однако обладают некоторыми свойствами, нетипичными для грибов, а именно: устойчивостью к обычным противогрибковым средствам (амфотерицину и азолам) и малым числом копий генов рибосомальной РНК (в то время как у большинства грибов насчитываются сотни копий этих генов) [3].

Известно, что ВИЧ­инфицированные дети первого года жизни имеют повышенный риск развития ПЦП, так как заболевание у них может возникнуть при незначительном снижении CD4­лимфоцитов, в отличие от ВИЧ­инфицированных детей старшего возраста. Кроме того, число CD4­лимфоцитов у грудных детей может снизиться до критических показателей очень быстро, что также способствует развитию ПЦП [3]. Считается, что ПЦП развивается в результате реактивации латентной инфекции по мере снижения иммунитета, однако немаловажное значение имеет и аэрозольный путь заражения. Описаны случаи первичной инфекции у медицинских работников, ухаживающих за больными [3]. Нарушение функции легких при ПЦП происходит в результате эрозии альвеолярной стенки, приводящей к разрушению альвеолоцитов и нарушению целости эпителия и базальной мембраны. Разрушение альвеол сопровождается клеточной инфильтрацией, интерстициальным фиброзом и нарастающим воспалением. Прогрессирование инфекции приводит к гипертрофии межальвеолярных перегородок, возникает интерстициальный отек и, как следствие, нарушение газообмена [3].

Первоначальные клинические признаки ПЦП включают лихорадку, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке или беспокойстве, непродуктивный кашель, снижение массы тела. К ним присоединяются признаки дыхательной недостаточности в виде раздувания крыльев носа, втяжения податливых мест грудной клетки во время вдоха, бледности (с серым оттенком) кожных покровов, периорального цианоза [1–4]. Значительное снижение показателя сатурации (SpO₂ меньше 80 %) при ПЦП является основным клиническим симптомом и важнейшим диагностическим признаком. При аускультации легких могут выслушиваться двусторонние влажные хрипы в нижних отделах.

Изменения в легких, выявляемые при рентгенографии грудной клетки, обычно неспецифичны. Могут обнаруживаться околокорневые интерстициальные инфильтраты в виде «бабочки» («матового стекла», «ватных легких») либо сетчатая перестройка легочного рисунка. На компьютерной томографии (КТ) легких — гомогенные затемнения, уплотнение легочной ткани, очаговые тени, расширение междолевых щелей и тонкостенные кисты [1]. Основную диагностическую роль в подтверждении этиологии заболевания играет микроскопия окрашенных мазков образцов индуцированной мокроты или отделяемого, полученного при бронхоальвеолярном лаваже, с выявлением цист возбудителя.

Целью настоящего исследования было изучение особенностей течения ПЦП у ВИЧ­инфицированных детей грудного и раннего возраста, находившихся на лечении в КРУ «Детская инфекционная клиническая больница» г. Симферополя в периоде с 2007 по 2013 год.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 8 ВИЧ­инфицированных детей (5 девочек и 3 мальчика) в возрасте от 22 дней до 2 лет, с лабораторно подтвержденным диагнозом ПЦП. Из общего количества обследованных 5 детей были рождены ВИЧ­инфицированными женщинами, состоящими на диспансерном учете, а у 3 больных ВИЧ­инфекция впервые выявлена в стационаре, куда они госпитализировались со следующими диагнозами: острая кишечная инфекция — у 1 больного; ОРВИ. Муковисцидоз, саркоидоз (?) — у 1 больного; обструктивный бронхит, пневмония — у 1 больного.

Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что факторами риска вертикальной трансмиссии ВИЧ со стороны матерей являлись: продвинутая стадия ВИЧ­инфекции на момент беременности и родов, отсутствие ПВТ (или нерегулярный прием препаратов), преждевременные роды и родоразрешение естественным путем. Факторами риска инфицирования ВИЧ со стороны детей были: отсутствие информации о ВИЧ­инфекции у матери, низкий вес при рождении, грудное вскармливание.

При лабораторном обследовании всем больным, помимо тестирования на ВИЧ методом ИФА (детям старше 18 мес.) и выявления ДНК ВИЧ методом ПЦР (детям младше 18 мес.), производился также подсчет вирусной нагрузки ВИЧ (ВН) и количества ­СD4­лимфоцитов. Кроме того, проводились стандартные лабораторные исследования крови, мочи, кала; биохимические исследования крови и ликвора; микроскопическое и бактериологическое исследования крови, ликвора, мокроты, отделяемого носоглотки, мочи, кала; выявление антигенов и антител к вирусам (ИФА, ПЦР).

Результаты и обсуждение

Результаты исследований показали, что сроки появления клинических признаков ПЦП зависели от пути заражения ВИЧ. ПЦП развилась в первые 3 месяца жизни (в возрасте 22 дней, 1,5 мес., 2 и 3 мес.) у 4 детей, инфицированных ВИЧ перинатально. У остальных 4 детей, инфицированных через грудное молоко, заболевание проявилось в более поздние сроки — в 6 мес., 8 мес., 1 и 2 года.

Основные синдромы и симптомы ВИЧ­инфекции, выявленные у больных, представлены в табл. 2. Такие клинические признаки, как регресс массы тела (накануне госпитализации) и гепатолиенальный синдром, наблюдались абсолютно у всех больных. У большинства ВИЧ­инфицированных детей (62,5 %) отмечалась генерализованная лимфаденопатия, у остальных (37,5 %) периферические лимфатические узлы не пальпировались.

Обращает на себя внимание достаточно высокий процент (37,5 %) развития у больных ВИЧ­энцефалопатии, опасность которой заключается в том, что на фоне проведения ВААРТ ее проявления могут купироваться не полностью, с сохранением в последующем когнитивной дисфункции.

Основные клинические симптомы и особенности течения ПЦП у обследованных больных представлены в табл. 3.

Данные свидетельствуют, что у всех обследованных ПЦП протекала типично: превалировало острое начало заболевания, тяжесть состояния больных была обусловлена дыхательной недостаточностью, и абсолютно все дети нуждались в респираторной поддержке в условиях ОИТ.

ПЦП была не единственной инфекцией, выявленной у больных, она протекала в сочетании с кандидозом, туберкулезом, ЦМВ­инфекцией, криптоспоридиозом, бактериальными инфекциями респираторного тракта (табл. 4). Однако наиболее часто ПЦП сочеталась с кандидозом, который выявлялся у 100 % больных.

После проведения микроскопического исследования отделяемого из верхних дыхательных путей или мокроты и обнаружения пневмоцист всем больным была выставлена IV клиническая стадия ВИЧ­инфекции (классификация ВОЗ, 2012).

Результаты основных лабораторных исследований, проведенных у обследованных больных, представлены в табл. 5.

Анализ результатов лабораторных исследований показал, что у всех детей при поступлении в стационар сатурация была значительно снижена, что явилось решающим диагностическим фактором для установления предварительного диагноза ПЦП. Кроме того, в общем анализе крови отмечалась анемия I–II степени у 8 (100 %) больных, лейкопения и тромбоцитопения — у 2 детей (25 %). У 1 ребенка 2 лет, инфицированного ВИЧ парентеральным путем, с клиническими проявлениями лимфоидного интерстициального пневмонита уровень лейкоцитов при поступлении в стационар достигал 42,0–45,0 • 10⁹/л, свидетельствуя о гиперактивации иммунной системы. Высокие показатели тимоловой пробы, которая увеличивалась в среднем в 2,8–5,6 раза, наблюдались также у всех без исключения обследованных.

В соответствии с уровнем СD4­лимфоцитов очень тяжелая степень иммуносупрессии была установлена у 3 (37,5 %) больных, тяжелая — у 4 (50 %), умеренная степень — у 1 (12,5 %) ребенка (классификация ВИЧ­ассоциированного иммунодефицита, ВОЗ, 2012).

Результаты рентгенографии грудной клетки выявили сетчатую перестройку легочного рисунка у 5 (62,5 %) больных, очаговые инфильтраты — у 2 (25 %), мелкие двусторонние множественные узелковые инфильтраты в прикорневой зоне и в нижних отделах легких — у 1 (12,5 %) ребенка.

Начиная с первого/второго дня госпитализации специфическое лечение ПЦП бисептолом (триметопримом/сульфаметоксазолом) было назначено 6 больным (75 %) из 8 обследованных. Доза препарата составляла 20 мг/кг/сут (по триметоприму), внутривенно, разделенная на 3–4 введения. Курс лечения — 21–28 дней. У 2 детей в возрасте 8 мес. и 2 года как ВИЧ­инфекция, так и ПЦП были заподозрены на основании имеющихся клинических симптомов и впервые выявлены только на 10­й и 12­й день от момента госпитализации, поэтому этим детям специфическое лечение ПЦП было начато позже (соответственно на 10­й и 12­й день). Одновременно с бисептолом всем больным назначали глюкокортикостероиды в дозе 1–2 мг/кг/сут (по преднизолону) внутривенно в течение 7–10 дней. В программу лечения входила также терапия других оппортунистических инфекций, выявленных у больных, для чего использовали соответствующие препараты (антибиотики широкого спектра действия, флуконазол, противотуберкулезные препараты, ганцикловир). С целью профилактики развития бактериальных инфекций всем больным назначался иммуноглобулин для внутривенного применения (биовен моно).

В течение первой недели после установления диагноза и начала лечения бисептолом всем больным была назначена ВААРТ, причем схема AZT + + 3TC + LPV/r использовалась у 5 детей, ABC + 3TC + + LPV/r — у 1 ребенка и AZT + 3TC + NVP — у 2 детей. Переносимость препаратов у большинства больных была хорошей. Тяжелая токсическая реакция на AZT, которая проявилась развитием анемии со снижением гемоглобина до 35 г/л на 2­м месяце получения ­ВААРТ, наблюдалась у 1 (12,5 %) ребенка.

Проведенное лечение было успешным у 7 (87,5 %) детей, которые живы по настоящее время, получают ВААРТ, имеют стабильные показатели иммунного статуса и неопределяемый уровень вирусной нагрузки ВИЧ. У 1 (12,5 %) ребенка, у которого как ВИЧ­инфекция, так и ПЦП были впервые заподозрены и выявлены в 8 месяцев, практически в терминальной стадии заболевания, когда показатель СD4­лимфоцитов уже снизился до критического уровня и составлял всего 8 % (110 клеток/мл), заболевание окончилось смертью, несмотря на проводимую терапию.

Заключение

Таким образом, ПЦП остается одной из частых причин заболеваемости и смертности у детей с иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ­инфекцией. Решение проблемы снижения количества случаев развития ПЦП у ВИЧ­инфицированных детей в Украине лежит в двух плоскостях. Во­первых, необходима ранняя диагностика ВИЧ­инфекции у детей, рожденных ВИЧ­инфицированными женщинами, которая бы проводилась с помощью вирусологических тестов (ПЦР) уже через 48 часов после рождения, а не с 1 месяца, как принято до настоящего времени. При выявлении положительного результата ПЦР ребенку необходимо сразу же начинать ВААРТ. Такая тактика позволит предупредить прогрессию ВИЧ­инфекции с развитием тяжелых оппортунистических инфекций уже в периоде новорожденности у детей, которые инфицировались ВИЧ антенатально [1]. Во­вторых, необходима своевременная диагностика ВИЧ­инфекции у детей, которые заразились от матерей, серонегативных к ВИЧ во время беременности, но инфицировавшихся от своих половых партнеров в периоде кормления ребенка грудью. В подобных случаях мать даже не догадывается о том, что она инфицирована ВИЧ, и может заразить своего ребенка через грудное молоко. В данной ситуации диагностика ВИЧ­инфекции у ребенка основывается только лишь на знании педиатрами (семейными врачами) основных клинических проявлений заболевания, их интересе к этой проблеме и понимании, что свое­временное проведение такому ребенку тестирования на ВИЧ подчас равноценно его шансу выжить. Кроме того, в условиях продолжающейся в нашей стране эпидемии ВИЧ­инфекции врач любой специальности обязан обращать внимание на анамнестические и клинические признаки, которые могут свидетельствовать о наличии данного заболевания, независимо от диагноза (инфекционного или неинфекционного), по поводу которого обследуется или уже наблюдается ребенок. В случае выявления у ребенка клинических признаков, характерных для ВИЧ­инфекции, необходимо активно предлагать и проводить тестирование на ВИЧ (после получения на то добровольного согласия родителей).