Украинский журнал хирургии 4(23) 2013

Введение

Вопрос о результатах лапароскопических операций при гигантских (с площадью поверхности пищеводного отверстия диафрагмы (ПППОД) более 20 см²) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) остается очень актуальным. Во­первых, по данным литературы, сама возможность выполнения лапароскопической пластики при таких грыжах не превышает 80 % [8]. Следовательно, большое число больных продолжает оперироваться открытым доступом с частотой послеоперационных осложнений около 8 % [8]. Поэтому усовершенствование лапароскопических операций при таких грыжах является важной задачей. Во­вторых, после лапароскопической пластики больших и гигантских ГПОД частота анатомических рецидивов по результатам крупного метаанализа составляет 25,5 % [11]. В некоторых обзорах литературы частота рецидивов достигает 40 % [3, 11, 13]. Значит, необходимо разработать метод пластики, характеризующийся минимальным процентом рецидивов. Мы считаем, что такой метод должен как минимум отвечать концепции ненатяжной пластики. В­третьих, хотя наилучшие результаты в плане рецидивов получены при использовании жестких полипропиленовых трансплантатов, в т.ч. при циркулярной пластике, а также при пластике политетрафторэтиленовыми (ПТФЭ) трансплантатами старого поколения (композитные трансплантаты, состоящие из жесткого полипропилена или поли­эстера, покрытые достаточно плотным слоем ПТФЭ), частота пищеводных осложнений в виде длительной функциональной дисфагии, рубцовых стриктур пищевода и аррозии пищевода при этих видах аллопластики колеблется в пределах 5–15 %, достигая 35 % [3, 4, 12, 13]. Естественно, оптимальный метод пластики должен исключать эти тяжелые осложнения.

Цель исследования: анализ отдаленных результатов использования принципиально нового сетчатого трансплантата для пластики гигантских ГПОД. Гипотеза авторов­создателей данного трансплантата и методики его постановки предполагает существенное уменьшение частоты рецидивов и пищеводных осложнений.

Материал и методы

С ноября 2010 по февраль 2013 года в клинике было выполнено 44 операции по новой методике. Мужчин было 16, женщин — 28. Средний возраст больных составил 56,0 ± 8,7 года (44–77 лет). Риск ASA I имел место у 23 больных, ASA II — у 21 больного. Средний индекс массы тела составил 30,4 ± 4,0 (23,1–39,9) кг/м². Оперированы были пациенты с гигантскими ГПОД II типа (6 больных), III типа (37 больных) и IV типа (1 больная); при этом субтотально­желудочные грыжи имели место у 39 больных, тотально­желудочные — у 5. Средняя ПППОД, измеренная по методике Granderath и соавт. (2007), составила 37,5 ± 15,6 (21,7–75,4) см². У подавляющего большинства пациентов имело место истончение ножек диафрагмы или практически полная их атрофия.

Техника операции. Операция заключалась в выделении краев грыжевого дефекта с иссечением грыжевого мешка, извлечении желудка из заднего средостения, расширенной параэзофагеальной медиастинальной диссекции, с последующей пластикой пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) разработанным сетчатым трансплантатом (рис. 1).

Техника мобилизации подробно описана в нашем практическом руководстве [2]. У всех пациентов после расширенной параэзофагеальной медиастинальной диссекции удалось достичь длины абдоминального отдела пищевода как минимум 3 см. Новый трансплантат разработан нами совместно с фирмой Minnesota medical development, Inc. (США) и защищен патентом Украины № 66397. Трансплантат Rebound HRD­Hiatus hernia представляет собой облегченную ПТФЭ­сетку треугольной формы с вырезкой для пищевода (в форме сердца) размером 5,5 6,0 или 4,5 5,5 см, натянутую на нитиноловую рамку с памятью формы (рис. 2). Нитиноловая рамка обеспечивает надежный каркас, позволяющий выполнить истинную ненатяжную пластику и при этом избежать деформации трансплантата. С другой стороны, такой каркас позволяет легко ввести трансплантат через 10­мм троакар, согнув его в «трубочку», и восстановить его первоначальную форму в брюшной полости.

Трансплантат фиксировался к обеим ножкам диафрагмы (или краям грыжевого дефекта в случаях атрофии ножек) позади пищевода 3–5 узловыми нерассасывающимися швами (рис. 3). Способ установки трансплантата также защищен патентом Украины № 66399. Для полного закрытия грыжевого дефекта у 29 больных дополнительно выполнялась передняя крурорафия. Важным моментом являлась фиксация фундопликационной манжетки (по Ниссену) к диафрагме. Она выполнялась таким образом, чтобы манжетка полностью изолировала трансплантат, а особенно его периферический каркас, от контакта с пищеводом.

Результаты оценивались субъективно с помощью 10­балльных визуальных аналоговых шкал (0 баллов — отсутствие симптома, 10 баллов — непереносимый симптом) для основных симптомов (изжога, боли, дисфагия, внепищеводные симптомы), опросника качества жизни GERD­HRQL, определения удовлетворения перенесенной операцией. Объективные методы включали: эндоскопическое исследование с оценкой степени рефлюкс­эзофагита по Лос­анджелесской классификации; рентгенологическое исследование, в т.ч. трехмерную рентгеноскопию с помощью аппарата для ангиографии, для определения анатомических рецидивов и скорости пассажа бария по пищеводу; суточный внутрипищеводный рН­мониторинг с расчетом индекса DeMeester.

Статистический анализ достоверности отличия до и после операции непрерывных величин произведен с помощью критерия Уилкоксона, категориальных величин — с помощью критерия Мак­Немара, программы StatSoft Statistica 10.0.

Результаты и обсуждение

Среднее время постановки трансплантата составило 24,8 ± 5,6 минуты (15–35). Интраоперационных осложнений, связанных с пластикой, не было. В 1 случае (2,3 %) имел место пневмоторакс, не потребовавший дренирования плевральной полости. Послеоперационные осложнения отмечены у 2 больных (4,5 %): ателектазы левого легкого и пароксизм аритмии. Средний послеоперационный койко­день составил 5,0 ± 1,5 (1–8) дня.

Отдаленные результаты изучены у 27 из 29 пациентов, оперированных по апрель 2012 года (2 пациента выпало из­под наблюдения), в среднем через 20,8 ± 4,4 (14–28) месяца после операций. В этой когорте мужчин было 9, женщин — 18; средний возраст составил 54,2 ± 8,2 года (44–73); средняя ПППОД — 33,4 ± 12,6 см².

Анализ симптомов по визуальным аналоговым шкалам до и после операции показал достоверное снижение интенсивности всех симптомов (табл. 1). Качество жизни по шкале GERD­HRQL достоверно улучшилось, и подавляющее большинство пациентов удовлетворено результатами операции (табл. 1). Рефлюкс­эзофагит стадии A по Лос­анджелесской классификации после операции присутствовал только у 1 больной (3,7 %), в то время как перед операцией он отсутствовал лишь у 9 % пациентов (табл. 2). Индекс DeMeester и время пассажа бария по пищеводу также достоверно снизились (табл. 2). При рентгенологическом обследовании истинных анатомических рецидивов не было.

Было обнаружено 2 ложных анатомических рецидива (7,4 %) в виде небольшого аксиального выскальзывания абдоминального отдела пищевода и кардии (ни симптомов, ни изменений объективных показателей у этих больных нет). Имело место 2 симптомных функциональных рецидива (7,4 %), поддающихся медикаментозной коррекции. Длительной функциональной дисфагии и стриктур пищевода не было ни в одном случае.

Двумя проспективными рандомизированными исследованиями доказано, что при больших и гигантских ГПОД обеспечить небольшой процент рецидивов можно только с помощью сетчатого трансплантата [5, 6]. Уже более 15 лет ведутся поиски оптимального трансплантата и способа его фиксации. Как уже указывалось выше, наименьшим процентом рецидивов характеризуются жесткие полипропиленовые и полиэстеровые сетки, в т.ч. являющиеся основой композитных ПТФЭ­трансплантатов [3, 4]. Однако они из­за своей жесткости часто вызывают пищеводные осложнения, поэтому их в последнее время стараются не использовать [3, 4, 12]. Наименьшим процентом или в ряде работ даже отсутствием пищеводных осложнений характеризуются бесклеточные дермальные (биологические) трансплантаты [4, 9]. В то же время биологические трансплантаты дают процент рецидивов, сопоставимый по данным ряда исследователей с первичной пластикой, а также отличаются высокой стоимостью, поэтому пока не нашли широкого применения [4, 9]. Композитные ПТФЭ­трансплантаты были созданы для уменьшения адгезии пищевода и желудка и, следовательно, уменьшения процента осложнений. Однако на практике оказалось, что отсутствие адгезивного эффекта нивелируется жесткостью этих трансплантатов [3, 4, 12]. Действительно, большинство ПТФЭ­трансплантатов представляют собой полипропиленовые или полиэстеровые сетки, покрытые плотным слоем ПТФЭ, и при их выкраивании край жесткой сетки все­таки контактирует с пищеводом. Для устранения этого эффекта фирма Bard создала полиэстеровый покрытый ПТФЭ­трансплантат Crurasoft, имеющий форму ПОД и вырезку для пищевода с более мягким краем. Отдаленные результаты небольшого когортного исследования показали, что такая пластика характеризуется относительно небольшим процентом рецидивов и осложнений [10]. В то же время в литературе появляется все больше данных об осложнениях композитных ПТФЭ­сеток, в частности Gore­Tex и Crurasoft [12].

Золотую середину в плане соотношения частоты рецидивов и пищеводных осложнений занимают облегченные частично рассасывающиеся трансплантаты, такие как Ultrapro (Ethicon). Так, наш большой опыт его использования с двухслойной оригинальной методикой фиксации позволил снизить до минимума число рецидивов (4,9 %) и практически полностью избежать пищеводных осложнений (2,1 %) при больших грыжах [1]. В то же время отдаленные результаты не позволяют использовать данный трансплантат при гигантских грыжах, т.к. частота рецидивов составляет 20 % [1]. Отметим, что в данной дискуссии используются термины «большие» и «гигантские» грыжи согласно разработанной нами классификации. Ее обоснование подробно описано в наших предыдущих работах [1].

В итоге нами был предложен принципиально новый ПТФЭ­трансплантат нового поколения. Концепция такого трансплантата основана на двух фундаментальных позициях. Во­первых, сама сетка сделана из облегченного ПТФЭ нового поколения, реально уменьшающего вероятность пищеводных осложнений. В результате ни у одного из прооперированных нами пациентов не было признаков пищеводных осложнений при оценке отдаленных результатов. Во­вторых, периферический нитиноловый проволочный каркас, имеющий форму ПОД, позволяет сохранить принцип истинной ненатяжной пластики и в то же время полностью закрыть грыжевой дефект, что в результате сводит к минимуму вероятность рецидивов даже при гигантских ГПОД. Применявшиеся ранее методики ненатяжной пластики, в т.ч. и с помощью описанного выше трансплантата Crurasoft (Bard), имеют тот недостаток, что свободный край трансплантата деформируется, вернее, «отгибается» кзади желудком, устремляющимся в средостение позади пищевода, и таким образом формируется параэзофагеальный рецидив. Наша методика за счет наличия каркаса лишена этого недостатка. Этот принцип попробовали применить Hazebroek и соавт., предложив выполнять пластику с помощью полипропиленового трансплантата, армированного титаном [7]. Результаты небольшого по числу наблюдений исследования показали безопасность метода, хотя необходимо изучение отдаленных результатов, поскольку такой жесткий трансплантат не может не вызвать пищеводных осложнений. Дополнительным преимуществом разработанного нами трансплантата является простота фиксации: как правило, используется 3 шва, максимум — 5. При значительном остающемся пространстве между передним краем ПОД и пищеводом может быть выполнена технически несложная передняя крурорафия. В нашем материале среднее время фиксации составило около 25 минут. Другие методики имеют практически такое же или большее время фиксации трансплантата.

В нашей группе больных, наблюдаемых в среднем на протяжении 20 месяцев, истинных анатомических рецидивов не было. С учетом исходных размеров грыж 2 случая ложных анатомических рецидивов (т.е. небольшого бессимптомного аксиального выскальзывания пищевода и кардии) являются закономерными, что соответствует и литературным данным [11]. Симптомные функциональные рецидивы, обнаруженные в 2 случаях, могут быть связаны с недостаточной функцией фундопликационной манжетки; однако купирование симптомов и нормализация объективных показателей на фоне терапии ингибиторами протонной помпы позволили избежать реконструктивной операции у этих пациентов. Частота функциональных рецидивов, полученная нами, не выше, чем описанная в литературе [11]. Главным достижением методики является отсутствие анатомических рецидивов, частота которых, как было указано ранее, при таких размерах грыжевого дефекта достигает 40 % [3, 11, 13]. Главное, что при этом не было зафиксировано ни одного случая пищеводных осложнений: длительной функциональной дисфагии или рубцового сужения пищевода. Поэтому данная методика может сравниваться в уже начатом проспективном рандомизированном исследовании, зарегистрированном в международном реестре Clinicaltrials.gov (№ NCT01780285), с хорошо зарекомендовавшей и ставшей уже традиционной методикой — sub­lay пластикой облегченным частично рассасывающимся трансплантатом по оригинальной методике.

Выводы

1. Новая методика не показала осложнений, технически не сложна и существенно не увеличивает продолжительность операции.

2. Метод характеризуется отсутствием истинных анатомических рецидивов при гигантских ГПОД при оценке отдаленных результатов у части пациентов.

3. Новая методика может сравниваться с традиционной в проспективном рандомизированном исследовании.