Український журнал хірургії 1 (16) 2012
Повернутися до номеру
Значение морфологических изменений легких в хирургическом лечении больных с рецидивным и перемежающимся спонтанным пневмотораксом
Автори: Г.А. Гринцов, Л.Б. Сорокина, Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
Рубрики: Хірургія
Розділи: Клінічні дослідження
Версія для друку
Цель работы: изучение морфологических изменений на границе здоровой и измененной паренхимы легких и висцеральной плевры, стенок крупных булл при рецидивном и перемежающемся спонтанном пневмотораксе. Материал и методы: в исследование включены 42 больных с рецидивным и перемежающимся спонтанным пневмотораксом. У 33 больных изучена морфологическая структура стенок булл. Изучение морфологических изменений паренхимы легких позволило выявить грубые изменения в них в виде отека с очагами некроза, явлениями воспалительной инфильтрации с участками разрушения альвеол и ацинусов. Отмечены разрастания рубцовой ткани с разрушением межальвеолярных перегородок. При изучении стенки булл обнаружено, что булла представлена соединительной тканью без сосудов с базальной мембраной, внутренняя поверхность выстлана кубическим или уплощенным эпителием. Обнаруженные изменения указывают на необходимость дифференцированного подхода в хирургическом лечении больных с рецидивным и перемежающимся спонтанным пневмотораксом.
Мета роботи: вивчення морфологічних змін на межі здорової та зміненої паренхими легень та вісцеральної плевры, стінок великих бул при рецидивному та переміжному спонтанному пневмотораксі. Материал і методи: у дослідженні приймають участь 42 хворих на рецидивний та переміжний спонтанний пневмоторакс. У 33 хворих вивчена морфологічна структура стінок бул. Вивчення морфологічних змін паренхіми легень дозволило визначити значні зміни в легенях у вигляді набряку з вогнищами некрозу, явищами запальної інфільтрації з ділянками руйнування альвеол та ацинусів. Виявлені розростання рубцової тканини з руйнуванням міжальвеолярних простінків. При вивченні стінки бул виявлено, що була представлена сполученою тканиною без судин з базальною мембраною, внутрішня поверхня вислана кубічним або зплощенним епітеліем. Виявленні зміни вказують на необхідність діференційованого підходу до хірургічного лікування хворих на рецидивний та переміжний спонтанний пневмоторакс.
The work purpose: studying of morphological changes on border healthy and changed lungs parenchyma and visceral pleurae, walls large pulmonary bull`s at recurrent and alternating spontaneous pneumothorax. A material and methods: 42 patients are included in research with recurrent and intermittent spontaneous pneumothorax. At 33 patients the morphological structure of walls pulmonary bull`s is studied. Studying of morphological changes lungs parenchyma has allowed to reveal rough changes in them in the form of a hypostasis with the centres of necrosis, the phenomena inflammatory infiltration with sites of destruction of alveoluses and acinus. Growths of a cicatricial fabric with destruction of interalveolar partitions are noted. At wall studying pulmonary bulls it is revealed that the internal surface cubical epithelium-lined or flatted epithelium-lined is presented by a connecting fabric without vessels with basal membrane. The found out changes specify in necessity of the differentiated approach for surgical treatment of patients with recurrent and intermittent spontaneous pneumothorax.
рецидивный и перемежающийся спонтанный пневмоторакс, буллы, морфологические изменения.
пневмоторакс, були, морфологічні зміни.
reccurens and intermittent spontaneous pneumothorax, pulmonary bulls, morphological chages.
Одной из актуальных проблем ургентной хирургии в течение последнего десятилетия является лечение больных с рецидивным и перемежающимся спонтанным пневмотораксом неспецифической этиологии. Рост числа больных с первым эпизодом пневмоторакса очевиден, а частое развитие рецидивов пневмоторакса связано с применением только дренирования плевральной полости.
Несмотря на развитие современных методов лечения пневмоторакса, частота рецидивов пневмоторакса составляет около 30-70% [1, 2].
Очевидным является то, что характер вмешательства зависит от степени распространенности морфологических изменений в паренхиме легких.
Цель работы – изучение морфологических изменений на границе здоровой и измененной паренхимы легких и висцеральной плевры, стенок крупных булл при рецидивном и перемежающемся спонтанном пневмотораксе.
Материал и методы
Морфологическому исследованию подвергались участки удаленной легочной ткани и стенки булл.
Исследуемый материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина. Затем подвергался стандартной гистологической проводке через спирты увеличивающей концентрации, жидкость Никифорова (96% спирт и диэтиловый эфир в соотношении 1:1), хлороформ, после чего заливался парафином. Из приготовленных таким образом блоков делались серийные срезы толщиной 4-5 мкм.
Обзорные препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, использовались для общей оценки состояния исследуемых тканей. Окрашивание препаратов фукселеном на эластические волокна по Вейгеру с докрашиванием пикрофуксином по методу Ван Гизон использовалось для выявления и дифференцировки соединительнотканных структур. Для оценки функциональной активности регенерирующих тканей использовали комплекс гистохимических методик. Комплекс гистологических и цитофотометрических исследований проводился на микроскопе Olympus BX-41 с использованием программ Olympus DP-Soft (Version 3:1) и Microsoft Excel.
Исследование выполнено на основании изучения результатов хирургического лечения (краевая резекция легкого) 42 больных со спонтанным пневмотораксом на почве локальных и генерализованных буллезных изменений.
Результаты и обсуждение
При морфологическом изучении паренхимы легких выявлены значительные изменения.
Субплеврально расположенная легочная паренхима резко отечна с очагами некрозов, явлениями воспалительной инфильтрации, встречаются участки разрушения альвеол и ацинусов. Отмечается разрастание рубцовой ткани с отчетливой деформацией легочной ткани, разрушением межальвеолярных перегородок (рис. 1.).
Имеет место плеврогенный пневмосклероз. Субплеврально определяются очаги рубцующейся легочной паренхимы с беспорядочно расположенными коллагеновыми волокнами, а также участки деформации легочной паренхимы: мелкие ацинусы с уменьшенным количеством альвеол. Очагово выявляются фокусы карнификации – организации воспалительного экссудата в просветах альвеол (рис. 2.).
В субплевральных отделах формируется зона необратимого плеврогенного пневмосклероза с деформацией легочной паренхимы. Местами явления склероза распространяются на внутрилегочною паренхиму. Плевра с явлениями рубцового перерождения: бугристая, деформированная.
Отмечаются явления эндо-, пери- и панваскулита, полнокровие, агрегация и агглютинация эритроцитов с образованием микротромбов (рис. 3.).
Таким образом, в результате проведенного комплексного морфологического исследования установлено, что в легочной ткани больных с буллезной эмфиземой легких отмечается инфильтрация легочной ткани продолжительная, со склонностью ко вторичным нагноениям, но и трансформацией грануляционной ткани в фиброзную ткань. Отмечается наличие субплеврального плеврогенного пневмосклероза с тенденцией к внутрилегочному склерозированию и разрушению межальвеолярных перегородок. Выявленные изменения носят прогрессирующий характер, что способствует дальнейшему развитию буллезной эмфиземы [4].
Полученные данные указывают на необходимость выполнения радикальных операций при локальных буллезных изменениях – атипичную резекцию легкого в пределах неизмененных тканей.
С целью выявления морфологических различий в стенках булл и подлежащей легочной паренхимы, а также объединяющих морфогенез факторов при локальной и генерализованной форме буллезной эмфиземы легких, в 33 случаях резецированные во время операции участки легкого и стенки булл подвергнуты детальному морфологическому изучению с применением гистохимических методов и электронно-микроскопического метода исследований.
Высокая частота воспалительного инфильтрата была в стенке воздушных пузырей (рис. 4.).
Кроме крупных булл в легком часто обнаруживалась диффузная везикулярная эмфизема и воздушные полости. Вместе с тем, в стенках булл обнаружен мощный склероз, внутренняя стенка выстлана однорядным кубическим эпителием (рис. 5.).
При электронно-микроскопическом исследовании в стенке формирующихся булл обнаружен фиброз и признаки трансформации альвеолоцитов II типа в альвеолоциты I типа. Можно предположить, что такая трансформация является компенсаторно-приспособительной реакцией в плане формирования элементов нового аэрогематического барьера (рис. 6.).
В стенке булл различных размеров, как уже указывалось, почти всегда встречался склероз, который часто сочетался с признаками воспалительной клеточной инфильтрации, преимущественно лимфо-гистиоцитарной, иногда с примесью полиморфноядерных лейкоцитов, в т.ч. эозинофилов, часто тучными клетками (рис. 7.).
Внутренняя поверхность булл часто выстлана уплощенным эпителием или кубическим, изредка он приближается к цилиндрическому. Как показало электронномикроскопическое исследование, наиболее часто просвет булл выстилают альвеолоциты II типа, которые продуцируют сурфактант, хотя в нормальной выстилке альвеол они занимают значительно меньшую площадь, чем альвеолоциты I типа.
В ответ на различные повреждающие факторы гибнут альвеолоциты I типа, а альвеолоциты II типа, как более устойчивые к повреждению и способные к пролиферации размножаются, становясь доминирующей популяцией в выстилке полостей. Продуцируя сурфактант, они могут способствовать поддержанию полостей во вздутом состоянии и увеличении их размеров с формированием булл [3, 5].
Этот объективный фактор является предостережением от таких паллиативных технических приемов, как перевязка булл у основания, электрокоагуляция. Следовательно, наиболее радикальным является иссечение булл у основания с прошиванием краев плевры и ткани легкого, формируя герметичную линию шва.
Состав клеточного инфильтрата в стенках воздушных пузырей был различным. Чаще всего встречались инфильтраты из лимфоцитов, редко в сочетании с плазматическими клетками. Лимфоциты обнаруживались в 94,1% наблюдений в группе генерализованной буллезной эмфиземы, незначительно реже в группе локальной – 81,25% случаев. Отмечена высокая частота встречаемости полиморфноядерных лейкоцитов в составе клеточных инфильтратов. Особенно высоким этот показатель был в группе больных с генерализованной буллезной эмфиземы легких, где он составила 82,3% всех наблюдений.
Проведенное морфологическое исследование свидетельствует о грубых изменениях легких при рецидивном спонтанном пневмотораксе, что приводит к значительному уменьшению дыхательной поверхности альвеол. Следовательно, при хирургическом вмешательстве необходимо соблюдать принципы органощадящих технических приемов, способствуя уменьшению «мертвого» альвеолярного пространства. Важным моментом является проведение длительной и систематической лекарственной терапии, направленной на приостановление процессов прогрессирования заболевания.
Выводы
1. Морфологические изменения легочной паренхимы при спонтанном рецидивном и перемежающемся пневмотораксе являются ведущим в выборе объема и характера оперативного вмешательства.
2. При локальных изменениях легочной паренхимы показана атипичная резекция легких в пределах здоровых тканей.
3. При генерализованных изменениях в легких адекватным вмешательством следует считать иссечение крупных булл с тщательной герметизацией линии швов.
1. Бойко В.В. Морфологические изменения выбор тактики лечения у больных со спонтанным пневмотораксом на фоне неспецифических заболеваний легких / В.В. Бойко, Ю.А. Бачерикова, А.Э. Миловидова // Збірник матеріалів VІІІ міжнародного конгресу патологів України «Сучасні проблеми патологічної анатомії». – Полтава, 2008. – С. 36.
2. Василенко И.В. Новые аспекты патогенеза буллезной эмфиземы легких / И.В. Василенко, Л.Б. Сорокина, А.Г. Высоцкий, Г.А. Гринцов // Хірургія України. – 2002. – № 3. – С. 50-52.
3. Загорулько А.К. Атлас ультраструктурной морфологии респираторного отдела легких / А.К. Загорулько, Т.А. Аскари. – Симферополь: ИАО КГМУ, 2003. – 104 с.
4. Сорокіна Л.Б. Изменения в сосудах разного калибра при бульозной ємфиземе легких / Л.Б. Сорокіна, А.Г. Висоцький, Г.О. Грінцов // Матеріали 2-ої міжнародної конференції. Київ, 22-24 травня 2002 р. Мікроциркуляція та ії вікові зміни. – 2002. – С. 291.
5. Alveolar epithelial permeability in patients with primary spontaneous pneumothorax as determined by Tc.-99m. DTPA aerosol scintigraphy / Е. Tabakoglu, М. Kaya, Y. Kutucu, L. Ozdemir // Ann Nucl. Med. – 2004. – Vol. 18. – № 4. – Р. 303.-307.