Газета «Новости медицины и фармации» 2(206) 2007

Нами и другими исследователями показано и доказано, что одним из важнейших факторов долгосрочного прогноза у больных раком щитовидной железы является своевременно поставленный диагноз. Точная дифференциальная диагностика карцином с доброкачественными узлами и раннее выявление злокачественных новообразований позволяют проводить лечение на начальных стадиях развития, еще при возможном отсутствии распространения опухоли за пределы железы, регионарного и отдаленного метастазирования, присоединения других неблагоприятных факторов [1]. Вместе с тем необоснованные оперативные вмешательства при доброкачественной узловой патологии могут сопровождаться операционными осложнениями, которые иногда приводят к пожизненной инвалидности больных [2]. С этой точки зрения чрезвычайно важное значение имеет точная дооперационная диагностика новообразований. Сегодня во всем мире она основана исключительно на двух методах исследований — эхографии и пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием пунктата (ТАПБ). Именно их результаты определяют дальнейшую оперативную или консервативную стратегию лечения больных.

К сожалению, приходится констатировать, что показания к оперативному лечению, с которыми мы часто сталкиваемся в повседневной практике, зачастую не только не имеют каких-либо вразумительных клинических обоснований, но и откровенно надуманы. Нередко наблюдалось большое количество неоправданных оперативных вмешательств у больных с доброкачественной узловой патологией. В этой связи в предыдущих публикациях нами была проведена детальная дискуссия по этой проблеме и приведены четкие показания к оперативному лечению больных, принятые ведущими эндокринологическими клиниками мира [2].

В настоящей работе будут подробно рассмотрены конкретные результаты эхографии и пункционной биопсии, на основании которых определяются показания к оперативному вмешательству. Ниже будет изложен достаточно «сухой» и «скучный» материал, но, на наш взгляд, он может быть интересен тем специалистам, кто в свой работе с больными хотел бы руководствоваться здравым смыслом, принятыми международными нормами и точно клинически оценивать результаты ультразвукового и цитологического исследований.

Следуя по «стопам обследования больного», мы рассмотрим две возможные клинические ситуации. В первой (традиционной) при ультразвуковом исследовании у условного больного будет выявлен узел (без эхографической оценки характера), затем выполнена пункционная биопсия. В этой части мы проанализируем все категории результатов ТАПБ: 1) доброкачественную, 2) злокачественную, 3) неопределенную и 4) неинформативную; приведем наиболее частые формулировки цитологических заключений при каждой категории; рассмотрим их проспективное значение (заключения ТАПБ и чему они соответствуют после операции патоморфологически); обсудим также ошибочные (ложноотрицательные и ложноположительные) результаты метода.

В основе второй клинической ситуации лежат результаты наших исследований в области ультразвуковой диагностики тиреоидных опухолей; она также имеет место в повседневной практике. В этом случае эхографически узел не только будет выявлен, но и оценен в соответствии с ультразвуковыми моделями новообразований щитовидной железы [3]. В данной части работы мы рассмотрим проспективное значение каждой из 10 ультразвуковых моделей (УЗ-модель) и чему она соответствует патоморфологически. Приведем также результаты пункционной биопсии этих новообразований.

Особое внимание в работе будет уделено анализу сильных и слабых сторон ультразвукового и цитологического исследований, а также совместной клинической оценке их результатов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В 2000–2005 гг. нами проведены исследования, при которых комплексные ультразвуковые признаки 1022 опухолей щитовидной железы (541 доброкачественной и 481 злокачественной) были сопоставлены с результатами окончательного (послеоперационного) патогистологического исследования (ПТГИ). Обследовано 717 больных (172 мужчин и 545 женщин) в возрасте от 7 до 79 лет, прооперированных в нашем Институте по поводу узловой патологии щитовидной железы. Мы оценивали комплексные ультразвуковые характеристики 7 типов тиреоидных новообразований, которые патоморфологически были выявлены у обследованных больных: узлового зоба (УЗ — 186), аденоматозных узлов (АУЗ — 175), фолликулярных аденом (ФА — 180), фолликулярных (ФК — 19), папиллярных (ПК — 436), медуллярных (МК — 24) и анапластических (АК — 2) карцином. Проанализированы также результаты 635 предоперационных ТАПБ этих новообразований.

Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковом сканере Toshiba SSA-350A (Япония) с использованием датчика частотой 10 МГц и системы цветового допплеровского картирования кровотока. Цитологическое исследование пункционного материала выполнено в лаборатории функциональной диагностики (руководитель группы цитологов — вед. научн. сотр. Ю.М. Божок). Патогистологическое исследование удаленных новообразований проведено в лаборатории морфологии эндокринной системы (руководитель — проф. Т.И. Богданова).

Диагностическую точность дооперационной оценки характера новообразований при ультразвуковом и цитологическом исследованиях проверяли путем их сопоставления с результатами послеоперационного ПТГИ.

Категории диагнозов и статистический анализ. Категории диагнозов, показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности методов УЗИ и ТАПБ определяли и рассчитывали по общепринятым правилам и формулам [4].

Диагнозы УЗИ и ТАПБ, совпадающие с данными ПТГИ, относили к категории истинно положительных (ИП — правильно установленная злокачественность) и истинно отрицательных (ИО — правильно установленная доброкачественность), а противоположные данные ПТГИ — к ложноположительным (ЛП), когда диагноз злокачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена доброкачественность) и ложноотрицательным (ЛО), когда диагноз доброкачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена злокачественность). Кроме того, выделяли две категории результатов: неопределенные — характер новообразований данным методом определить не представлялось возможным (например, фолликулярная неоплазия) и неинформативные  — результаты ТАПБ при недостаточном количестве клеточного материала для цитологического исследования.

Диагностические показатели эхографии и пункционной биопсии рассчитывали по следующим формулам (неопределенные и неинформативные результаты не учитываются):

чувствительность = 100 х ИП / (ИП + ЛО);

специфичность = 100 х ИО / (ИО + ЛП);

диагностическая точность =100 х (ИП + ИО) / ИП + ИО + ЛП + ЛО).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пункционная биопсия (ретроспективный анализ). Основные показатели метода представлены в табл. 1. Правильный цитологический диагноз (ИП + ИО) был установлен в 502 случаях из 635 (79,05 %), общая диагностическая точность ТАПБ составила 94,54 %. В остальных 133 случаях (20,95 %): 1) цитологически определить характер узлов не представлялось возможным в 16,38 % — получены неопределенные (7,40 %) и неинформативные (8,98 %) результаты; 2) ошибочная оценка узлов составила 4,56 %, в том числе ложноположительная — 2,83 % и ложноотрицательная — 1,73 %.

Злокачественные опухоли. Цитологическое исследование точно определило характер 91,84 % злокачественных новообразований (ИП), при этом уровень ложно отрицательных результатов («пропущенная» злокачественность) составил только 1,73 % (ЛО). Наиболее высокая диагностическая точность (ДТ) отмечена при папиллярных карциномах (97,66 %), которая несколько превысила соответствующий показатель (96,43 %) интраоперационного экспресс-гистологического исследования (табл. 2).

Диагностические показатели ТАПБ, а также наиболее частые варианты заключений цитологического исследования при папиллярных карциномах представлены в табл. 3. Заключения, встречающиеся менее 5 раз, не приведены. Формулировки ТАПБ систематизированы по принципу убывания частоты случаев и представлены в том виде, в каком они изложены в истории болезни. Поскольку всего вариантов цитологических заключений более 60, некоторые из них объединены в близкие по значению группы.

Как показывают приведенные данные, у больных папиллярным раком щитовидной железы пункционная биопсия точно выявила без малого 95 % этих опухолей (табл. 3, ИП — пп. 1–4) с очень высокой диагностической точностью — почти 98 %. Это несколько превысило диагностические показатели других методов: УЗИ — 85,4 и 99,5 %, ЭКС—Б — 88,3 и 96,4 % соответственно. Необходимо отметить, что относительно меньшая выявляемость папиллярных карцином последними обусловлена тем, что некоторые разновидности папиллярного рака, особенно инкапсулированные формы с фолликулярным типом гистологического строения (до 15 % папиллярных карцином), близки по морфологическому строению к фолликулярным аденомам, что значительно затрудняет их дифференциальную диагностику. Вследствие этого частота неопределенных эхографических и экспресс-гистологических результатов (фолликулярная неоплазия) при папиллярных карциномах существенно превышает таковую при цитологическом исследовании (табл. 3, п. 5): ТАПБ — 2,3 %, ЭКС-Б — 8,4 % и УЗИ — 14,2 %.

Учитывая также низкий уровень ошибочных (ЛО — 2,3 %) и неинформативных (0,6 %) результатов ТАПБ, можно с уверенностью утверждать, что пункционная биопсия является лучшим предварительным (до этапа окончательной диагностики при ПТГИ) методом оценки характера папиллярных карцином.

Фолликулярная карцинома была выявлена у 19 прооперированных больных, что составило 3,95 % от числа злокачественных опухолей. Напомним, что морфологически фолликулярная карцинома является высокодифференцированной инкапсулированной гиперцеллюлярной фолликулярной злокачественной опухолью щитовидной железы; она практически ничем не отличается от фолликулярной аденомы подобного гистологического строения. Как показывают результаты, именно при таких разновидностях опухолей наблюдается наибольшее число расхождений данных дооперационного цитологического и окончательного патогистологического исследований в определении их доброкачественности или злокачественности. Это не связано с квалификацией цитологов, а является одним из ограничений ТАПБ как метода диагностики. В мировой практике эти опухоли определяются как «серая зона» пункционной биопсии или «фолликулярные неоплазии» — новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе, в том числе эхографически, а также при интраоперационном экспресс-гистологическом исследовании практически невозможно. Точный диагноз опухолей группы фолликулярных неоплазий устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании на основании признаков инвазии опухоли в собственную капсулу [3].

Наши результаты подтверждают невозможность точной дооперационной диагностики фолликулярных карцином (табл. 2–4). Как показано в табл. 2, примерно у половины больных с этими опухолями при ТАПБ получены неопределенные результаты (пп. 2, 6–8), в остальных случаях — поровну правильные (пп. 3-4) и ошибочные (п. 1). Диагностическая точность пункционной биопсии фолликулярных карцином составила только 50 %, аналогичный результат получен и с помощью эхографии (табл. 2). Диагностическая точность интраоперационной экспресс-биопсии этих опухолей несколько превысила показатели ТАПБ и УЗИ, составив 75 %, в то же время она оказалась самой низкой при этом методе исследования по сравнению с оценкой других типов доброкачественных и злокачественных новообразований.

Медуллярная карцинома была выявлена в 24 случаях, что составило 4,99 % от числа злокачественных опухолей у прооперированных больных. Диагностические показатели ТАПБ, а также варианты заключений цитологического исследования при этих опухолях представлены в табл. 5.

Как показывают приведенные данные, в 18 случаях (90 %) ТАПБ правильно установила злокачественность этих опухолей (табл. 5, ИП: пп. 1–3), при этом в подавляющем большинстве диагноз медуллярной карциномы был установлен точно (п. 1). Два случая, из которых в одном наблюдался ложноотрицательный (п. 4), в другом — неинформативный результаты были связаны с малым (менее 1 см) размером опухолей. Необходимо отметить, что хотя диагностическая точность ТАПБ при медуллярной карциноме составила 94,74 %, что оказалось ниже соответствующего показателя эхографии (табл. 2), пункционная биопсия является лучшим методом диагностики этих опухолей. Такой вывод основан на том, что при ультразвуковом исследовании в половине случаев медуллярные карциномы были оценены как фолликулярные неоплазии (неопределенная категория, которая не входит в формулу расчета диагностической точности метода), при ТАПБ таких результатов не наблюдалось; у остальных больных эхографически предполагалось наличие злокачественного образования, а при цитологическом исследовании в 75 % случаев точно установлено, какого именно.

Анапластическая карцинома была выявлена у 2 больных (0,2 % от числа злокачественных опухолей). В обоих случаях цитологическое исследование правильно установило злокачественность этих опухолей (карцинома щитовидной железы и медуллярная карцинома).

Продолжение в следующем номере