Газета «Новости медицины и фармации» 9 (415) 2012

Недавно в одном из популярных ток-шоу Украины состоялась очередная «битва при Калке». Госпожа Акимова вновь испугала общественность, продемонстрировав полное непонимание ситуации, сложившейся в области, которую призвана реформировать. Как-то совершенно неожиданно, без провокаций со стороны недовольных по долгу службы представителей оппозиции, на всю страну объявила, что если лекарь, например хирург, будет получать 3000 «тугриков» в месяц, то он будет кровно заинтересован работать «честно». На что депутат К. Ляпина живо отреагировала: мол, разве что за 3000 евро, да и то с трудом верится.

Кроме этого, в излишне эмоциональном выступлении прозвучало еще некоторое количество нелепостей, которые не могли не насторожить медицинскую общественность. Скажу честно, даже при всем моем генетически предопределенном нигилистическом отношении к властям Ирина Михайловна (первый зам. главы Администрации президента Украины) производит вполне приличное впечатление. Хорошо говорит, что для наших властей редкость, и смысловое окончание предложения сочетается с его началом, «а в целом как-то не получается, не доносит как-то», говаривал уже цитируемый выше Михаил Жванецкий.

А теперь, после того как в улыбке выработали пусть небольшое количество жизненно важных эндорфинов, попытаемся хотя бы в первом приближении разобраться в некоторых вопросах.

Сначала о плюсах. Несмотря на трудности последних лет, в Украине наблюдается устойчивый рост бюджетного финансирования сферы медицинского обеспечения. Госрасходы с 2002 по 2011 год выросли более чем в 6 раз, достигнув 3,4 % ВВП. По расчетам международных экспертов, за тот же период доля заработной платы врачей и медперсонала в общей структуре затрат увеличилась с 59 % до 70 %, а расходы на закупку медикаментов снизились с 14 % до 11 %. Кроме того, около 8 % затрат приходится на оплату коммунальных услуг, а после резкого подорожания последних эта цифра вырастет в 1,5–2 раза в текущем году.

В целом в наследство от УССР Украине досталась сеть лечебных учреждений вторичной медицинской помощи, которая в несколько раз превышает среднеевропейские показатели. Власти предержащие в этой ситуации предпочитают говорить о том, что акцент должен быть перенесен на профилактику заболеваний и первичную медицинскую помощь, что и позволит снизить потребность в стационарном лечении. Однако не забудем, что в СССР существовал способ финансирования «от койки». Чем больше коек, тем больше врачебных и прочих ставок. Качество особо никого не беспокоило, превалировал принцип максимального приближения медицинских «услуг» к населению. Территорию огромной страны покрыло значительное количество «стационарчиков», которые в меру своих скромных возможностей заботились о здоровье рабочих, колхозного крестьянства и трудовой интеллигенции.

Система обеспечивала абсолютно уникальную доступность, приемлемый средний уровень, способствовала сохранению занятости в стране и выполняла совершенно не присущие медицине социальные функции, как-то: приютить стариков на холодное время года, «досмотреть» тяжело больных, худо-бедно обеспечить медикаментозную коррекцию у больных хронически на том уровне, который вполне доступен амбулаторному лечению, да просто подкормить стариков, у которых руки не доходят до того, чтобы стоять у печи. Вот почему и сейчас, несмотря на то что за исторически короткий срок в 20 лет министерское кресло украшали собой не менее 17 чиновников от медицины и не очень, каждый из которых по мере сил разваливал социалистическое наследие, старая «семашкинская» система все еще жива.

Таким нехитрым способом КПСС откупалась от населения, отрабатывая налог на «бесплатное здравоохранение». Кстати, как ни искажай факты в угоду политическому моменту, но вместе с советской властью навечно канула в Лету возможность за «бутылку конфет и коробку коньяку» привезти из роддома здоровенького крикливого ребеночка… Заметим попутно, что ныне, и не только поэтому, на одну украинскую семью в среднем приходится 1,1 ребенка — один из самых низких показателей в мире. Так чем же не угодила такая вроде бы социально сбалансированная, проверенная годами система властям нынешним, причем всем, независимо от окрасок, персоналий и лозунгов?

Горячо мною любимая 49-я статья Конституции Украины гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование… В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно; существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена. Государство способствует развитию лечебных учреждений всех форм собственности».

Вопреки вышеизложенному, по данным Госкомстата, с момента принятия Основного закона в 1996 году сеть существующих в Украине лечебных учреждений к 2010 году сократилась практически на треть — с 3,7 тыс. до 2,8 тыс., а число коек в них в пересчете на 10 тыс. населения — со 135 до 95, по данным на 2008 год.

В середине 90-х в условиях хронического недофинансирования для спасения отрасли было принято достаточно спорное решение разрешить лечебно-профилактическим учреждениям оказывать платные медицинские услуги, что в условиях отсутствия нормативно-правовой базы привело к вполне предсказуемым последствиям.

Несмотря на все еще высокую обеспеченность «койками», доступность медицинских услуг для жителей страны в последние годы резко снизилась. С учетом различных «неофициальных» тарифов доля прямых расходов населения в сфере медобеспечения к настоящему времени достигла 50 % от общих расходов на здравоохранение в стране. Эта доля, например, в США и Франции не превышает 13 %, а в некоторых скандинавских странах составляет около 5 % от общих расходов на здравоохранение (мы не говорим про абсолютный размер этих самых расходов).

Итак, что же мы имеем к настоящему времени, так сказать, в «сухом остатке»? Вопреки тому, что Конституция гарантирует бесплатное медицинское обслуживание, в действительности большинство граждан Украины лишены возможности лечиться бесплатно и вынуждены тратить на это собственные средства. В 2009 году стоимость официальных платных медицинских услуг выросла на 20 %, в 2010 году — еще на 10 %. Дополним вышеперечисленное еще одной печальной констатацией: снижению доступности лечения способствует перманентный рост цен на фармакологические препараты. Официальное удорожание медикаментов в 2009 году составило более 40 %, в 2010 году лекарства стали дороже еще на 6–10 %.

По данным независимой аналитической системы исследования рынка компании Proxima Research, общий объем розничных продаж товаров всех категорий «аптечной корзины» по итогам 2011 года составил 27,2 млрд грн, превысив показатели предыдущего года на 15,9 % в денежном и лишь на 0,1 % в натуральном выражении. Скажем доходчивее — за тот же объем приобретенных лекарств (1,9 млрд упаковок) граждане заплатили на 16 % дороже!

К 2012 году сложилась парадоксальная, почти что патовая ситуация: старую систему развалили, как пели раньше, «до основанья», а вот с продолжением — «…а затем мы наш, мы новый мир построим, кто был ничем, тот станет всем» пока ничего путного не выходит. Да и как трактовать это крамольное во все времена «кто был ничем, тот станет всем», никто подсказать не может…

Дальше начались сложности, воистину «дьявол в мелочах». Вот как определяет смысл реформ госпожа Акимова: во-первых, она направлена на повышение качества медицинской помощи, во-вторых, на улучшение обеспечения финансовыми ресурсами системы здравоохранения, которых, естественно, не хватает, и повышение эффективности использования этих ресурсов, в-третьих, на повышение стандартов качества внутри этой системы, в-четвертых, на повышение статуса врача, от чего будет в выигрыше и пациент.

Реформа включает три направления. Первое — это изменение сети учреждений здравоохранения. Второе — изменение системы финансирования здравоохранения. Третье — совершенствование системы контроля качества (введение стимулов и самого контроля качества предоставляемых «услуг»).

Как называется это неприятное чувство во рту? Ах, да! Оскомина… Откройте разделы докладов высоких партийных чиновников бывшего СССР, которые посвящены улучшению жизни людей, не правда ли до боли напоминает? «Дальнейшее улучшение, повышение, совершенствование, опять повышение, но уже статуса, стандартов, качества, контроля». Вот только опытный «совок», которого на мякине не проведешь, поверит только в одно: повышение контроля будет, и будет непременно, потому что истинная цель реформы хоть и завуалирована словами, но не настолько, чтобы ее не понять.

Вместо популярного термина «оптимизация коечного фонда» следует читать «сокращение числа койко-мест, а с ними и врачей», что запрещено действующей Конституцией — законом прямого действия, кстати (см. выше). Сами доктора, с которыми, как водится, никто и не думал советоваться, по большей части остаются в полном неведении относительно того, насколько станет светлее их беспросветное будущее. Работающих пенсионеров ждут неминуемые сокращения, это данность. По заявлению пред­седателя профсоюза работников здраво-охранения (есть оказывается и такой, интересно, чем он занимается?) В. Коваль, в Украине не хватает 46 тысяч врачей, а система все равно работает. Значит, эти рабочие места (койки) можно безболезненно сократить — железная логика.

Сплоченными рядами и колоннами они направятся на заслуженный отдых, провозглашая здравицы в честь… и получая благодарственные адреса за годы служения Оте­честву вкупе с нищенской пенсией. Узким специалистам предложат либо перепрофилироваться в семейные врачи, либо переходить, suum cuique, в укрупненные специализированные или высокоспециализированные (тавтология, не правда ли?). По каким критериям будут решать, кому что в удел? Интересно, а кто будет определять сей статус — эта клиника просто специализированная или уже высокоспециализированная? Вот и поедут главные врачи в Киев после задушевной беседы с подчиненными, бороться за более высокий статус, везя с собой тугие пакеты «вечнозеленых» аргументов… Помнится, когда то же самое происходило с вузами, то и бывшее училище стало называться «Академия противопожарной защиты» (это какие же аргументы были), хотя горим так же успешно, как и прежде.

Действующий президент Украины в предвыборной программе реформ на 2010–2014 декларировал: «Главной целью реформы медицинской сферы является улучшение здоровья населения, обеспечение равного и справедливого доступа всех членов общества к медицинским услугам надлежащего качества».

А тут еще, как назло, казус с географией приключился. «Специализированная больница должна находиться в радиусе 100 км, не более. Время доезда до пункта, где могут оказать высококачественную неотложную помощь, должно быть 20 минут в сельской местности и 10 минут — в городе».Это прямая цитата, хотя, ушам не поверив, дважды в сети пересматривал. Стало быть, уже решено на самом «верху», что министерство здравоохранения закупает несколько десятков многофункциональных вертолетов АН-64 «Apache», которые будут нести боевое дежурство на вертолетных площадках близ специализированных больниц, чтобы за двадцать минут домчать 89-летнего ветерана колхозного движения СССР с холестазом до специализированной клиники из населенного пункта, где и школьного-то автобуса нет, как и дороги к нему… Все-таки классики бессмертны, на то они и классики. Писал ведь Николай Васильевич в незабвенном романе «Мертвые души»: «Как бы хорошо было, если бы вдруг от дома провести подземный ход или чрез пруд выстроить каменный мост, на котором бы были по обеим сторонам лавки, и чтобы в них сидели купцы и продавали разные мелкие товары, нужные для крестьян…»

Ладно, будем считать, что уже долетели, но первичное звено вовсе не там, а, как говаривали римляне, следует начинать ad ovum.

«В реформе мы делаем акцент на первичном уровне здравоохранения, где как раз эта профилактика и заложена. У семейного врача будет стимул заниматься профилактикой заболеваний. Ибо чем меньше пациент болеет, тем больше экономится средств, которые выделяются врачу на лечение своих подопечных».

Донельзя лукавое положение, ибо содержит противоречие в самом себе. Таким образом, лекарь первичного звена ставится в очень интересное положение или, точнее сказать, позу (коленно-локтевую, простите, вырвалось). Если хочешь получать сколь-нибудь приличные деньги, следует забыть о консультациях «узких» специалистов и справляться своими силами. Тогда при чем тут профилактика и ранняя диагностика, которые напрямую связаны с объемом и глубиной обследования пациентов? Зачем нам трансректальное УЗ-исследование предстательной железы, если можно ограничиться вопросом: «а как писается пациенту?», или просто дождаться, когда процесс подойдет к логическому завершению. Вот и получается: вместо того чтобы направить пожилого пациента на цистоскопию, врач, ничтоже сумняшеся, объяснил родственникам: «Они там отщипнут кусочек на анализ, а метастазы по всему телу и разойдутся». Остроумно! В амбулаторной карте записано, что родственники от обследования отказались и, несмотря на то, что высокоспециализированный центр находится в каких-то 20 минутах «доезда», дедушка мирно доживает последние дни, экономя фонд заработной платы находчивого эскулапа…

Перед вами не досужий вымысел, но случай из жизни, да как раз из братской Днепропетровской области, где и обкатывается «беспилотный» медицинский проект. Я могу себе представить, как отразится подобный подход на частоте заполнения пресловутой Формы № 027-2/б (протокол первичной запущенности онкологического заболевания). Боюсь только, что истинная статистика канет в небытие где-то в бюрократических недрах родного министерства.

Еще один нонсенс. В городе, да и то под большим вопросом, говорить о свободном выборе врача можно, а в сельской местности? С другой стороны, какой лекарь будет брать себе «под крыло» людей пенсионного возраста, у которых a priori финансового ресурса на оказание медицинской помощи уходит в несколько раз больше, чем у людей возраста работоспособного? Мы словно по мановению волшебной палочки перенесемся в ненавистные часы крепостничества, с тем же приписным населением, «обязательностью и неотвратимостью наказания» за побег и иными прелестями.

Вновь о плюсах. В любопытном законопроекте «Про фінансування охорони здоров’я та обов’язкове соціальне медичне страхування в Україні» наконец-то появились намеки на понимание того, что медицинская отрасль — одна из самых производительных и никак не должна рассматриваться как финансовый нахлебник.

«Медицинская услуга (работа) — результат профессиональной деятельности медицинских работников, что имеет стоимо­стную оценку, направленный на удовлетворение потребностей общества в здравоохранении».

Пусть и сохраняется этот режущий слух термин «услуга» вместо напрашивающегося по логике «обеспечение», но в целом — шаг вперед. Правда, следом осуществляются до боли знакомые «два шага назад», ибо законодатель вводит странное разграничение граждан на категории: «Больной — лицо, которое чувствует страдание в связи с расстройством здоровья и нуждается в медицинской помощи; пациент — потребитель медицинских услуг».

Артериальная гипертензия, которая, если верить кардиологической статистике, укладывает в гроб до 28 % населения страны, никак не сопровождается «страданиями», на начальном этапе и без осложнений во всяком случае. Так это расстройство здоровья с «чувством страдания» или перед нами типичный пациент (финансовый донор) — потребитель медицинских услуг? Вот и сэкономили на самой распространенной патологии вожделенный материальный ресурс.

Возникает закономерный вопрос: так кто же и за сколько будет определять принадлежность к «роду-племени» и что за этим последует? Нужно подразумевать, что потребитель медицинских услуг, по мнению законодателя, должен платить из собственного кармана, а вот больной может претендовать на пусть и скромное, но участие государства в расходах на лечение.

На что готов пойти врач первичного звена, чтобы обеспечить себе достойную жизнь в ее цифровом (финансовом) выражении? Несколько месяцев назад предпринятое на сей предмет исследование дало цифру 9750 гривен (НМФ № 16 за 2011 г.). По предложению чиновников «заработная плата врача будет состоять из двух частей: первая — ставка в соответствии с тарифной сеткой и вторая — доплата за качество выполненных работ. Для ее определения будут пользоваться соответствующими коэффициентами, которые после обсуждения с медицинской общественностью утвердит Министерство здравоохранения».

Кто этот «оцениватель»? Как быть с мнением администрации и иже с ними, которое в конечном итоге отразится на заработной плате, и каким образом на него влиять? Что делать с коррупцией, которая у нас не просто есть, мы и есть синоним коррупции! Аморфное понятие «медицинская общественность» в данном щекотливом вопросе — это кто или, скорее, что? Вы можете себе представить, какое количество контролирующих чиновников по новым правилам старой игры должно прокормить врачебное сословие? Как это отразится на итоговой сумме (стоимостной оценке медицинской услуги), которую будет выкладывать из своего кармана рядовой налогоплательщик — уже больной или желающий оставаться здоровым?

«Выделять дополнительные деньги, пока ты не поменял систему, не устранив течь, не имеет никакого смысла. Поэтому на первом этапе мы реформируем систему, основанную на бюджетном финансировании».Каноническая формулировка. Всегда уважал Ирину Михайловну за способность кратко формулировать, просто постулировать некоторые положения.

Таким способом власть говорит гражданам, что более 3,7 % от ВВП на нужды здравоохранения выделено не будет, и это при том, что секвестрирование касается, как правило, именно этой части бюджета.

Отметим только в качестве комментария, что, по нормативам ВОЗ, при финансировании здравоохранения менее 5 % от ВВП можно говорить о полном отсутствии медицины в государстве.

«Оценка нашей ситуации дает простой ответ: платить за медицинское страхование в любом случае должны либо работодатели для работающих, либо местные органы самоуправления для людей, которые не работают».

Итак, каждый работающий платит подоходный налог. Из этих денег обеспечивается бесплатность медицины, так как их не хватает, нас заставят платить дважды, что мы уже давно и почти добровольно делаем. С первой частью все понятно, со второй частью, имеется в виду работодатель, дело обстоит существенно хуже. Дело в том, что значимая часть нашей экономики находится в тени, а там не платят ни копейки налогов. Огромная часть молодежи, цифр просто нет, работает без трудовых книжек или за мизерное официальное вознаграждение, получая большую часть заработка в конвертах. Такая нехитрая, но общепринятая «оптимизация расходов на рабочую силу» существенно уменьшает выплаты в бюджет, из которого и пополняется наша общая «больничная касса». С учетом того, что немалая часть самодеятельного населения зарабатывает за пределами Украины (по оценкам специалистов, не менее 6 млн человек) и налогов не платит, но претендовать на оказание медицинской помощи всенепременно будет, ничего хорошего от предлагаемого варианта ожидать не приходится.

Бюджетно-страховая модель превращается просто в страховую, и таким нехитрым способом достигается главная цель затеянных реформ — максимальное уменьшение доли участия государства в медицинском обеспечении. Похоже, что из бюджета полноценно финансироваться будет «Феофания», худо-бедно — скорая и неотложная помощь, со скрипом — закупки вакцин да минимальные закупки диагностического оборудования, в большей степени, пожалуй, из-за существующих там «откатов», чем для принципиальной модернизации отрасли. Здесь взят курс на коммерциализацию. Чем дальше, тем большее количество современной диагностической техники окажется в частных руках. Лекарь в этой системе становится просто бездушной наемной рабочей силой, а финансовая сторона вопроса регулируется простыми и понятными рыночными отношениями.

Однако главным поводом для затеянных реформ является не столько острое нежелание расходовать на здравоохранение более 3,7 % от ВВП, сколько патологическое стремление жестко контролировать финансовые потоки. Наивные куртуазные французы говорили: «Сherche la femme», прагматичные англосаксы скажут: «Look for greenbacks», что в наших реалиях принято понимать как «ищите бабло»… По самым скромным подсчетам, в здравоохранении прокручивается $4 млрд в год, что соизмеримо с бюджетными расходами на эту отрасль. Принципиальная цель реформирования отнюдь не та, которая провозглашается на бесчисленных ток-шоу или таинственных встречах с «трудовыми коллективами», которые, если и происходят, то, как правило, напоминают неудачный римейк фильма «Молчание ягнят». Истинная цель — попытка если не перевести на себя, то хотя бы обложить налогом, пусть и не полностью, эти благодатные финансовые потоки.

Все вышеизложенное подталкивает к логичному, хотя и пессимистическому заключению. Реформа здравоохранения, затеянная сверху, окажется абсолютно нежизнеспособной, как и все, придуманное чиновниками в тиши кабинетов, будь то научный коммунизм, травмировавший нас на 4-м курсе института, или его гротесковое воплощение в виде коммунизма военного. Жизнь течет по совершенно иным законам.

Потом к власти придут политики другой окраски, но аналогичного содержания, поменяются первые лица, кого-то заклеймят позором, кто-то уйдет в отставку или, согласно новым веяниям, сядет. Примут долгожданный закон о том, что поликлиники обязаны предоставлять списки ставших на учет по беременности в МВД, чтобы доблестным служителям Фемиды было легче определить, нужно ли накладывать штраф за курение. И будут передавать, хотя в этом и без оптики можно усмотреть прямое нарушение закона, затем Конституционный суд отменит данный эдикт, а мы с неостывающим увлечением будем продолжать следить за словесными дуэлями в рейтинговых ток-шоу…

Как-то приблизительно о том же самом сказал бессмертный Генрих Гейне:

Милый друг мой, я не в духе!
Все попы длинноязычны,
Долгоруки все владыки,
А народ весь длинноухий!

Гарантированным результатом красочного действа, свидетелями которого, развесив описанные Гейне уши, мы являемся, будет ухудшение положения в отрасли, которую экс-президент Ющенко назвал «министерством болезней». И все бы хорошо, и не такое пережили, боюсь только, что после успешного проведения реформы здравоохранения достаточно быстро отпадет необходимость в продолжении реформы пенсионной.

Двадцать лет мы безуспешно пытаемся ответить на вопрос: «Чому вимирає українська людність?» Если мне не изменяет память, эксперты комитета по народонаселению при ООН определили численность населения Украины к 2050 году в 35 млн человек. Ну что же, пані та панове, осталось не так уж много, каких-то 10 излишних миллионов…

О людях, которые покидают пределы Родины, говорят, что они «голосуют ногами», чем не должны «голосовать» мы, чтобы донести свое мнение до верхних эшелонов власти. Так что? Поднатужимся, да обрадуем международных чиновников выполнением их предначертаний?

P.S. Разразившийся недавно вокруг американских Джеймсов Бондов из охраны президента США скандал подтолкнул меня к горьким размышлениям. Оскорбившаяся колумбийская «жрица любви» устроила мировой скандал из-за того, что ей предложили $30 за ночные услуги вместо предварительно оговоренных $800... Украинский лекарь получает за свою работу немногим более 800 гривен в месяц, извините, ну и кто же в этой ситуации ...?