Международный неврологический журнал 3 (49) 2012

Під тунельними синдромами (синоніми: компресійно­ішемічна невропатія, тунельна невропатія, капканний синдром) прийнято мати на увазі комплекс клінічних проявів (чутливих, рухових та трофічних порушень), обумовлених стисненням, защемленням у вузьких анатомічних просторах (анатомічних тунелях) нервових стовбурів.

Тунельні невропатії є ураженням периферичної нервової системи, що зустрічається досить часто. Вони становлять від 25 до 42 % від усіх захворювань периферичних нервів (Цимбалюк Ю.В., 2008). У літературі описано понад 30 форм тунельних невропатій. Стінки анатомічного тунелю — це природні анатомічні структури (кістки, сухожилки, м’язи). У нормі через тунель проходять судини та нерви, однак за наявності певних факторів, а також під впливом зовнішніх чинників відбувається порушення взаємовідношення складових тунелів один відносно іншого.

Причиною порушення цих взаємовідношень можуть бути: травма (у тому числі хронічна мікротравматизація анатомічної ділянки); деформуючий остеоартроз; запальний процес; гормональні та метаболічні порушення (цукровий діабет, гіпотиреоз та ін.); хронічне м’язове перенапруження; новоутворення нервових стовбурів та ін. Розвиток тунельних синдромів спричинюють однотипні, або стереотипні, рухи, травми або мікротравми. Тому поширеність тунельних невропатій вірогідно більша в осіб, які займаються певним видом роботи, а саме: у стенографістів, секретарів, музикантів, водіїв, садівників, верстальників, людей, які працюють із відбійним молотком. Інколи компресійно­ішемічні невропатії виникають при використанні милиць, тростини та ін. Сьогодні тунельна невропатія часто зустрічається у представників так званих хай­тек професій, тобто в офісних службовців (секретарів, програмістів, банківських робітників, у всіх тих, хто постійно працює за комп’ютером (верхні кінцівки — зап’ястки, лікоть; нижні кінцівки при позиції нога на ногу)), а також в осіб, які займаються певним видом спорту (важкоатлети, гірськолижники — гірськолижне взуття, ролери — роликові ковзани), модельним бізнесом (високі підбори, широкий ремінь на одязі із заниженою талією та ін.).

Найбільш поширеними тунельними синдромами вважають:

— карпальний тунельний синдром, або синдром зап’ясткового каналу, або синдром «укусу миші» (сере­динний нерв);

— кубітальний синдром, або синдром частого стереотипного руху (ліктьовий нерв);

— синдром каналу Гійона (ліктьовий нерв);

— синдром «нічного суботнього паралічу», або «паркової лави», або «миличний параліч», «лікоть тенісиста» (невропатія променевого нерва);

— синдром фібулярного тунелю (малогомілковий нерв);

—  синдром тарзального тунелю (великогомілковий нерв);

— парестетична міалгія Рота (латеральний шкірний нерв стегна) та ін.

Враховуючі дані факти, нами проведене дослідження, метою якого було вивчення можливості підвищення ефективності лікування тунельних синдромів у хворих із компресійно­ішемічними невропатіями периферичних нервів за рахунок застосування комбінованих препаратів вітамінів групи В.

Матеріали і методи

Під час дослідження проведений аналіз комплексного клініко­інструментального обстеження та лікування 186 хворих із тунельними невропатіями, які знаходилися на лікуванні в клініці відновної нейрохірургії ДУ «Інституту нейрохірургії ім. академіка А.П. Ромоданова» та відділенні нейрохірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги з 2010 по 2012 рік. Із них 101 (54 %) хворий отримав курс консервативної терапії, 85 (84 %) хворих були оперовані з приводу вираженого компресійно­ішемічного конфлікту нервового стовбура. Усі хворі віком від 18 до 65 років були рандомізовані з урахуванням характеру та тяжкості патології, а також комплексу консервативної та післяопераційної терапії. Для досягнення репрезентативності досліджуваних хворих критеріями залучення в дослідження були хворі з тунельними синдромами, що найбільш часто зустрічаються і які пройшли комплексне електронейроміографічне обстеження в динаміці через 1, 3 та 5 міс. спостереження. Усі хворі отримували ідентичний комплекс медикаментозної терапії за стандартною схемою, що включала нестероїдні протизапальні, комбіновані препарати вітамінів групи В, препарати, які покращують трофіку та функціонування нерва.

Усі хворі були розділені на 2 категорії — оперовані й не­оперовані, кожна з яких, у свою чергу, розподілена теж на 2 групи: перша група (контрольна) — 50 хворих — отримала консервативне лікування із застосуванням у схемі лікування вітамінів групи В; друга група — 51 пацієнт — отримувала препарат Мільгама®  (компанія «Вьорваг Фарма») в/м 1 раз/день протягом 10 днів паралельно із прийомом Мільгами у вигляді таблеток, по 1 таблетці 1 раз/день, а після закінчення десятиденного ін’єкційного курсу — по 1 таблетці 3 рази/день протягом 3 міс. Слід зазначити, що на відміну від більшості пероральних препаратів вітамінів групи В до складу Мільгами таблетки входить жиророзчинна сполука тіаміну — бенфотіамін. Бенфотіамін має значно більшу біодоступність та здатність накопичуватися в тканинах і справляти лікувальний ефект протягом більш тривалого часу, ніж звичайні форми тіаміну [8]. 

Пацієнти другої категорії — оперовані. Перша (контрольна) група — 40 хворих — отримувала комбінований препарат вітамінів групи В протягом 10 днів внутрішньом’язово паралельно з прийомом таблетованих препаратів вітамінів групи В, до складу яких входять водорозчинні форми тіаміну, потім протягом 3 місяців продовжували курс терапії із пероральним прийомом препаратів вітамінів групи В по 1 табл. 3 рази/день. Відповідно пацієнти другої групи (45 хворих) отримували Мільгаму в/м 1 раз/день протягом 10 днів, паралельно по 1 табл. 1 раз/день, а через 10 днів — по 1 табл. 3 рази/день протягом 3 міс.

Мільгама® як нейротропний препарат комплексу вітамінів групи В, що застосовується при невритах, невралгії, корінцевих синдромах, полінейропатії був вибраний з урахуванням його фармакокінетичних та фармакодинамічних властивостей.

Відомо, що важливою умовою лікування тунельних невропатій є комплексний підхід, тобто використання як медикаментозного, так і фізіотерапевтичного лікування. Даними досліджень (Kempler P., Haupt E.), у яких вивчався вплив бенфотіаміну на динаміку патологічних процесів у хворих із різними, не пов’язаними з тунельною невропатією захворюваннями, доведено, що при застосуванні бенфотіаміну виявляється сприятлива дія на перебіг запальних та дегенеративних захворювань нервів та рухового апарату. Вітаміни групи В застосовуються для усунення дефіцитних станів, а у великих дозах мають аналгетичні властивості, сприяють покращенню кровообігу, у тому числі регіонарного та нормалізують роботу нервової системи і процес кровотворення.

Провідними ознаками компресійного синдрому у хворих із тунельною невропатією є больовий синдром, рухові, чутливі, вегетосудинні та трофічні порушення.

Для оцінки терапевтичної ефективності препарату Мільгама® в комплексному лікуванні вивчали інтенсивність больового синдрому, стан рухової активності, а також сенсорні порушення.

При проведенні порівняльного аналізу динаміки лікування тунельної невропатії у хворих, які знаходилися на консервативному лікуванні, та хворих, яким за показаннями виконано оперативне лікування, ми зіставили такі параметри, як вираженість больових відчуттів, у тому числі і при внутрішньом’язовому введенні препарату, покращення чутливості, динаміка сили скорочення м’язів, трофічних розладів.

Вираженість невропатичного больового синдрому вивчали з використанням бальної системи (табл. 1).

Стан рухової активності (м’язова сила) оцінювали за п’ятибальною шкалою (табл. 2).

Стан чутливої сфери (зміни поверхневої чутливості) оцінювали за п’ятибальною шкалою, що дозволяє диференціювати тяжкість сенсорних порушень (табл. 3).

Контроль динаміки лікування проведено при електронейроміографічному обстеженні. Це золотий стандарт у діагностиці патології периферичної нервової системи, зокрема тунельної невропатії. Аналіз функції нервово­м’язового апарату здійснювали на основі таких показників:

— швидкість проведення імпульсу по сенсорних волокнах;

— швидкість проведення імпульсу по моторних (рухових) волокнах;

— М­відповідь м’яза, що іннервується даним нервом.

Електронейроміографічне обстеження виконувалось на обох кінцівках.

Статистичні розрахунки виконували за допомогою пакета програм Statistica 6.0. Оцінка вірогідності різниці між групами здійснювалася за допомогою параметричного t­критерію Стьюдента.

Результати та обговорення

Результати лікування аналізували з урахуванням динаміки неврологічного дефіциту та даних електронейроміографії. При динамічній оцінці інтенсивності невропатичного больового синдрому відмічено вірогідне покращення показників основної групи порівняно з контрольною групою хворих (табл. 4).

Така ж динаміка спостерігалась при оцінці показників, що характеризують рухову активність та ступінь вираженості сенсорних порушень (табл. 5, 6).

Таким чином, за даними проведеного дослідження виявлено чіткий позитивний ефект при застосуванні препарату Мільгама® у вигляді зменшення больового синдрому вже на 20­ту добу лікування у 85 хворих (84,1 %), які отримували курс консервативної терапії. Визначалась чітка позитивна тенденція до регресу нічних парестезій у дерматомі компремованого нерва, стабілізація трофічних розладів. При внутрішньом’язовому введенні завдяки наявності у складі ампули розчину лідокаїну хворі відзначили майже повну відсутність больових відчуттів при ін’єкції препарату Мільгама®.

Позитивна динаміка спостерігалась у хворих, яким проведене оперативне втручання — невроліз із застосуванням комплексного лікування, а саме медикаментозного з відповідним включенням вітамінів групи В та фізіотерапевтичного у вигляді електростимуляції м’язів. У пацієнтів, які продовжували прийом препарату Мільгама® в післяопераційному періоді відзначалися прискорена динаміка відновлення трофіки, регрес чутливих порушень та больових розладів.

Виявлено, що в пацієнтів, які приймали у схемі лікування препарат Мільгама®, відмічалось збільшення швидкості проведення нервового збудження по сенсорних (у 1,6 раза) та моторних (у 1,3 раза) волокнах, скорочення латентного періоду, підвищення амплітуди скорочення м’язів (у 1,5 раза). Указана особливість підтверджує вплив вітамінів групи В на нервово­м’язовий синапс, що покращує нервово­м’язову передачу імпульсу.

Висновки

1. Патогенетично обґрунтованим є призначення препаратів вітаміну В₁, у тому числі в комбінації з вітамінами В₆ і В₁₂ при тунельній невропатії периферичних нервів.

2. Мільгама® може бути препаратом вибору для лікування хворих із тунельними та компресійно­ішемічними невропатіями периферичних нервів.

3. Препарат Мільгама® має аналгезуючий ефект, зменшуючи інтенсивність невропатичного больового синдрому.

4. Хворі з симптомами тунельних чи компресійно­ішемічних невропатій повинні обстежуватись із застосуванням електронейрофізіологічних методик.

5. Відсутність позитивного клінічного ефекту від комплексного фізіотерапевтичного та медикаментозного лікування із застосуванням препарату Мільгама®, а також негативна електронейроміографічна динаміка є показанням до хірургічного лікування.