Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2011

Вступ

Лікування гострого психозу є актуальним і складним питанням — збудженого хворого необхідно якомога швидше заспокоїти, щоб він не завдав шкоди собі чи оточуючим. Для цього потрібно вибрати оптимальну тактику лікування. Основними препаратами залишаються на сьогодні нейролептики. Вибір їх надзвичайно широкий. Отож перед лікарем постає питання: «Який засіб у даному випадку і лише для цього хворого буде найкращим?» До того ж постає завдання обрати препарати, з якими можна досягти тривалої ремісії, оскільки в лікуванні шизофренії основними є непрямі витрати. Атипові нейролептики відрізняються від типових профілем їхньої побічної дії, вони менше викликають екстрапірамідну симптоматику, а чи ефективні вони при гострому психотичному збудженні і чи буде бажання у хворого їх приймати? Чи правильним є твердження, що атипові нейролептики при їх високій ціні, враховуючи непрямі затрати, в результаті є більш вигідними, оскільки забезпечують тривалу ремісію і мають високий комплайєнс? При виборі ліків необхідно враховувати не лише докази їхньої клінічної ефективності, а й економічну ефективність.

Витрати на хворих, які страждають від шизофренії, в основному йдуть на стаціонарне обслуговування, а не на ліки, частина хворих перебуває у відділеннях не за медичними показаннями, а за соціальними, наприклад, у недієздатної особи помер опікун, житла немає чи просто родичі не хочуть забирати, а лікар не вагається відпустити хворого самого додому. Тривале перебування в стаціонарі, втрата особистого життя, пасивна участь у своїй долі, відсутність життєвих проблем, що спонукають до мотивацій, дедалі зменшують адаптацію до життя в суспільстві, навіть більше, ніж сама хвороба [4].

Матеріали й методи

З метою виконати завдання дослідження було проведене порівняння матеріальних джерел, присвячених порівнянню: типових і атипових нейролептиків, протоколів медикаментозного лікування гострого психозу шизофренії, а також джерел, присвячених концепції ремісії шизофренії.

Результати

Яким препаратам надавати перевагу у лікуванні гострого психотичного збудження?

Групою вчених із Європи було проведене порівняння 24 протоколів медикаментозного лікування гострого психозу шизофренії з різних країн світу [2]. У 13 протоколах препаратами першої лінії є як типові, так і атипові нейролептики. Причому їхні дози в межах 200–1000 мг хлорпромазинового еквіваленту. А австралійські і норвезькі, що є новішими, пропонують дозу 200–400 мг.

На предмет того, чи антипсихотики другого покоління є ефективнішими за антипсихотики першого покоління, було проведене Американське клінічне дослідження ефективності антипсихотиків (CATIE — Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) [5], яке фінансувалося державою. У ньому взяли участь 57 дослідницьких центрів за період 2001–2004 рр., було досліджено дані 1493 пацієнтів. Порівнювались антипсихотики II покоління — оланзапін, кветіапін, рисперидон, зипразидон з антипсихотиком I покоління — перфеназином, що має середню ефективність. У результаті були отримані дані про те, що препарати II покоління не відрізнялися один від одного, а також від перфеназину, антипсихотика I покоління, ні за ефективністю, ні за частотою й вираженістю екстрапірамідних побічних ефектів. Не було отримано даних на користь препаратів II покоління щодо впливу на негативну симптоматику й когнітивні порушення. Окремі препарати відрізнялися один від одного за спектром специфічних побічних ефектів. Так, оланзапін частіше за інших викликав збільшення маси тіла і дисліпідемію, кветіапін мав виражені антихолінергічні ефекти, рисперидон призводив до розвитку гіперпролактинемії і побічних ефектів у сексуальній сфері.

Друге дослідження було проведене у Великобританії, воно також фінансувалося державою з метою визначення витрат і користі при застосуванні антипсихотичних препаратів ІІ покоління при шизофренії (Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study — CUtLASS) [5]. Основним параметром були показники якості життя через 1 рік і вираженість симптоматики. Результати оцінювали експерти, які не мали доступу до інформації про призначення препаратів. У дослідженні CUtLASS-1 взяли участь 227 пацієнтів із діагнозом «шизофренія», які були в основному амбулаторними хворими. Було виявлено випадки недостатньої ефективності й небажаних ефектів серед пацієнтів, рандомізованих на прийом антипсихотиків I і II покоління (амісульпірид, оланзапін, кветіапін і рисперидон). Частка пацієнтів, які звернулися після першого року за повторним обстеженням, становила 81 %. За цей рік препарати II покоління не показали кращі результати, ніж антипсихотики I покоління ні за показником покращення якості життя, ні за дією на психотичну симптоматику. Насправді в учасників, які отримували антипсихотики I покоління, була помітна навіть краща позитивна динаміка. Крім того, між групами препаратів не було виявлено відмінності за частотою виникнення екстрапірамідних побічних ефектів. За даними опитувань учасників, не було виявлено надання переваги якомусь із класів препаратів. Дизайн дослідження CUtLASS-2 був подібним за винятком того, що в ньому проводили порівняння ефективності клозапіну й інших антипсихотиків II покоління. У дослідженні взяли участь 136 пацієнтів, які були резистентні до двох і більше курсів адекватної терапії. Протягом 1 року клозапін показав кращі результати; крім того, пацієнти самі надавали перевагу саме цьому антипсихотику. Також було проведено дослідження в німецькій клініці, де розглядались листки призначень із 1998 по 2004 рік [7]. Не було виявлено якихось більших переваг антипсихотиків II покоління, проте виявлено один цікавий факт, що при виникненні екстрапірамідної симптоматики у хворих, які отримували типові антипсихотики, лікарі не зменшували дозу, а переходили на атипові нейролептики.

Існують також окремі дані про те, що оланзапін мав переваги в лікуванні гострих психотичних станів перед препаратом І покоління, зокрема, галоперидолом [6]. Проте в групу хворих були включені ті, хто вже отримав лікування в перші тижні типовими антипсихотиками, до того ж якби використовували галоперидол у менших дозах, він би мав не гірші показники, ніж оланзапін.

Тепер щодо питання ремісії. Дві робочі групи (одна в США, інша у Європі) займалися питанням симптоматичної ремісії при шизофренії й розробили конкретні критерії оцінки [1]. Причому малася на увазі симптоматична ремісія, що не вимагала повної відсутності симптоматики і тривала не менше 6 місяців. При застосуванні даних критеріїв виявилося, що третина хворих, у яких ремісія вважалася досягнутою, не відповідали критеріям ремісії.

Дискусія

Не існує переконливих доказів того, що атипові антипсихотики є більш ефективними в лікуванні гострого психотичного збудження.

Основні витрати на лікування шизофренії йдуть не на закупівлю ліків, а на перебування хворого у стаціонарі. Тому питання вибору препаратів I чи II покоління антипсихотиків полягає не в ціні, а в їхній ефективності, зокрема, зменшенні частоти повторних госпіталізацій. Проведені дослідження показали, що нейролептики II покоління не переважають над нейролептиками I покоління в досягненні ремісії, тому такий критерій, як ціна препарату, є більш переконливим для хворих. Проте перевага клозапіну у резистентних хворих є очевидною, також ціна його є невеликою, і хоча за ефективністю атипові антипсихотики дорівнюють типовим, проте вони не викликають такої кількості побічних ефектів, що є гарантією того, що хворий буде одержувати підтримуючу терапію. Так, в Україні немає широкого використання ін’єкційних форм атипових антипсихотиків, тому лікувати гостре психотичне збудження доводиться препаратами I покоління, а потім переконати хворого приймати будь-які нейролептики дуже важко. Негативізм у хворого виникає тому, що лікують у дозах, які є безпідставно завищеними, сучасні підходи полягають у тому, щоб використовувати менші дози нейролептиків, а при необхідності призначають бензодіазепіни [3]. Тоді не буде виникати негативізм, а збільшення дози у гострій фазі все одно не збільшує ефективність.

І все ж такі непрямі витрати, наприклад втрата працездатності, виплати в зв’язку з інвалідністю, смертність, зокрема від суїцидів, збільшення злочинності, є актуальними для суспільства, і тривалість ремісії істотно зменшує ці витрати.

Необхідно зменшити частоту повторних госпіталізацій за рахунок тривалих ремісій, причому необхідно оцінювати ремісію за запропонованими критеріями, для того щоб виявити хворих із недосягнутою ремісією і вжити всі можливі заходів, медикаментозні і не медикаментозні, для якомога тривалішого перебування їх у суспільстві.

Ризик рецидиву — 50 % у 1-й рік верифікованого діагнозу (W. Gaebel, 2002) і 40 % — регоспіталізацій унаслідок нонкомплайєнсу (D. Misdrahi, 2002). Ризик рецидиву при першому епізоді шизофренії в 5 раз вищий при припиненні підтримуючої терапії (D. Robinson, 1999). І коли склалася така ситуація, що хворий не хоче приймати препарат, чи то антипсихотик І чи ІІ покоління, у таких хворих препаратами вибору є депоновані форми антипсихотичних препаратів.

Висновок

Проведені дослідження CUtLASS і CATIE були наближені до реальних умов, не була проведена така чітка вибірка хворих, як при дослідженні нового препарату, до того ж фінансування здійснювалося державами, які хотіли з’ясувати, чи вигідно з економічної точки зору використовувати атипові антипсихотичні препарати в лікуванні гострого психозу параноїдної шизофренії, тому вони є переконливими і не заангажованими. Ці дослідження показали, що вигідніше використовувати антипсихотики І покоління, а у резистентних хворих — клозапін.

Слід також не призначати антипсихотики у високих дозах, цим самим буде забезпечений комплайєнс, а при відсутності його призначати депо-препарати, оскільки з економічної точки зору вигідно зменшити частоту повторних госпіталізацій за рахунок тривалих ремісій, що забезпечуються тим, що хворі повинні самостійно приймати ліки. А при відсутності комплайєнсу для підтримуючої терапії широко використовувати депо-препарати. Також, хоча це і не значні кошти, зменшити витрати за рахунок того, щоб не використовувати антипсихотики ІІ покоління в гострий період, окрім, звичайно, клозапіну.