Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(10) 2007
Вернуться к номеру
Современные подходы к диагностике и лечению острого инфаркта миокарда
Авторы: Б.М. ТАНХИЛЕВИЧ, И.А. ЛИБОВ,
ГКБ им. С.П. Боткина, РМАПО
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
По существующим данным, в развитых странах около 20 % больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) погибают до оказания им медицинской помощи, а общая тридцатидневная летальность при этом заболевании составляет около 30 %.
Лечение и диагностику ОИМ в ранние сроки заболевания можно условно разделить на 4 этапа:
1. Распознавание симптоматики пациентом.
2. Транспортировка.
3. Поступление в стационар.
4. Реперфузия.
Целью любой современной программы организации помощи больным ОИМ является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии миокарда (тромболитическая терапия, первичная чрескожная транслюминальная ангиопластика — ЧТКА).
Первичная оценка
Первичная оценка пациента с болью в груди при сборе анамнеза и параллельной регистрации ЭКГ в 12 отведениях должна быть выполнена по 4 критериям:
1) определенный инфаркт миокарда;
2) вероятный инфаркт миокарда;
3) вероятно не инфаркт миокарда;
4) определенно не инфаркт миокарда. Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками» инфаркта: расслоение аорты, острый перикардит, спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии. Пациенты с элевацией сегмента ST (> 1 mV) в смежных отведениях ЭКГ являются кандидатами на применение немедленной реперфузионной терапии (тромболизис или первичная ЧТКА).
Эта тактика применима также к пациентам с симптомами инфаркта миокарда и блокадой левой ветви пучка Гиса. При отсутствии подъема сегмента ST реперфузионная терапия противопоказана.
Рекомендации по первичному лечению при подозрении на инфаркт миокарда
1. Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления.
2. Оксигенация через носовой катетер, обеспечение венозного доступа, мониторинг ЭКГ.
3. Нитроглицерин под язык (сист. АД > 90 мм рт.ст., ЧСС > 50, но < 100 уд./мин).
4. Обезболивание (морфин).
5. Аспирин (160–325 мг per os).
6. Определение электролитов, ферментов.
7. Тромболизис или ЧТКА при элевации сегмента ST > l mV (время от момента поступления до начала тромболизиса < 30 мин, до ЧТКА < 60 мин).
Тромболитическая терапия
По сравнению с консервативной терапией тромболизис снижает 35-дневную летальность на 21 %. Эффективность метода прямо зависит от времени его применения: тромболизис в первый час после появления симптомов позволяет спасти 35 жизней на 1000 пациентов и 16 жизней на 1000 пациентов при применении его в сроки от 7 до 12 часов.
Градация пациентов по показаниям к применению тромболитической терапии при ОИМ:
Класс I
— Элевация сегмента ST > 1 mV в двух или более отведениях, время от появления симптомов < 12 часов, возраст < 75 лет.
— Блокада ветви пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркта миокарда.
Класс IIа
— Подъем сегмента ST, возраст > 75 лет.
Класс IIб
— Подъем сегмента ST, время от появления симптомов > 12 < 24 часов.
— Систолическое АД > 180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.
Класс III
— Исключительно депрессия сегмента ST.
— Элевация сегмента ST, время от появления симптомов > 24 часов, отсутствие болевого синдрома.
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии при ОИМ:
— активное внутреннее кровотечение;
— подозрение на расслоение аорты;
— опухоль головного мозга;
— геморрагический инсульт любой давности; ишемические инфаркты мозга или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года.
Относительные противопоказания к тромболитической терапии при ОИМ:
— тяжелая неконтролируемая гипертензия при осмотре (АД > 180/110);
— тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе;
— черепно-мозговая травма или другие внутримозговые заболевания;
— недавняя травма (2–4 нед.) или хирургическая операция (< 3 нед.);
— пункция неприжимаемых сосудов;
— недавнее (2–4 нед.) внутреннее кровотечение;
— для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (использовать ТПА);
— геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2–3);
— беременность;
— пептическая язва ISIS-2 (International Study of Infarct Survival): ежедневный прием аспирина в дозе от 160 до 325 мг приводит к такому же снижению 35-дневной летальности, как использование стрептокиназы.
Альтернатива тромболизису — первичная ангиопластика
Первичную ЧТКА следует рассматривать как альтернативу тромболитической терапии только при наличии в лечебном учреждении достаточно квалифицированного персонала и соответствующего оборудования.
Госпитальная терапия и диагностика в первые 24 часа
1. Непрерывный ЭКГ-мониторинг с момента поступления больного в стационар.
2. Подтверждение диагноза ОИМ на основе серийных ЭКГ и серийного определения сывороточных маркеров некроза кардиомиоцитов (изоферменты КФК, Тропонин Т или I, миоглобин).
3. Адекватное обезболивание.
4. Постельный режим — первые 12 часов после поступления.
Профилактическое назначение антиаритмической терапии и гепарина не дали достоверного улучшения клинических результатов.
Ингибиторы АПФ назначаются преимущественно пациентам с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью, ФВ < 40 % или передним инфарктом.
Осложнения ОИМ
Повторные болевые приступы:
1) асептический перикардит: аспирин в больших дозах (650 мг каждые 4–6 часов).
2) ишемия миокарда: в/в инфузия нитроглицерина, обезболивание и терапия антикоагулянтами (аспирин, гепарин) с последующим выполнением КАГ и реваскуляризации.
Застойная сердечная недостаточность: диуретики и препараты, снижающие постнагрузку. При кардиогенном шоке необходимо вспомогательное кровообращение с последующей ЧТКА или АКШ.
Мерцательная аритмия: при возникновении гемодинамических нарушений и/или усугублении ишемии требуется электрическая кардиоверсия. При отсутствии этих нарушений для уменьшения частоты желудочкового ответа назначают бета-адреноблокаторы или сердечные гликозиды.
Фатальные нарушения ритма: фибрилляция желудочков или желудочковые тахикардии, сопровождающиеся болями, застоем в легких или гипотонией требуют немедленной электрической кардиоверсии.
Симптомогенная синусовая брадикардия или АВ-блокада требует применения атропина или временной ЭКС.
Показания к временной ЭКС:
— синусовая брадикардия, рефрактерная к медикаментозной терапии;
— AВ-блокада II степени типа Mobitz II;
— AВ-блокада III степени;
— впервые возникшая полная блокада ветви пучка Гиса;
— блокада правой или левой ветвей пучка Гиса в сочетании с АВ-блокадой I степени.
Экстренное хирургическое вмешательство требуется в случае безуспешной попытки ЧТКА при сохраняющемся болевом синдроме или нестабильной гемодинамике. Кандидатами на экстренное хирургическое вмешательство также являются пациенты с механическими нарушениями, приводящими к тяжелому застою в легких или гипотонии: разрыв папиллярной мышцы с развитием митральной недостаточности или разрыв межжелудочковой перегородки.
Заключение
Для достоверного снижения существующей 30% летальности от инфаркта миокарда необходимо следующее:
1) снижение на 50 % времени от возникновения симптомов до поступления больного в стационар;
2) более широкое использование тромболитиков;
3) ежедневное использование аспирина в дозе 160–325 мг в течение неопределенного периода, возможно, является единственным наиболее важным и универсальным методом лечения больных с ОИМ (для пациентов, не переносящих аспирин или устойчивых к нему альтернативой является клопидогрель).