Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 1(1) 2005

Вернуться к номеру

Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в Российской Федерации

Авторы: М.В. Шестакова, Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Последние десятилетия ХХ века ознаменовались значительными успехами диабетологической службы мира: практически повсеместно внедрены в клиническую практику генноинженерные инсулины человека, созданы новые группы высокоэффективных сахароснижающих препаратов, усовершенствованы средства контроля и самоконтроля компенсации сахарного диабета (СД). Все это привело к существенному увеличению продолжительности жизни больных СД 1 и 2 типов в развитых странах мира. Аналогичные процессы наблюдаются и в России. Вследствие активного внедрения с 1996 г. Федеральной программы «Сахарный диабет» качество оказания диабетологической помощи населению несоизмеримо возросло.

Структура смертности больных сахарным диабетом в мире и в России

Увеличение продолжительности жизни больных СД отразилось на структуре их смертности. Если в доинсулиновую эру смертность больных СД 1 типа от кетоацидотической комы составляла 90%, а продолжительность жизни не превышала 2-3 лет, то после внедрения в 1922 г. инсулинотерапии ситуация резко изменилась. На первое место в структуре смертности больных СД вышли поздние сосудистые осложнения СД — микроангиопатии (диабетическая нефропатия) и макроангиопатии (сердечно-сосудистые осложнения). В табл. 1 представлены сравнительные характеристики основных причин смертности больных СД 1 и 2 типов в мире и России. По данным Государственного регистра больных СД (1999-2000 гг.), смертность от острых осложнений СД (кетоацидотической, гипогликемической и других ком) при обоих типах СД не превышает 3-5%. Аналогичные данные зарегистрированы в развитых странах мира.

Смертность больных сахарным диабетом от сердечно-сосудистых осложнений

Сердечно-сосудистые осложнения являются ведущей причиной смертности больных СД 2 типа как в мире, так и в России. Смертность от инфаркта миокарда, сердечной недостаточности при СД в России не отличается от данных мировой статистики и составляет около 60%. Однако смертность больных СД от инсульта в России превышает данные по Европе и миру. Так, при СД 2 типа смертность от инсульта в России составляет 17%, что в 1,4 раза выше мировой, а при СД 1 типа — 18%, что в 6 раз выше мировой. Наиболее вероятной причиной столь высокой частоты инсультов у больных в России является крайне неудовлетворительная коррекция АД. По данным национальной программы «Аргус» (2000 г.), оценивающей качество оказания антигипертензивной помощи населению России, более 60% больных, нуждающихся в коррекции АД, не получают антигипертензивную терапию. Среди больных СД, получающих антигипертензивную терапию, менее 1% больных достигают целевого уровня АД, составляющего 130/85 мм рт.ст. Следовательно, эти больные не защищены от прямого повреждающего действия гемодинамических факторов на сосуды органов-мишеней.

Смертность больных сахарным диабетом от почечной недостаточности

Лидирующей причиной смертности больных СД 1 типа во всем мире является хроническая почечная недостаточность (ХПН) вследствие прогрессирования диабетической нефропатии (ДН). В США и Японии ДН занимает первое место по распространенности среди всех заболеваний почек (35-40%), оттеснив на вторую-третью позицию такие почечные заболевания, как гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз и др. В странах Европы «эпидемия» ДН носит менее угрожающий характер, но удерживается на уровне 20-25% по потребности в экстракорпоральном лечении. В России смертность от почечной недостаточности при СД 1 типа, по данным Государственного регистра (1999-2000 гг.), не превышает 18%, что в 3 раза ниже уровня, регистрируемого в мире на протяжении последних 30 лет. При СД 2 типа смертность от ХПН в России составляет 1,5%, что в 2 раза ниже мировой. Этот парадокс можно объяснить лишь отсутствием единой методологии регистрации смертности больных в России.

Распространенность диабетической нефропатии в мире и в России

Расхождения данных отечественной и мировой статистики касаются также и регистрации распространенности ДН. По международным данным максимальный пик развития ДН наблюдается при длительности заболевания от 20 до 30 лет и составляет при СД 1 типа 30-40%, при СД 2 типа 35-50%. В России на 01.01.2000 г. распространенность ДН в среднем составила при СД 1 типа 19%, при СД 2 типа 8%, что ниже мировых значений в 2 и в 5 раз соответственно. Отмечаются широкие колебания регистрации распространенности ДН в различных регионах России. Так, частота ДН при СД 1 типа колеблется от 3,5% в Кировской области до 60-85% в Оренбургской области и Чувашской республике; частота ДН при СД 2 типа — от 4% в Кировской, Тульской областях, Красноярском крае до 60-67% в Свердловской и Кемеровской областях. В Москве и Московской области распространенность ДН составляет при СД 1 типа 33%, при СД 2 типа 25%. К сожалению, регистрируемое «лжеблагополучие» (т.е. низкая распространенность ДН и низкая смертность больных диабетом от ХПН) не отражает истинную эпидемиологическую ситуацию в России. Наиболее вероятными причинами подобного расхождения с данными мировой статистики являются: отсутствие повсеместного внедрения программы скрининга ДН в эндокринологических (диабетологических) стационарах России; отсутствие методологического обеспечения скрининга ДН; недоступность диализных методов лечения ХПН для больных СД, что приводит к их смерти во внебольничных условиях; регистрация смерти не от почечной недостаточности, а от сердечно-сосудистых осложнений или других причин.

Оценить истинную распространенность СД и его осложнений позволяет метод «эпидемиологических срезов», проводимых на базе различных регионов страны с целью активного выявления сосудистых осложнений. В 1999-2000 гг. под эгидой Федерального диабетологического центра МЗ РФ были организованы экспедиции в различные регионы России, оснащенные наиболее необходимыми и доступными методами скрининга сосудистых осложнений СД. Результаты проведенных исследований позволили оценить, насколько фактическая распространенность сосудистых осложнений СД (т.е. активно выявляемая) отличается от регистрируемой. В табл. 2 представлены сравнительные данные о регистрируемой и фактической распространенности ДН в городах Москве и Тюмени.

Диагностика диабетической нефропатии

Своевременная диагностика ДН представляет важную задачу, стоящую перед эндокринологами, поскольку выявление даже самых ранних стадий ДН требует безотлагательного лечения. Минздрав России утвердил новую классификацию ДН, включающую 3 стадии развития:

— стадию микроальбуминурии;

— стадию протеинурии с сохранной фильтрационной функцией почек;

— стадию хронической почечной недостаточности (ХПН).

Наиболее ранним и достоверным методом диагностики ДН является тест на микроальбуминурию. Под термином «микроальбуминурия» понимают экскрецию альбумина с мочой в низких количествах (от 30 до 300 мг/сут.). Такое количество белка не определяется при традиционном рутинном исследовании мочи, в связи с чем самая ранняя стадия ДН может быть не диагностирована. Но эта стадия является единственно обратимой при своевременном назначении патогенетической терапии. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (1997) и Европейской группы по изучению СД (1999), исследование микроальбуминурии входит в перечень обязательных рутинных методов обследования больных СД 1 и 2 типов.

Скрининг на микроальбуминурию необходимо проводить:

— у больных СД 1 типа:

— 1 раз в год спустя 5 лет от начала СД (при дебюте СД после пубертата);

— 1 раз в год с момента установления диагноза СД (при дебюте СД в период пубертата);

— у больных СД 2 типа:

— 1 раз в год с момента установления диагноза СД.

По данным опроса краевых, областных и городских эндокринологов (диабетологов) различных регионов России, определение микроальбуминурии в России проводится на постоянной основе в 20% регионов; проводится только в научных целях — в 20% регионов; не проводится в 60% регионов.

Таким образом, в большинстве регионов России ДН не диагностируется на единственно обратимой стадии развития — стадии микроальбуминурии. Следовательно, упускается возможность своевременного назначения патогенетической терапии, позволяющей предупредить развитие протеинурии и ХПН.

Лечение диабетической нефропатии

Патогенетическая терапия ДН заключается в назначении препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (1997) и Европейской группы по изучению СД (1999), эти препараты должны назначаться в обязательном порядке при любой стадии ДН — при выявлении микроальбуминурии, протеинурии или ХПН.

— Назначение ингибиторов АПФ на стадии микроальбуминурии даже при нормальных значениях системного АД позволяет предупредить появление протеинурии у 55% больных СД.

— Назначение ингибиторов АПФ на стадии протеинурии предупреждает развитие ХПН у 50-55% больных СД.

— Назначение ингибиторов АПФ на стадии ХПН позволяет продлить додиализный период на 4-5 лет.

По данным блиц-опроса краевых, областных и городских эндокринологов различных регионов России, на стадии микроальбуминурии терапия ингибиторами АПФ назначается только в 20% регионов, где исследование микроальбуминурии проводится на постоянной основе. В остальных областях и регионах России отсутствие скрининга больных на наличие микроальбуминурии не позволяет своевременно назначить терапию, вследствие чего патология почек продолжает быстро прогрессировать, переходя в стадию протеинурии и ХПН. Позитивным фактом являются данные о том, что на стадии протеинурии терапия ингибиторами АПФ назначается в 100% регионов России. Вопросы оказания помощи больным СД на стадии терминальной почечной недостаточности стоят одинаково остро как в Москве, так и в региональных центрах России. Реальная потребность в лечении гемодиализом больных СД намного превышает возможности диализной службы России. Экстракорпоральные методы лечения почечной недостаточности дорогостоящи, а выживаемость больных СД, получающих эти методы лечения, ничтожно мала вследствие генерализованной сосудистой патологии. Поэтому диализные центры России не ориентированы на больных СД и отдают предпочтение «более перспективным» в отношении выживаемости больным с ХПН недиабетического происхождения. Только 15-20% регионов России (Москва и Санкт-Петербург) имеют возможность хотя бы отчасти обеспечить больных СД заместительными методами терапии почечной недостаточности: гемодиализом, реже — перитонеальным диализом, в единичных городах — трансплантацией почки. Между тем в странах Европы и США необходимую диализную терапию получает каждый нуждающийся больной СД. В мире выживаемость больных СД на гемодиализе и перитонеальном диализе в течение 5 лет превышает 60%, а 10-летняя выживаемость после трансплантации почки превышает 50%.

Экономические аспекты диабетической нефропатии

Лечение больных СД с терминальной стадией почечной недостаточности требует колоссальных затрат. В США стоимость лечения 1 больного на гемодиализе составляет 40-45 тыс. долл. в год. Используя ту же сумму денег, возможно провести (рис. 1):

— скрининг на микроальбуминурию (МАУ) у 4 000 больных СД 1 и 2 типов;

— или провести терапию ингибиторами АПФ в течение года 400 больным СД на стадии МАУ, что в 50% случаев позволит полностью остановить прогрессирование нефропатии;

— или провести терапию ингибиторами АПФ в течение года 200 больным СД на стадии протеинурии, что позволит приостановить прогрессирование ДН и ее переход в стадию ХПН у 50% больных.

Наиболее перспективным и экономичным для национального здравоохранения направлением в развитии современной диабетологической помощи является профилактика сосудистых осложнений СД, в частности ДН. Такая профилактика возможна лишь при следующих условиях: безукоризненном метаболическом контроле СД, начиная с дебюта заболевания; своевременной диагностике диабетического поражения почек, основанной на обязательном скрининге больных на наличие микроальбуминурии; своевременном назначении патогенетической терапии диабетической нефропатии, основанной на применении ингибиторов АПФ.


Список литературы



Вернуться к номеру