Международный эндокринологический журнал 1(1) 2005

Целями сахароснижающей терапии у больных, страдающих сахарным диабетом, являются достижение показателей гликемии, максимально приближенных к соответствующим показателям у лиц, не болеющих диабетом, снижение риска развития тяжелых гипогликемических реакций, предотвращение прибавки массы тела, поддержание физического и полового развития у детей и подростков, профилактика сосудистых и неврологических осложнений болезни и обеспечение тем самым нормального качества жизни у пациентов и их ближайших родственников. Инсулинотерапия является единственным методом сахароснижающей терапии у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, и часто назначается больным с диабетом 2-го типа при развивающейся у них нечувствительности к действию пероральных сахароснижающих средств.

В последние годы в клиническую практику активно внедряется новый метод интенсивной инсулинотерапии, в основе которого лежит постоянное подкожное введение инсулина короткой продолжительности действия с помощью так называемых инсулиновых помп. Интенсивная инсулинотерапия с помощью таких помп позволяет значительно легче достичь целей лечения, описанных выше.

Инсулиновые помпы были изобретены прежде всего с целью избавления пациентов от необходимости многократных ежедневных инъекций инсулина. Суть данного метода заключается в том, что помпа содержит инсулин короткой продолжительности действия, который постоянно вводится подкожно с помощью специального пластикового катетера. При этом сама инъекция проводится один раз в 3 суток, когда нужно ввести катетер в другое место, то есть вместо 12-15 инъекций в течение 3 суток производится только одна. С другой стороны, у пациентов, использующих данный вид инсулинотерапии, появляется возможность разнообразить время приемов пищи. Особенно активно инсулиновые помпы стали использоваться в последние 10-15 лет. Это объясняется тем, что, с одной стороны, в это время стала понятной необходимость и эффективность интенсивной инсулинотерапии как основного метода предупреждения осложнений сахарного диабета, а с другой стороны, были разработаны миниатюрные, удобные в применении, легко программируемые инсулиновые помпы, что стало причиной их растущей популярности у пациентов и врачей-эндокринологов. В настоящее время в Соединенных Штатах Америки и странах Европейского Союза инсулиновые помпы используются для лечения многих тысяч больных, нуждающихся в инсулинотерапии. Так, среди пациентов, принимавших участие в исследовании DCCT, половина взрослых и одна четверть подростков использовали именно инсулиновые помпы.

Особенно важно отметить, что использование инсулиновых помп имеет ряд преимуществ не только с точки зрения удобства пациентов, избавления от множественных инъекций, что само по себе немаловажно, но и с научно-медицинской точки зрения. При введении инсулина с помощью помпы происходит постоянное введение базального инсулина, а при приеме пищи вводится так называемая «болюсная» доза инсулина. Также с помощью специально разработанных программ использования инсулиновых помп можно адаптировать введение инсулина при физической нагрузке, при приеме пищи в течение длительного периода времени (банкеты, дни рождения и т.д.), при употреблении еды с замедленным временем всасывания, а также при различных других состояниях организма. Более того, поскольку потребность человеческого организма в инсулине и чувствительность тканей к действию инсулина различается в разное время суток (например, в раннее ночное время потребность в инсулине более низкая и велик риск гипогликемии, а в утренние часы, напротив, потребность в инсулине существенно возрастает), помпы программируются таким образом, чтобы скорость введения инсулина соответственно различалась и поддерживалась стабильная нормогликемия, что представляется особенно важным для поддержания нормальных показателей гликемии в течение всего ночного периода и в утренние часы. Таким образом, основными преимуществами проведения интенсивной инсулинотерапии с помощью помпы являются большая физиологичность, то есть приближение к нормальной секреции инсулина у здоровых людей, меньшая вариабельность всасывания введенного инсулина (так как препарат вводится постоянно в одно и то же место), большее соответствие между пиком инсулина и пиком всасывания углеводов в кровь после еды. Все это вместе взятое обеспечивает достижение лучших показателей гликемии, поддержание более стойкой компенсации сахарного диабета, расширение возможности ведения более активного образа жизни.

Показано, что подкожная постоянная инсулинотерапия с помощью инсулиновых помп обеспечивает снижение показателя гликозилированного гемоглобина, уменьшение случаев гипогликемии без возрастания риска развития кетоацидоза (Tamborlane et al., 2003). При анализе результатов 20 исследований, в которых проводилось сравнение эффективности постоянного подкожного введения инсулина и множественных инъекций препарата (Colquitt et al., 2004), было отмечено, что показатель гликозилированного гемоглобина уменьшился на 0,61%, доза инсулина снижалась на 12 ЕД в сутки, а масса тела и уровень холестерина в плазме крови не изменялись у лиц, получавших терапию с помощью инсулиновых помп, по сравнению с группами сравнения. В другой обзорной статье указывается, что метод лечения путем постоянного введения инсулина особенно показан пациентам во время беременности или перед планируемым зачатием, а также у детей и подростков, болеющих сахарным диабетом (Lenhard, Reeves, 2001). В рекомендациях Американской диабетической ассоциации, посвященных применению инсулиновых помп, подчеркивается, что данный метод рекомендован пациентам с частыми гипогликемическими состояниями, особенно такими, которые протекают атипично, а также больным, у которых отмечается повышение гликемии натощак («down syndrome»), несмотря на адекватную инсулинотерапию (Pickup, Keen, 2001).

Интересно подчеркнуть, что в последние годы при лечении больных с помощью инсулиновых помп используются только инсулиновые аналоги ультракороткой продолжительности действия (хумалог, новорапид), которые характеризуются значительно более быстрым временем всасывания по сравнению с традиционными человеческими инсулинами короткой продолжительности действия, что также улучшает лечебную эффективность данного вида терапии. В опубликованном метаанализе исследований, в которых проводилось сопоставление клинической эффективности инсулиновых аналогов ультракороткого действия и традиционных инсулинов короткой продолжительности действия, было показано, что назначение инсулиновых аналогов приводит к снижению уровня гликозилированного гемоглобина на 0,2% по сравнению с применением традиционных видов инсулина именно в группе пациентов, леченных с помощью инсулиновых помп (Siebenhofer et al., 2004).

Показаниями к назначению инсулинотерапии с помощью инсулиновой помпы являются: отсутствие адекватной компенсации сахарного диабета на фоне интенсивной инсулинотерапии, частые гипогликемии, бессимптомные гипогликемии (гипогликемии без предвестников), лабильное течение заболевания с частым развитием кетоацидоза, беременность или подготовка к беременности (как известно, для успешного исхода беременности у женщин с диабетом необходима компенсация заболевания не только во время вынашивания, но и перед зачатием), желание пациента улучшить качество жизни.

Инсулиновые помпы не являются «искусственной поджелудочной железой», поэтому не имеется обратной связи между уровнем гликемии и дозой вводимого инсулина. Поэтому при лечении с помощью помпы пациенты должны проверять уровень глюкозы крови с помощью экспресс-анализаторов так же активно, как и при обычной инсулинотерапии.

Мы рады отметить, что в Украине уже зарегистрированы инсулиновые помпы и в отделе профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины имеется позитивный опыт перевода пациентов на лечение с помощью инсулиновой помпы, что приводило к улучшению показателей гликемии и качества жизни. Следует сказать, что сам процесс перевода больного на лечение с помощью помпы требует обязательного обучения в течение нескольких дней с целью максимального знакомства с возможностями данного метода терапии.

Таким образом, резюмируя, можно сказать, что введение в клиническую практику лечения больных сахарным диабетом инсулиновых помп расширяет возможности проведения интенсивной инсулинотерапии, максимально соответствующей продукции инсулина в физиологических условиях, что приводит к достижению нормогликемии, снижению риска развития и прогрессирования осложнений заболевания, а также значительно улучшает качество жизни пациентов с диабетом.