Международный эндокринологический журнал 1(1) 2005

Введение

Всегда считалось, что нарушение функций щитовидной железы практически не оказывало влияния на репродуктивную систему. Это мнение в последнее время было подвергнуто сомнению, так как появились свидетельства негативных последствий таких расстройств. Несмотря на то, что большинство из них незначительны и обратимы, не стоит пренебрегать осложнениями, которые оказывают на репродуктивную функцию болезни щитовидной железы, в особенности потому, что число людей с такими расстройствами постоянно растет.

Влияние дисфункции щитовидной железы на репродуктивную функцию у мужчин

Метаболизм половых гормонов

Тиреотоксикоз увеличивает, а гипотиреоз уменьшает концентрацию связывающих половые гормоны глобулинов (ПГСГ) в сыворотке крови [1]. Общая концентрация тестостерона может соответственно меняться, хотя уровень свободного тестостерона обычно остается нормальным [2]. В некоторых случаях при тиреотоксикозе увеличивается синтез эстрогена [3]. У взрослых мужчин с дисфункцией щитовидной железы концентрация гонадотропина в сыворотке обычно в пределах нормы. Но у пациентов с тиреотоксикозом описана повышенная чувствительность к гонадотропин-рилизинг гормону, выражающаяся в повышении секреции гонадотропина. У пациентов с гипотиреозом наблюдается обратное явление.

В редких случаях тяжелого первичного гипотиреоза может быть гипопитуитаризм, обусловленный гиперплазией гипофиза [6]. Гипотиреоз [7] может также привести к гиперпролактинемии и гипогонадизму. Эти состояния обратимы в случае эутиреоза [8].

Проявления дисфункции щитовидной железы у детей

Гипотиреоз матери во время беременности, кретинизм и врожденный гипотиреоз не оказывают влияния на развитие репродуктивной системы мальчиков [9]. В случае адекватного лечения мальчики с врожденным гипотиреозом нормально преодолевают пубертатный период [10]. Отсутствие лечения гипотиреоза в раннем возрасте может замедлить половое созревание, что можно исправить с помощью терапии тиреоидными гормонами [11]. Острый гипотиреоз в подростковом возрасте иногда сочетается с ранней псевдополовозрелостью [9].

Сперматогенез и фертильность

Гипертиреоз

О нарушениях сперматогенеза у пациентов с тиреотоксикозом много говорили несколько десятилетий назад [12, 13]. Абалович и другие [14] обнаружили, что из 21 пациента с гипертиреозом у 43% наблюдается пониженное содержание сперматозоидов, у большинства есть проблемы с подвижностью сперматозоидов. В недавно проведенных исследованиях участвовали 23 мужчины с тиреотоксикозом и 15 здоровых мужчин (контрольная группа). Количество семенной жидкости у пациентов с тиреотоксикозом было в норме. Наблюдалась несущественная тенденция к снижению густоты спермы, а также к низкому процентному содержанию спермы с нормальной морфологией. Подвижность спермы была существенно ниже у мужчин с тиреотоксикозом, чем у здоровых мужчин. По окончании лечения тиреотоксикоза густота спермы и подвижность сперматозоидов пришли в норму, в то время как морфология спермы не изменилась.

Гипотиреоз

Гипотиреоз обычно влечет за собой понижение либидо или импотенцию [16]. Небольшое перспективное исследование группы из 5 пациентов с гипотиреозом в начальной стадии показало нормальное содержание сперматозоидов, но низкую их подвижность в некоторых случаях [17]. Тестикулярная биопсия 6 взрослых мужчин с проявлениями гипотиреоза в раннем возрасте показала наличие гистологических нарушений у всех пациентов [18]. Также наблюдалась атрофия яичек у мужчин с гипотиреозом [16]. Проспективное исследование группы из 10 взрослых пациентов показало, что краткосрочный гипотиреоз не приводит к настолько серьезным нарушениям качества спермы, чтобы повлиять на фертильность мужчины [19].

Применение радиоактивного йода в лечении гипертиреоза и рака щитовидной железы у пациентов в репродуктивном возрасте

После применения терапии с 131 I [12, 20] у мужчин с тиреотоксикозом влияния на репродуктивную функцию не обнаружено. Большинство исследований показывают также, что лечение дифференцированного рака щитовидной железы с помощью терапии с 131 I может привести к временной недостаточности тестикулярной функции [22, 24]. Может наблюдаться повреждение гонад у пациентов, требующих неоднократного лечения, в особенности при совокупной дозе принятого препарата больше чем 14 Gbq. В таких случаях рекомендуется рассматривать вариант консервирования спермы.

Влияние дисфункции щитовидной железы на репродуктивную функцию у женщин

Метаболизм половых гормонов

Гипертиреоз

Как и у мужчин, у женщин гипертиреоз способствует повышению уровня содержания связывающих половые гормоны глобулинов (ПГСГ) [25, 26]. Содержание эстрогена в плазме во всех фазах менструального цикла может быть в 2-3 раза выше [27]. Метаболический коэффициент очищения 17-β-эстрадиола сокращается вследствие увеличения привязки 17-β-эстрадиола к ПГСГ [28]. Средний уровень тестостерона и андростендиона в плазме повышается [29]. У женщин с гипертиреозом наблюдается существенное повышение выработки тестостерона и андростендиона, а также увеличение коэффициента конверсии андростендиона в эстрон, тестостерона в эстрадиол [30]. Средний уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) в фолликулярной фазе и фазе лютеинизации существенно повышен при гипертиреозе [31]. Уровень содержания ЛГ в сыворотке крови приходит в норму уже после нескольких недель лечения с помощью антитиреоидных препаратов [32]. Начальный уровень содержания фолликулостимулирующего гормона может повышаться [33, 34], хотя этот факт и опровергается в некоторых исследованиях [35, 36]. В работе одного из авторов приводятся сведения о факте повышения выработки гонадотропина в результате воздействия гонадотропин-рилизинг гормона перед лечением гипертиреоза, который также был несущественно повышен 4 месяца спустя в сравнении с контрольной группой [33].

Гипотиреоз

У женщин с гипотиреозом понижен метаболический коэффициент очищения андростендиона и эстрона [37]. Коэффициент 5α/5β-метаболитов андрогена ниже, повышена экскреция 2-окисленного эстрогена [38]. Связывающая активность ПГСГ в плазме понижена, а следовательно, понижена и концентрация тестостерона и эстрадиола, в то время как количество несвязанных фракций увеличивается. Изменения в гормональном метаболизме исчезают при восстановлении эутиреоидного состояния [39]. Уровень гонадотропина обычно в норме [40]. Однако слабовыраженная или отложенная ЛГ-реакция на ЛГ-рилизинг гормон наблюдается у некоторых женщин с гипотиреозом [35, 41].

Менструальная функция и фертильность

Гипертиреоз

Аменорея, олигоменорея, гипоменорея и ановуляция могут быть последствиями гипертиреоза. Частота нарушений в менструальном цикле в последних исследованиях отличается от приводимой в более ранних работах. Однако в одном из последних исследований наблюдались нарушения цикла только у 46 (21,5%) из 214 пациенток с тиреотоксикозом. У 24 пациенток наблюдалась гипоменорея, у 15 — полименорея, у 5 — олигоменорея и у 2 — гиперменорея. Случаев аменореи не зафиксировано. Среди такого же количества пациенток контрольной группы нарушения менструального цикла наблюдались у 18 (8,4%), у 12 из них наблюдалась олигоменорея [42]. Приведенные результаты не совпадают с бытующим мнением и наблюдениями, приводимыми в классических учебниках, которые касаются частоты и характера нарушений менструального цикла у пациенток с тиреотоксикозом [43, 44]. Это свидетельствует о том, что эти положения должны быть пересмотрены. Гипертиреоз у женщин обычно связывался с понижением фертильности, хотя у большинства пациенток овуляция происходила в нормальном режиме согласно результатам эндометриальной биопсии [45]. Мы измерили уровень прогестерона, параметры фертильности в середине фазы лютеинизации у 74 женщин репродуктивного возраста, у 37 из которых Базедова болезнь, а 37 — контрольная группа, подобранная с соответствием возраста и веса. Нами было обнаружено, что уровень прогестерона был ниже перед лечением в сравнении с контрольной группой и не восстановился после 4 месяцев терапии карбимазолом [46].

Гипотиреоз

У женщин фертильного возраста гипотиреоз сказывается на длительности цикла, количестве выделений, то есть ведет к олиго- и аменорее, полименорее и меноррагии. Недавнее исследование [47] показало, что у 40 (23,4%) женщин с гипотиреозом из 171 наблюдаются нерегулярные менструации. Из них у 17 — олигоменорея, у 6 — гипоменорея, у 5 — аменорея и у 12 — гиперменорея/меноррагия. Ни у кого не наблюдалась поли- или гиперменорея. И хотя результаты этого исследования показывают, что нарушения менструального цикла у женщин с гипотиреозом встречаются по крайней мере в три раза чаще, нежели у здоровых женщин, эта цифра существенно ниже, чем приведенные в более ранних сходных исследованиях. К тому же мы обнаружили, что основным нарушением менструального цикла выступает олигоменорея (42,5%), а это также не согласуется с признанными фактами, приводимыми в классических учебниках по этому вопросу [40, 48]. Тяжелый гипотиреоз обычно сопровождается понижением либидо и прекращением овуляции [45].

Применение радиоактивного йода в лечении гипертиреоза и рака щитовидной железы у пациенток фертильного возраста

Наблюдения за беременностью и родами у пациенток, прошедших терапию ¹³¹I по лечению карциномы щитовидной железы, не выявили каких-либо связанных с данным лечением эффектов [49-53]. В одном из недавних исследований Шлюмбергер и другие приводят данные о 2113 случаях беременности у женщин после терапии с 30-100 mCi ¹³¹I при лечении рака щитовидной железы или ее удалении. Количество случаев мертворождения, преждевременных родов, рождения детей с низким весом, врожденных пороков и смертности на первом году жизни несущественно отличалось от таких же показателей до и после терапии радиоактивным йодом. Эти данные не доказывают, что риска не существует. Но они подтверждают, что этот риск меньше, нежели риск обычных осложнений при беременности и родах. Также эти данные доказывают, что риск повторных новообразований и повреждения гонад у пациенток, прошедших терапию ¹³¹I, достаточно низок и не имеет какого-либо клинического значения. Влияние на фертильность в долговременной перспективе не обнаружено, и лечение ¹³¹I не может быть противопоказано по этой причине. Тем не менее не рекомендуется вынашивание беременности ранее чем через год после лечения ¹³¹I, так как велика вероятность выкидыша [55]. В случае терапевтического назначения ¹³¹I кормящей матери кормление грудью должно быть сразу же прекращено [56-58].

Заключение

Гипертиреоз приводит к отклонениям в характеристиках спермы (в основном нарушение подвижности), которые приходят в норму при восстановлении эутиреоза.

Терапия радиоактивным йодом при лечении рака щитовидной железы может привести к кратковременному понижению количества и подвижности сперматозоидов, но риск постоянного эффекта невелик при условии, что совокупная доза не будет превышать 14 Gbq.

Влияние гипотиреоза на репродуктивную функцию у мужчин менее выражено, нежели влияние на нее гипертиреоза. Это влияние обратимо. Тяжелый гипотиреоз, перенесенный в детстве, может привести к постоянным нарушениям в функции гонад.

Гипертиреоз приводит к нарушениям менструального цикла у женщин, в основном к гипоменорее и полименорее. Частота и характер этих нарушений в недавних исследованиях и классических учебниках разнятся.

Гипотиреоз может привести к олигоменорее, аменорее, гипо- и гиперменорее/меноррагии. Тяжелый гипотиреоз может привести к понижению либидо и прекращению овуляции. Частота таких нарушений, согласно недавним исследованиям, существенно ниже, чем приводимая в более ранних сходных работах.

Частота случаев мертворождения, преждевременных родов, рождения детей с малой массой, врожденных пороков и смертности на первом году жизни идентична в период до и после лечения ¹³¹I опухоли щитовидной железы. Рекомендуется избегать беременности в течение года после терапии ¹³¹I. При терапевтическом приеме ¹³¹I кормление грудью должно быть сразу же прекращено.