Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 5 (37) 2011

Вернуться к номеру

Особенности клинического течения андрогенной недостаточности у пожилых мужчин

Авторы: Исмаилов С.И., Исамухамедова Ш.П., Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Введение

Общепризнано, что у мужчин с возрастом происходит постепенное снижение уровня половых гормонов, начало которого приходится на период 30–40 лет. Примерно 7 % мужчин в возрасте от 40 до 50 лет страдает гипогонадизмом, 20 % — от 60 до 80 лет и уже 35 % — старше 80 лет. По результатам многочисленных исследований, проведенных в США, андрогенная недостаточность (АН) отмечается почти у 5 млн мужчин. Помимо этого, снижение или отсутствие половой функции влияет не только на качество жизни, но и сказывается на ее продолжительности.

Основным мужским половым гормоном, который отвечает за здоровье и активность мужчины на протяжении всей жизни, является тестостерон.

Цель исследования — установить особенности клинического течения андрогенной недостаточности у пожилых мужчин.

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовали 144 мужчины, обратившиеся в РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз за период с 2006 по 2009 год с различными жалобами, на основании которых была заподозрена, а в дальнейшем подтверждена гормональными исследованиями частичная АН. Возраст пациентов составил от 31 до 74 лет.

Критериями включения являлись: клиническая картина андрогенного дефицита, подтвержденная заполнением специального опросника по оценке андрогенного статуса мужчины (АМS) и снижением общего или расчетного свободного тестостерона.

Критерии исключения — пациенты с заболеваниями, приводящими к снижению секреции тестостерона в анамнезе.

Включенные в исследование пациенты были разделены на четыре группы. Первую группу составили мужчины в возрасте от 30 до 40 лет, вторую — от 40 до 50 лет, третью — от 50 до 60 лет и четвертую — 60 лет и старше (табл. 1).

Антропометрическое исследование включало измерение массы тела, объема талии (ОТ) и бедер (ОБ), расчет ОТ/ОБ, индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ больных составил в среднем 27,90 ± 0,35 кг/м2. Нормальная масса тела (ИМТ 20,5–24,9 кг/м2) зарегистрирована у 15 (25,9 %), избыточная (ИМТ 25– 29,9 кг/м2) — у 64 (44,4 %), ожирение I и II степени — у 40 (27,8 %).

Радиоиммунные исследования. Определяли уровень общего (оТ, нг/мл) и свободного (свТ, пг/мл) тестостерона, сексстероидсвязывающего гормона (СССГ, нмоль/л), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) иммуноферментным методом реактивами фирмы «Immunotech a.s.» (Чешская Республика).

Всем пациентам были предложены для заполнения анкеты возрастных симптомов старения мужчин (AMS — 17 вопросов) (Heinemann L., 1999) и Международной системы оценки симптомов и качества жизни при заболеваниях предстательной железы (IIPSS — семь вопросов (Barry M., 1992) и L — один вопрос соответственно).

Ответы на вопросы анкет оценивали в баллах, при этом определяли не только суммарные показатели, но и число баллов психологического (6, 7, 8, 11 и 13-й вопросы анкеты AMS), соматического (1, 2, 3, 4, 5, 9 и 10-й вопросы анкеты AMS) и сексологического (12, 14, 15, 16 и 17-й вопросы анкеты AMS) доменов, а также обструктивных (1, 3, 5 и 6-й вопросы анкеты IIPSS) и ирритативных (2, 4 и 7-й вопросы анкеты IIPSS) симптомов.

Согласно шкале АМS 17–26 баллов — симптомы АН невыраженные, 27–36 баллов — слабо выраженные, 37–49 баллов — средней выраженности, более 50 баллов — резко выраженные симптомы.

По IPSS от 0 до 7 баллов — легкие симптомы нарушения мочеиспускания, от 8 до 19 баллов — умеренные симптомы нарушения мочеиспускания, от 20 до 35 баллов — тяжелые симптомы нарушения мочеиспускания.

Далее проводили анкетирование по Шкале степени выраженности эректильной дисфункции. Все пациенты заполняли опросник — Международный индекс эректильной функции (МИЭФ). Выраженность нарушений половой функции оценивали в баллах: более 20 баллов — отсутствие нарушений эрекции, 16–20 баллов — эректильная дисфункция легкой степени, 11–15 баллов — нарушение эрекции средней степени тяжести, 10 и менее баллов — тяжелая эректильная дисфункция.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета STATISTICA (версия 6.0). Данные приведены в виде средних арифметических значений и ошибки средней (M ± m), а также в виде Ме (25; 75) (Ме — медиана; интерквартильные значения: 25-я и 75-я перцентили). Критический уровень значимости для проверки статистических гипотез при сравнении групп принимался равным 0,05. Достоверность различий показателей в выборке оценивалась с помощью непараметрического критерия c2 Пирсона. Для каждого из факторов рассчитывали отношение шансов (odds ratio) с 95% доверительным интервалом (Confidence Interval — CI), а также относительный риск (Relative Risk — RR), по которым можно судить о силе связи между фактором риска и патологическим состоянием.

Результаты исследования  и их обсуждение

Первым этапом наших исследований был клинический осмотр пациентов и заполнение анкет-опрос­- ников, позволяющих оценить андрогенный статус, половую функцию и характер мочеиспускания (опросники AMS, IPSS и МИЭФ-5). Индекс качества жизни обозначается QoL и оценивается параметрами от 0 до 6, т.е. от «прекрасного» до «очень плохого».

Клинические признаки АН включали в себя как сексуальные расстройства, так и многочисленные психоэмоциональные, вегетососудистые и урогенитальные расстройства.

Анализ данных анкетирования (по AMS) показал, что у 41,7, 24,3 и 18,0 % обследованных имеются соответственно слабовыраженные, выраженные и сильно выраженные клинические проявления дефицита андрогенов. Выраженность симптомов достаточно наглядно прогрессировала с возрастом (рис. 1).

Следует отметить, что в первой группе отмечено только 2 случая выраженной АН, причем обоим пациентам было по 39 лет и они страдали ожирением (ИМТ — 32,1 кг/м2) с подросткового возраста.

Часто ожирение первоначально возникает у мужчин и без гипогонадизма, а уже по мере его прогрессирования происходит снижение уровня тестостерона. Ферменты избыточной жировой ткани в повышенных количествах превращают тестостерон в эстрадиол, который подавляет функцию гипофиза. Это и приводит к снижению продукции тестостерона в яичках (С.И. Гамидов, 2010).

Сумма баллов шкалы AMS колебалась от 17 до 41 (Ме — 33 балла; интерквартильные значения 21,5 и 35,8 балла) и в среднем составила 29,7 ± 2,96 балла, что соответствует градации «слабо выраженные симптомы» (табл. 2).

Значения показателей суммы баллов по IPSS и МИЭФ варьировали соответственно в пределах от 1 до 9 баллов (Ме — 4 балла; интерквартильные значения 2,0 и 6,0 балла) и от 21 до 24 баллов (Ме — 23 балла; интерквартильные значения 22,3 и 23 балла), что свидетельствует об умеренных нарушениях мочеиспускания и отсутствии эректильной дисфункции в этой группе.

Соматовегетативные симптомы (потливость, ощущение жара, нарушение сна и снижение физической активности) и психологические нарушения (раздражительность, нервозность, тревожность) умеренной степени выраженности зарегистрированы у 2 (20,0 %) опрошенных. Слабое и умеренное снижение полового влечения и сексуальной активности отмечали также у 20,0 % пациентов первой группы.

Согласно градации AMS в возрастной группе от 40 до 50 лет у 20 (62,5 %) опрошенных симптомы АН были не выражены или слабо выражены. Умеренные и выраженные соматовегетативные симптомы обнаружены соответственно у 11 (34,4 %) и 2 (6,3 %) респондентов второй группы. Умеренное и выраженное нарушение либидо, преимущественно за счет снижения потенции и частоты сексуальных отношений, а также количества утренних эрекций зафиксировано у 7 (21,9 %) и 2 (6,3 %) опрошенных соответственно. Психоэмоциональные расстройства, основными составляющими которых явились раздражительность, нервозность и тревожность, отмечены у аналогичного числа пациентов.

В ряде исследований отмечается, что ранняя приобретенная АН способствует развитию тревожно-депрессивных расстройств, а также отрицательно влияет на качество жизни (Е.А. Мансурова, 2009; C. Malkin, 2003).

Сумма баллов шкалы AMS варьировала от 24 до 54 (Ме — 33 балла; интерквартильные значения 29,0 и 41,5 балла). Средний балл по шкале AMS составил 35,7 ± 1,46 балла, что выше, чем в первой группе, но не достоверно (р = 0,06).

Суммарный балл по анкетам IPSS и МИЭФ колебался соответственно в пределах от 2 до 15 баллов (Ме — 6 баллов; интерквартильные значения 4,0 и 12,0 балла) и от 17 до 24 баллов (Ме — 19 баллов; интерквартильные значения 19,0 и 22,0 балла), что свидетельствует об умеренных нарушениях моче­испускания и отсутствии эректильной дисфункции в легкой степени.

У 43 (79,6 %) мужчин в возрасте от 50 до 60 лет отмечались выраженные симптомы АН, что достоверно больше, чем во второй (ОШ 6,52; 95% ДИ 2,46–17,3; ОР 2,12; р = 0,0002) группе.

Изменение общего состояния здоровья отмечали 63 % мужчин, расстройства сна — 59,3 %, повышенную потливость, приливы жара и сниженную работоспособность — 51,9 % опрошенных.

Психоэмоциональные нарушения отмечены у 51,9 % пациентов, из которых чаще регистрировали лабильность настроения (64,8 %), нервозность (63,0 %), раздражительность (59,3 %) и приступы тревоги (42,6 %).

В среднем 53,7 % мужчин этой возрастной группы отмечали снижение потенции и частоты сексуальных отношений.

Сумма баллов шкалы AMS колебалась от 27 до 60 (Ме — 44,5 балла; интерквартильные значения 39,3 и 48,8 балла). Средний балл по шкале AMS составил 44,50 ± 1,07 балла и был достоверно выше, чем в первой и второй группе (р = 0,0001), что свидетельствует о выраженности симптомов АН.

Таким образом, более чем у половины мужчин третьей группы наблюдается симптоматика АН.

В этой возрастной группе сумма баллов по вопрос­никам IPSS и МИЭФ варьировала соответственно в пределах от 3 до 17 баллов (Ме — 10,8 балла; интерквартильные значения 9,0 и 14,8 балла) и от 10 до 22 баллов (Ме — 14 баллов; интерквартильные значения 12,0 и 15,2 балла), что свидетельствует об умеренных нарушениях мочеиспускания и эректильной дисфункции средней степени тяжести.

Что же касается возрастной группы старше 60 лет, то у 43 (89,6 %) мужчин согласно градации AMS наблюдаются выраженные и сильно выраженные симптомы АН, что статистически значимо выше, чем во второй (ОШ 14,3; 95% ДИ 4,45–46,2; ОР 2,39; р = 0,0001) группе.

У 83,3 % пациентов четвертой группы наблюдаются соматовегетативные симптомы АН, из них у 60 % — выраженные. Наиболее часто регистрировались нарушения сна (91,7 %), потливость (87,5 %), боли различной этиологии (87,5 %) и снижение работоспособности (72,9 %).

Из эмоционально-психических расстройств наиболее часто регистрировались раздражительность и нервозность (77,1 %), причем в 10,4 % случаев очень выраженная, приступы тревоги (72,9 %), депрессия (37,5 %).

Снижение либидо отмечали 89,6 % опрошенных, 47,9 % наблюдали уменьшение роста волос на лице.

Средний балл по шкале AMS составил 56,4 ± 1,92 балла и был достоверно выше, чем в первых трех группах (р = 0,0001), что свидетельствует о сильно выраженной АН. Сумма баллов шкалы AMS колебалась от 24 до 85 (Ме — 44,5 балла; интерквартильные значения 49,0 и 67,0 балла).

У пожилых мужчин значения суммарного балла по анкетам IPSS и МИЭФ колебались соответственно в пределах от 3 до 28 баллов (Ме — 14 балла; интерквартильные значения 12,0 и 16,0 баллов) и от 3 до 16 баллов (Ме — 8 баллов; интерквартильные значения 4,0 и 10 баллов), что свидетельствует об умеренных нарушениях мочеиспускания и эректильной дисфункции средней и тяжелой степени.

Все вышеперечисленные проявления АН у наших пациентов довольно типичны, хотя очевидно, что полный комплекс симптомов встречается не у всех (у 90,0, 43,4, 24,1 и 10,4 % мужчин соответственно в первой, второй, третьей и четвертой группах).

Следует отметить, что неудовлетворительно оценили качество жизни 32,6 % опрошенных, плохо — 18,7 %, со смешанным чувством — 31,9 % и удовлетворительно — 16,8 % мужчин.

Известно, что возрастное изменение гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы проявляется снижением секреции как общего, так и свободного тестостерона, а также изменением секреции ЛГ.

Вторым этапом наших исследований было определение взаимосвязи уровней оТ и СССГ у мужчин различных возрастных групп.

Уровень общего и свободного тестостерона в крови мужчин возрастной группы от 40 до 50 лет находился на уровне нижней границы нормы (соответственно 3,80 ± 0,19 нг/мл; р1 = 0,09 и 8,95 ± 0,25 пг/мл; р1 = 0,09), тогда как у пациентов старше 50 лет был достоверно ниже (соответственно 2,77 ± 0,15 нг/мл, р1 = 0,0001 и 8,26 ± 0,27 пг/мл, р1 = 0,0001) по сравнению с показателями у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет (соответственно 5,49 ± 0,41 нг/мл и 12,4 ± 1,37 пг/мл) (рис. 2).

У мужчин третьей и четвертой группы показатели ЛГ (соответственно 8,69 ± 0,38 МЕ/л; р1 = 0,0001 и 10,5 ± 0,68 МЕ/л; р1 = 0,0001) и ФСГ (соответственно 18,0 ± 1,14 МЕ/л; р1 = 0,0001 и 32,8 ± 2,61 МЕ/л; р1 = 0,0001) были достоверно выше, чем у пациентов первой группы (соответственно 0,99 ± 0,26 МЕ/л и 1,41 ± 0,26 МЕ/л), что свидетельствует о преимущественно вторичном генезе возрастной АН.

В настоящее время существуют многочисленные исследования, подтверждающие, что снижение уровня общего Т сопровождается повышением уровня СССГ у пожилых мужчин по сравнению с молодыми (A. Morales, 2002; H. Feldman, 2002;  J. Kaufman, 2005; R. Swerdloff, 2004). Однако по данным A. Vermeulen, 1999, значимое увеличение уровня СССГ наблюдается преимущественно у мужчин старше 85 лет, а у мужчин 35–84 лет уровень СССГ, несмотря на повышение, находится в пределах нормальных значений.

Наши исследования показали, что уровень СССГ хотя и повышался, но находился в пределах референсных значений (20–70 нмоль/л). Так, у мужчин старше 60 лет средние значения СССГ составили  63,2 ± 3,03 нмоль/л (р = 0,02) и были достоверно выше, чем у лиц молодого возраста (от 30 до 40 лет) — 51,6 ± 2,86 нмоль/л.

Обнаружена отрицательная корреляция между возрастом пациентов и уровнем общего Т (r = –0,59; p < 0,05) и положительная между уровнем общего Т и СССГ (r = 0,34; p < 0,01), не выявлено связи между возрастом и СССГ (r = –0,10; p > 0,05).

Проведенный анализ также показал отсутствие корреляционной зависимости между уровнем оТ и СССГ и суммарным числом баллов по шкале AMS. Тем не менее у мужчин возрастной группы от 40 до 50 лет обнаружена достоверная корреляция между уровнем оТ и суммой баллов в соматических (r = 0,31; р < 0,05) и психологических соматических (r = 0,32; р < 0,05) доменах.

Отсутствие связи между концентрацией тестостерона и суммой баллов по шкале AMS (которая с возрастом увеличивается) наблюдалось и в других исследованиях (M. Emmelot-Vonk, 2011; Y. Gladh, 2005; A. Morales, 2007; A. Tancredi, 2005; A. Tsujimura, 2005; A. Spetz, 2007). В ходе большинства из них выявлена высокая степень чувствительности (> 80 %) при идентификации стареющих мужчин с низкими уровнями тестостерона, но низкая степень специфичности (< 40 %). Одной из причин этого явления может быть тот факт, что симптомы, связанные с поздним гипогонадизмом, носят неспецифический характер и характерны для популяции пожилых мужчин в целом.

Выводы

1. У мужчин старше 50 лет (79,6 % — в третьей и 89,6 % — в четвертой группе) достоверно чаще наблюдаются выраженные симптомы дефицита андрогенов.

2. Прогрессивное снижение уровня тестостерона с возрастом сопровождается повышением уровней ЛГ, ФСГ и СССГ.

3. Достоверные связи между концентрацией оТ, СССГ и суммарным показателем анкеты AMS отсутствуют.


Список литературы

1. Гамидов С.И., Тажетдинов О.Х., Павловичев А.А. и др. Особенности патогенеза, диагностики и лечения эректильной дисфункции у больных с гипогонадизмом // Проблемы эндокринологии. — 2010. — № 5. — С. 22-26.

2. Мансурова Е.А. Исследование качества жизни у больных с ранним приобретенным андрогендефицитом в сочетании со стенокардией напряжения и вопросы оптимизации лечения: Автореф. дис… к.м.н. — Воронеж, 2009. — 24 с.

3. Barry M., Fowler F., O’Leary M. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association // J. Urol. — 1992. — Vol. 148 (5). — P. 1549-1557.

4. Emmelot-Vonk M., Verhaar H., Nakhai-Pour H. et al. Low testosterone concentrations and the symptoms of testosterone deficiency according to the Androgen Deficiency in Ageing Males (ADAM) and Ageing Males’Symptomsrating scale (AMS) questionnaires // Clinical Endocrinology. — 2011. — Vol. 74. — P. 488-494.

5. Feldman H., Longcope C., Derby C. et al. Age trends in the level of serum testosterone and other hormones in middle-aged men: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging study // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87 (2). — Р. 589-598.

6. Gladh Y., Rahgozar M., Hammar M. Prevalence of symptoms possibly related to PADAM, in a Swedish population aged 55, 65 and 75 years // Maturitas. — 2005. — Vol. 50. — P. 161-166.

7. Heinemann L., Zimmermann T., Vermeulen A., Thiel C.A. New ‘Aging Male’s Symptoms’ (AMS) Rating Scale // The Aging Male. — 1999. — Vol. 2. — P. 105-114.

8. Kaufman J.M., Vermeulen A. The decline of androgen levels in elderly men and its clinical and therapeutic implications // Endocrin. Rev. — 2005. — Vol. 26. — Р. 833-876.

9. Malkin C., Pugh P., Jones T., Channer K. Testosterone for secondary prevention in men with ischaemic heart disease? // Q. J. Med. — 2003. — Vol. 96. — P. 521-529.

10. Morales A., Lunenfeld B. Investigation, treatment and monitoring of late onset hypogonadism in males. Official recommendations of ISSAM. International Society for the Study of the Aging Male // Aging Male. — 2002. — Vol. 5 (2). — Р. 74-86.

11. Morales A., Spevack M., Emerson L. Adding to the controversy: pitfalls in the diagnosis of testosterone deficiency syndromes with questionnaires and biochemistry // The Aging Male. — 2007. — Vol. 10. — P. 57-65.

12. Spetz A., Palmefors L., Skobe R. Testosterone correlated to symptoms of partial androgen deficiency in aging men (PADAM) in an elderly Swedish population // Menopause. — 2007. — Vol. 14. — P. 999-1005.

13. Swerdloff R., Wang C. Androgens and the aging male // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. — 2004. — Vol. 18 (3). — P. 349-362.

14. Tancredi A., Reginster J., Schleich F. Interest of the Androgen Deficiency in Aging Males (ADAM) questionnaire for the identification of hypogonadism in elderly community-dwelling male volunteers // European Journal of Endocrinology. — 2005. — Vol. 151. — P. 355-360.

15. Tsujimura A., Matsumiya K., Miyagawa Y. Comparative study on evaluation methods for serum testosterone level for PADAM diagnosis // International Journal of Impotence Research. — 2005. — Vol. 17. — P. 259-263.

16. Vermeulen A., Verdonck L., Kaufman J. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — Р. 3666-3672.


Вернуться к номеру