Международный эндокринологический журнал 3(5) 2006

До недавнего времени считалось, что наиболее частой панкреатической патологией поджелудочной железы является хронический панкреатит (ХП). Однако исследования последних лет убедительно показывают, что распространенность функциональных нарушений поджелудочной железы (ПЖ), а именно ее внешнесекреторной недостаточности (ВНПЖ), в западных странах выше, чем распространенность ХП и других заболеваний ПЖ. Так, ВНПЖ разной степени выраженности встречается у 10–13 % взрослого населения [4].

Установлено, что в возникновении и прогрессировании ВНПЖ, кроме ХП, существенную роль играют и другие заболевания, напрямую не связанные с поражением экзокринной ПЖ, — сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, ожирение, метаболический синдром, целиакия, последствия абдоминальной хирургии (постгастрорезекционные синдромы, постхолецистэктомический синдром) [13, 15, 21].

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что при сахарном диабете (СД) 1-го и 2-го типов частота возникновения ВНПЖ разной степени тяжести колеблется от 40 до 60 % [3–5, 8, 10, 13, 16, 20, 22]. Клинические последствия ВНПЖ у больных СД многочисленны. Это диспепсия, нарушение питания и снижение массы тела, гипопротеинемия и мышечная атрофия, гиповитаминозы, железодефицитная анемия и нейропатия, электролитные расстройства, гипокальциемия и остеопороз, нарушение зрения, поражения кожи, бесплодие, анорексия, кардиомиопатия [5, 8, 13]. Эти изменения не только существенно ухудшают качество жизни больных СД, но и могут осложнять его течение. Так как в Украине СД страдает около миллиона человек, своевременная диагностика и коррекция ВНПЖ является чрезвычайно актуальной задачей.

Клинически установить ВНПЖ у больных СД на ранних стадиях, когда нет выраженной диареи и стеатореи, традиционными диагностическими методами очень сложно. Поджелудочная железа обладает большим функциональным запасом прочности, поэтому стеаторея, креаторея, полифекалия и потеря массы тела обычно появляются тогда, когда не функционирует уже около 90% массы ПЖ [13, 14]. Такую ВНПЖ очень тяжело и дорого компенсировать за счет большого количества ферментных препаратов. Поэтому диагностика начальных стадий ВНПЖ с использованием новых специальных лабораторных и инструментальных методов, а также последующее своевременное целенаправленное лечение являются чрезвычайно актуальными для больных СД.

Золотым стандартом диагностики ВНПЖ традиционно считается секретин-панкреозиминовый тест. В Украине в клинических условиях его не используют из-за инвазивности, технической сложности, необходимости в рентгенологическом контроле, отсутствия международной стандартизации, низкой воспроизводимости результатов, а также дороговизны. Все попытки разработать какие-либо косвенные тесты для его замены многие годы не давали убедительных положительных результатов, так как не четко характеризовали именно начальные стадии ВНПЖ при любых заболеваниях [2, 20].

В последние годы в качестве нового золотого стандарта стали рассматривать метод диагностики ВНПЖ, который заключается в определении уровня фекальной эластазы 1 (ФЭ1) — протеолитического фермента, обладающего высокой стабильностью при транзите через желудочно-кишечный тракт в кале. При помощи данного теста определяется уровень только человеческой эластазы, поэтому проводимая пациенту заместительная терапия не влияет на результаты. Преимуществом также является простота и относительная дешевизна метода [6, 9, 11, 15, 17, 20–23].

Основной целью настоящего исследования явилось уточнение диагностической ценности определения ФЭ1 для выявления ВНПЖ и степени ее выраженности, установление частоты ВНПЖ и возможностей ее коррекции у больных СД 1-го и 2-го типов.

Обследовано 156 больных СД без клинико-анамнестических и инструментальных признаков ХП (мужчин — 76, женщин — 80) в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 41 год). СД 2-го типа диагностирован у 82 пациентов (52,6 %), СД 1-го типа — у 74 больных (47,4 %). В качестве контрольной группы обследовано 18 практически здоровых людей в возрасте 16–32 года и 82 больных с верифицированным ХП, осложненным ВНПЖ различной степени тяжести.

У каждого пациента определяли уровень ФЭ1 при помощи иммуноферментного анализа ELISA с использованием двух моноклональных антител к человеческой эластазе (ScheBo-Tech, Gissen, Germany). Согласно международным стандартизованным показателям, нормальным считается уровень ФЭ1 200 мкг на 1 г кала и выше; содержание 100–200 мкг свидетельствует о легкой, 50–100 — о средней и менее 50 мкг — о тяжелой степени ВНПЖ [6, 11, 15, 17]. Результаты наших исследований приведены в табл. 1, 2.

Как видно из данных табл. 1, у всех обследованных контрольной группы уровень ФЭ1 оказался выше 200 мкг (в среднем 294 мкг/г ± 42 мкг/г), что согласуется с международными стандартизированными показателями нормы. У больных хроническим панкреатитом средний уровень ФЭ1 оказался достоверно ниже нормы — 106 ± 20 мкг/г (Р < 0,01). При среднетяжелой и тяжелой формах хронического панкреатита показатели ФЭ1 были достоверно ниже нормы (Р < 0,01), в то время как при легкой форме они хоть и были снижены, но достоверно от нормы не отличались. У больных СД средний уровень ФЭ1 также оказался достоверно ниже нормы (107 ± 13 мкг/г), причем показатели ФЭ1 у больных СД 1-го и 2-го типов достоверно не отличались друг от друга: соответственно 112 ± 14 и 102 ± 12 мкг/г.

Как видно из данных табл. 2, легкая степень ВНПЖ при ХП, по данным изучения уровня ФЭ1, зафиксирована у 20 из 30 больных с легкой формой ХП и у 2 из 34 больных со среднетяжелой формой ХП; средняя степень — у 30 из 34 больных со среднетяжелой формой ХП; тяжелая степень — у 17 из 18 больных с тяжелой и у 1 больного со среднетяжелой формой ХП. Таким образом, чувствительность метода в случае легкой степени ВНПЖ при ХП составила 76,9 %, при среднетяжелой — 88,8 %, при тяжелой — 94,5 %. Общая чувствительность метода в выявлении ВНПЖ при ХП составила 85,4 %.

Сниженный уровень ФЭ1 (< 200 мкг/г), свидетельствующий о ВНПЖ у больных СД, был у 85 из 156 пациентов (54,5 %). При СД 2-го типа сниженные уровни ФЭ1 (у 46 из 82 больных, или 56,1 %) фиксировались чаще, чем при СД 1-го типа (у 39 из 74 больных, или 52,7 %), однако разница была статистически недостоверной (Р > 0,05). При анализе степени выраженности ВНПЖ по уровню ФЭ1 оказалось, что при СД 2-го типа достоверно чаще, чем при СД 1-го типа, встречалась ВНПЖ легкой степени (уровень ФЭ1 100–200 мкг/г) и достоверно реже — тяжелая (уровень ФЭ1 < 50 мкг/г).

У 62 из 85 (72,9 %) больных СД, у которых выявили снижение уровней ФЭ1, отмечались выраженные в той или иной мере клинические признаки ВНПЖ — диспепсия, метеоризм, учащенный неоформленный стул. У 16 пациентов (18,8 %) отмечался синдром мальдигестии, проявляющийся стеато-, амило- и креатореей, а также снижением массы тела.

Для коррекции ВНПЖ всем больным проводили заместительную ферментную терапию препаратом Креон в минимикросферах по 10 000 и 25 000 Ед (соответственно 46 с легкой и среднетяжелой ВНПЖ и 16 больных со стеатореей). Препарат назначали 3 раза в день в начале еды в течение 1 мес. В качестве критериев эффективности лечения оценивали динамику выраженности диспептических жалоб, нарушений стула, данных копрограммы и содержания ФЭ1.

В процессе лечения Креоном у большинства больных СД (у 55 из 62 пациентов, или 88,7 %) отмечено клиническое улучшение, проявившееся в значительном уменьшении или исчезновении диспептических симптомов (у 57 пациентов, или 91,9 %), уменьшении степени расстройства или в нормализации стула (у 52 пациентов, или 83,9 %), улучшении копрограммы (у 58 пациентов, или 93,5 %), повышении или нормализации уровня ФЭ1 (у 50 больных, или 80,6 %). У 7 пациентов с СД 1-го типа, выраженной ВНПЖ (уровень ФЭ1 менее 50 мкг/г кала) и стеатореей существенного клинического эффекта не отмечено.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что определение уровня ФЭ1 является высокоинформативным методом установления наличия ВНПЖ и определения ее степени у больных СД. По нашим данным, более чем у половины больных СД имеется ВНПЖ различной степени выраженности. Достоверной разницы между частотой выявления ВНПЖ у больных СД 1-го и 2-го типов не выявлено, однако у больных СД 2-го типа достоверно чаще встречается легкая ВНПЖ, а у больных СД 1-го типа — тяжелая ВНПЖ.

С чем связана такая высокая частота ВНПЖ у больных СД, не совсем ясно. Существует целый ряд гипотез, с помощью которых ученые пытаются объяснить полученные данные. Некоторые ученые считают, что инсулин обладает трофическим эффектом на панкреатическую ацинарную ткань и его недостаток может быть причиной атрофии поджелудочной железы [24]. Другие исследователи предполагают, что ВНПЖ при сахарном диабете является следствием нарушения выработки гормонов островков, которые обладают свойствами регуляторов функции экзокринной ткани [1, 4, 12]. Об этом, в частности, свидетельствуют работы, в которых показано хроническое повышение глюкагона при атрофии и экзокринной дисфункции, соматостатина — при экспериментальном сахарном диабете [7, 19]. Некоторые исследователи высказывают предположение, что панкреатический фиброз и атрофия экзокринной поджелудочной железы могут быть следствием диабетической ангиопатии и ухудшения кровоснабжения ПЖ, автономной нейропатии с возможным нарушением энтеропанкреатических рефлексов [8, 13]. Предполагается также, что диабетический ацидоз может индуцировать панкреатит легкой степени [14, 18].

Диагностика и коррекция ВНПЖ с помощью ферментных препаратов позволяют добиться улучшения клинического течения патологии у большинства больных, поэтому заместительную ферментную терапию следует рассматривать как один из перспективных методов лечения больных СД. В качестве препарата выбора для заместительной ферментной терапии у пациентов с доказанной ВНПЖ следует рассматривать Креон 10 000 и Креон 25 000. Его преимуществами являются оптимальное количество и соотношение ферментов, выпуск в энтеросолюбильной оболочке и минимикросферах (диаметр 0,7–1,6 мм). Он легко эвакуируется из желудка вместе с химусом. Это особенно важно для больных СД, у которых нередко развивается диабетическая гастропатия, сопровождающаяся снижением скорости эвакуации пищи из желудка.