Журнал «Травма» Том 10, №2, 2009

Некоторые особенности чувствительности к антибиотикам возбудителей посттравматического остеомиелита

Авторы: А.К. Рушай, В.Т. Шевченко, В.Г. Пернакова, Е.Н. Поддубная, Л.Л. Поповиченко - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. Горького, Донецк, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

В работе приведен анализ 207 штаммов возбудителей посттравматического остеомиелита. Выявлен высокий удельный вес коагулазонегативных стафилококков, Enterococcus faecalis, Pseudоmonas aeruginosaе и Enterobacteriaceae spp. Была определена высокая эффективность ингибиторозащищенных антибиотиков сульбактомакса и сульперазона.

В статті наведено аналіз 207 штамів збудників післятравматичного остеомієліту. Виявлено високу питому вагу коагулазонегативних стафілококів, Enterococcus faecalis, Pseudоmonas aeruginosaе й Enterobacteriaceae spp. Підтвержено високу ефективність інгібіторозахищених антибіотиків сульбактомаксу та сульперазону.

In work the analysis of 207 activators of a posttraumatic osteomyelitis is presented. High relative density of cuagolasonagative staphylococcus, Enterococcus faecalis, Pseudоmonas aeruginosaе и Enterobacteriaceae spp. is revealed. High efficiency of ingibitoroprotected antibiotics, sulbactomax and sulperazone has been certain.

Ключевые слова

травма осложненная, бактерии, антибиотики

травма ускладнена, бактерії, антибіотики

trauma complication, bacterium, antibiotics

Одну из ведущих ролей в лечении посттравматического остеомиелита (ПТО) выполняет антибиотикотерапия (АБТ), поскольку ее острие направлено на уничтожение возбудителей заболевания. Важность бактериологических исследований по определению чувствительности возбудителей ПТО к антибиотикам для назначения и коррекции адекватной АБТ не вызывает сомнений. В течение последних 20 лет эффективность лечения большинства заболеваний современными антибиотиками (пенициллинами, цефалоспоринами и др.) значительно снижается. Связано это с тем, что бактерии, возбудители инфекций стали привыкать к антибиотикам и научились вырабатывать механизмы защиты от них. 80% случаев неудач лечения антибиотиками – выработка бактериями особых веществ – β-лактамаз, которые разрушают антибиотик, даже самый эффективный. На сегодняшний день практически все бактерии вырабатывают β-лактамазы. Решить эту проблему могут современные препараты сульбактомакс и сульперазон. Они представляют собой комбинацию цефалоспоринов с ингибитором β-лактамаз сульбактамом [1,3]. В их составе содержится сульбактам – вещество, которое уничтожает бактериальные β-лактамазы.

Сульперазон содержит цефоперазон и сульбактам; сульбактомакс – цефтриаксон и сульбактам. Цефалоспориновые антибиотики действуют на чувствительные микроорганизмы в стадии активного размножения. Антибактериальным компонентом комбинации сульбактам/цефалоспорин является антибиотик, сульбактам не обладает реальной антибактериальной активностью.

Однако биохимические исследования выявили наличие у сульбактама способности к необратимому угнетению важнейших β-лактамаз, продуцируемых микроорганизмами, резистентными к β-лактамным антибиотикам. Сульбактам имеет выраженный синергизм с пенициллинами и цефалоспоринами. Поскольку сульбактам также связывается с некоторыми пенициллинсвязывающими белками, чувствительные микроорганизмы становятся более восприимчивыми к действию сульбактама/цефоперазона и сульбактам/цефтриаксона, чем к действию одного цефоперазона.

Комбинация цефефалоспоринов с сульбактамом имеет ряд преимуществ перед другими современными антибактериальными препаратами: широкий спектр и высокая активность антимикробного действия, минимальная вероятность развития резистентности.

Целью настоящего исследования было бактериологическое обоснование применения ингибиторозащищенных антибиотиков - сульбактомакса и сульперазона - в лечении посттравматического остеомиелита.

Материал и методы

В 108 исследованиях отделяемого ран и свищей общепринятыми микробиологическими методами [2,5] были выделены 207 штаммов возбудителей ПТО. Проведено исследование их чувствительности к 22 антибиотикам методом диффузии в агар с использованием стандартных дисков [4]. Согласно [4], использованы диски с антибиотиками: оксациллином, гентамицином, амикацином, тетрациклином, доксициклином, эритромицином, полимиксином, фузидином натрия, цефазолином и цефалотином (I поколение), цефоперазоном, цефотаксимом и цефтриаксоном (III поколение), пефлоксацином, норфлоксацином, ципрофлоксацином, офлоксацином, левофлоксацином, линезолидом, цефоперазоном - сульперазоном фирмы Pfizer, сульбактомаксом фирмы Mili Healthcare.

Материалы исследования обработаны методом вариационной статистики по Стьюденту-Фишеру.

Результаты и обсуждение

Из 207 штаммов возбудителей ПТО было 99 (47,8%) Staphylococcus aureus, 23 (11,1%) коагулазонегативных стафилококков (КНС), 47(22,7%) Enterococcus faecalis, 26 (12,6%) P. aeruginosae, 12 (5,8%) бактерии семейства Enterobacteriaceae.

Была исследована чувствительность выделенных возбудителей ПТО к сульбактомаксу, сульперазону и 20 другим антибиотикам. Результаты представлены в таблице 1.

Как следует из данных таблицы, к сульбактомаксу были чувствительны 60% метициллинчувствительных S.aureus, 47,8% метициллинрезистентных S.aureus (MRSA), 56,2% КНС, 38,3% E.faecalis, 3,8% P.aeruginosae, 16,7% Enterobacteriaceae spp. Антибиотик оказался наиболее активным в отношении стафилококков.

Среди метициллинчувствительных S.aureus более высокие проценты чувствительных штаммов были к ряду цефалоспоринов, аминогликозидам, фторхинолонам и фузидину натрия (70,0-93,3%).

Среди MRSA более высокие проценты чувствительных штаммов in vitro были к цефалоспоринам, тетрациклинам, фузидину натрия, линезолиду (69,6% - 85,5). У КНС больше чувствительных штаммов было к цефалоспоринам, тетрациклинам, аминогликозидам, линезолиду, фузидину натрия (69,6% - 86,9%). У E.faecalis высеваемость чувствительных штаммов была выше к сульперазону, фторхинолонам, фузидину натрия, линезолиду. У P.aeruginosae процент чувствительности к сульбактомаксу был минимальный (Р ≤ 0,05) по сравнению с другими антибиотиками. Немного превышала его проценты чувствительность Enterobacteriaceae spp. Активными антибиотиками в отношении P.aeruginozae и Enterobacteriaceae spp оказались аминогликозиды, фторхинолоны, полимиксин.

Таким образом, чувствительность к сульбактомаксу и сульперазону возбудителей ПТО находится на уровне чувствительности их к группе цефалоспоринов или несколько ниже ее. Определена группа более активных, чем цефалоспорины, антибиотиков (аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны, линезолид, фузидин натрия).

Мы провели сравнительный анализ чувствительности возбудителей ПТО к ингибиторозащищенным цефалоспоринам сульперазону и сульбактомаксу, а также определяли индекс – отношение процентов чувствительных штаммов к сульперазону и сульбактомаксу к аналогичным показателям чувствительности к цефоперазону и цефтриаксону. Данные предоставлены в таблице 2.

Из данных табл.2 следует, что высеваемость чувствительных штаммов к сульперазону была значительно выше, чем к цефоперазону, у MRSA, E.faecalis (р<0,01), P.aeruginosae (Р<0,05) и незначительно у метициллинчувствительных S.aureus, КНС, Enterobacteriaceae spp. Индексы были также выше единицы в соотношении сульперазон/цефоперазон. Значительно выше они были у MRSA, E.faecalis, P.aeruginosae. Среди возбудителей ПТО максимум чувствительных штаммов к цефоперазону определяли у S.aureus MS (р < 0,01 и р < 0,05), а также у КНС. Различия же в высеваемости чувствительных к сульперазону штаммов статистически не достоверны. При сравнении высеваемости чувствительных штаммов к сульбактомаксу и цефтриаксону различия отсутствовали (р < 0,05). Индексы были в основном равны единице (полное совпадение процентов высеваемости). Только у E.faecalis индекс был равен 1,5 при незначительной (р>0,05) разнице высеваемости. У P.aeruginosae чувствительных штаммов к сульбактомаксу было даже меньше, чем к цефтриаксону (р<0,05), при индексе 0,3.

Самые высокие показатели высеваемости чувствительных штаммов к цефтриаксону были у метициллинчувствительных S.aureus. Она равна показателю цефоперазона (60,0%) и ближе к показателю сульперазона. На достаточно высоком уровне была высеваемость чувствительных к цефтриаксону штаммов у MRSA и КНС, и значительно ниже (р<0,01 и р<0,05) - у E.faecalis, Enterobacteriaceae spp (р<0,05) и P.aeruginosae (р<0,01). Картина высеваемости чувствительных штаммов к сульбактомаксу практически повторяет данные по цефтриаксону.

Таким образом, антибиотики-цефалоспорины цефоперазон и цефтриаксон обладают удовлетворительной активностью в отношении метициллинчувствительных штаммов S.aureus и КНС. От 11,5 до 25,0% колеблется их активность в отношении E.faecalis, P.aeruginosae, и Enterobacteriaceae spp. Ингибиторозащищенный антибиотик сульперазон обладает более высокой активностью по сравнению с цефоперазоном в отношении MRSA, E.faecalis, P.aeruginosae. У ингибиторозащищенного антибиотика сульбактомакса в основном не выявлено повышения антибактериальной активности по сравнению с цефтриаксоном. Только в отношении E.faecalis антибактериальная активность сульбактомакса в 1,5 раза выше, чем у цефтриаксона.

Проведенные исследования показали, что в отношении возбудителей ПТО имеется ряд высокоэффективных антибиотиков. В отношении метициллинчувствительных S.aureus это цефалоспорины (в их числе ингибиторозащищенные сульперазон и сульбактомакс), аминогликозиды, фторхинолоны и фузидин натрия. MRSA высоко чувствительны к тетрациклинам, фузидину натрия, линезолиду.

В отношении КНС эффективны цефалоспорины, аминогликозиды, фузидин натрия, линезолид, в отношении E.faecalis – сульперазон, фторхинолоны, линезолид, а другие антибиотики проявляют активность в 21,3-38,3%. Среди P.aeruginosae и Enterobacteriaceae spp больше чувствительных штаммов к аминогликозидам, полимиксину, фторхинолонам, сульперазону, к другим антибиотикам – от 19,2% до 33,3%.

Удовлетворительный уровень антибактериальной активности у антибиотиков группы цефалоспоринов цефоперазона и цефтриаксона в отношении метициллинчувствительных S.aureus, КНС, E.faecalis. Значительно повышается антибактериальная активность против MRSA, E.faecalis, P.aeruginosae - у ингибиторозащищенного антибиотика сульперазона, против E.faecalis у сульбактомакса по сравнению с активностью их оснований. Это наблюдается на тех микроорганизмах, где больше всего встречается антибиотикорезистентность, в том числе за счет выработки ими бета-лактамаз. Поэтому ингибиторозащищенный сульперазон в несколько раз активнее цефоперазона. Микроорганизмы, обладающие хорошей чувствительностью к антибиотикам (КНС, метициллинчувствительные S.aureus, Enterobacteriaceae spp), показали повышение антибактериальной активности сульперазона лишь незначительное (в 1,1 – 1,2 – 1,3 раза) по сравнению с цефоперазоном, что объясняется, по-видимому, отсутствием у них бета-лактамаз или малым процентом продуцирующих их штаммов.

При назначении антибактериальной терапии больным с травматическим остеомиелитом длинных костей определялась чувствительность возбудителей. Назначались антибиотики, обладающие высоким или удовлетворительным уровнем антибактериальной активности. При сравнении эффективности цефалоспоринов I и III поколения и исследованных ингибиторозащищенных цефалоспоринов более эффективными были последние. Клиническая эффективность сульперазона и сульбактомакса была более высокой. Определение чувствительности к антибиотикам является обязательным в отношении каждого случая болезни, т.к. никакие антибиотики не имеют 100% антибактериальной активности.

Выводы

1. Высокой активностью в отношении метициллинчувствительных S.aureus и коагулазонегативных стафилококков обладают цефалоспорины I и III поколений, аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны, фузидин натрия, линезолид.

2. P.aeruginosa и Enterobacteriaceae spp чувствительны к аминогликозидам, сульперазону и полимиксину в 61,5-65,4%, 50,0-33,3% и 58,3% и 41,7% соответственно.

3. У ингибиторозащищенного антибиотика сульперазона повышена антибактериальная активность по сравнению с цефоперазоном в отношении MRSA, E.faecalis, P.aeruginosae в 3,6; 3,2 и 2,6 раза соответственно.

4. Исследованный ингибиторозащищенный антибиотик сульбактомакс производства Mili Healthcare имеет равную с цефтриаксоном антибактериальную активность, удовлетворительную в отношении S.aureus (чувствительных и резистентных к метициллину), коагулазонегативных стафилококков (47,8% - 60,0%), и может применяться в лечении посттравматического остеомиелита соответствующей этиологии. В отношении E.faecalis активность сульбактомакса в 1,5 раза выше активности цефтриаксона.

5. Наиболее эффективным препаратом при лечении остеомиелита, вызванного S.aureus, коагулазонегативными стафилококками, P.aeruginosae Enterobacteriaceae spp и особенно E.faecalis, являлся сульперазон фирмы Pfizer.

Список литературы

Березин А.Г., Романов А.М. и др. Характеристика и клиническое значение бета-лактамаз расширенного спектра // Антибиотики и химиотерапия.-2003.-№48.-с.5-11.
Определитель бактерий Берджи // Под редакцией Дж.Хоулта, Н.Крига, П.Снита (пер. с английского).-М., «Мир», 1997.- 800 с.
Ортенберг Э.А., Ушакова М.А., Вешкурцева И.М. Ингибиторозащищенные бета-лактамы: место в современных схемах антибактериальной терапии // Клин. Микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2005.-Т.7, №4 – с.393-402.
Про затвердження методичних вказівок «Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів» / Наказ № 167 МЗ Украіни від 05.04.2007 р. – Київ, 2007,- 1-7 с.
Скала Л.З , Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. Практические аспекты современной клинической микробиологии.- М., ТОО «Мединформ», 1977.- 800с.