Международный эндокринологический журнал 3 (35) 2011

Введение

По данным популяционного исследования KОRA-A, распространенность полиневропатии среди больных сахарным диабетом (СД) составляет 28 % (из них 13,3 % — болевая форма) [1]. Наибольшее клиническое значение имеет дистальная полиневропатия (ДПН), встречающаяся у 20–30 % пациентов с СД [1]. Однако лишь только 65 % пациентов с СД получают лечение по поводу ДПН. На основании различных возможных патогенетических механизмов развития ДПН разработаны схемы терапии, предусматривающие применение антидепрессантов, противосудорожных препаратов, опиоидных анальгетиков, ингибиторов альдозоредуктазы и a-липоевой (тиоктовой) кислоты [2].

Однако остается весьма ограниченный выбор лекарственных средств, обладающих комплексным политопным воздействием на метаболические процессы в нейронах, прежде всего в условиях гипоксии. Одним из важных патогенетических факторов ДПН являются микроциркуляторные изменения со стороны vasa nervorum и снижение кровотока в эндоневрии, приводящие к гипоксии [3]. В связи с этим представляет интерес нейрометаболический эффект депротеинизированного гемодеривата из крови телят (препарат Актовегин), в основе которого лежит ценное с точки зрения нейропротекции сочетание антигипоксического и антиоксидантного эффектов [4].

Эти теоретические предпосылки позволяют рассматривать Актовегин в качестве возможного патогенетического средства для лечения этой патологии. В 2006–2007 годах было проведено многоцентровое рандомизированное плацебо-конт­ролируемое клиническое исследование (n = 661) по оценке эффективности и безопасности последовательного лечения дистальной диабетической полиневропатии Актовегином с проведением 20 внутривенных инфузий препарата (2000 мг/сут) с последующим пероральным приемом (1800 мг/сут) в течение 140 дней [5]. Полученные результаты указывают на регрессию клинических симптомов ДПН, улучшение качества жизни за счет психического здоровья и подтверждают благоприятный профиль безопасности исследуемого препарата.

С целью приобретения собственного клинического опыта нами было проведено открытое сравнительное, проспективное исследование по оценке клинической эффективности 20% раствора Актовегина у пациентов с СД 2-го типа с ДПН.

Материалы и методы

В клинике ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины» (ИПЭП) было обследовано 27 пациентов (группа 1) с СД 2-го типа, страдающих ДПН (19 женщин и 8 мужчин в возрасте 56,3 ± 7,7 года) с длительностью заболевания от 5 до 17 лет.

В диагностике ДПН использовали показатели, утвержденные Согласительной конференцией по стандартизации методов оценки диабетической полиневропатии: клинические показатели и количественное исследование чувствительности [6]. Тяжесть симптомов ДПН оценивали по индексу TSS (двухмерное суммирование тяжести и частоты основных симптомов ДПН: боли, жжения, парестезии и онемения) [7] и комбинированной шкале невропатических повреждений для нижних конечностей (NIS-LL) [8]. На обеих стопах исследовали температурную чувствительность прибором Tip-Term, тактильную — набором монофиламентов Semmes-Weinstein, болевую — прикосновением притупленной иглой, вибрационную — с помощью градуированного камертона Riedel-Seifert с частотой колебаний 128 Гц и проприоцептивную — по пассивным движениям I пальца стопы больного [9].

При сборе анамнеза заболевания обращали внимание на факты, позволяющие заподозрить ДПН другого генеза (прием алкоголя, табакокурение, химиотерапия, профвредности и др.).

Группа сравнения (группа 2), репрезентативная по полу, возрасту, длительности заболевания, включала 20 пациентов с СД 2-го типа с ДПН, которые получали только патогенетическую сахароснижающую терапию.

После получения письменного информированного согласия пациентам были проведены внутривенные инфузии (n = 10) 20% раствора Актовегина (Nycomed, Австрия) со скоростью 2 мл/мин.

Оценку компенсации углеводного обмена осуществляли по уровню гликемии натощак, которую определяли до и после курса инфузий Актовегина глюкозооксидазным методом в плазме крови на автоматическом анализаторе Biosen С line, и гликозилированного гемоглобина (НbА1с) до назначения лечения фотоколориметрическим методом наборами АО «Реагент».

Обработку полученных данных проводили при помощи статистического пакета программы Excel. Проверка нормальности распределения данных в группе осуществлялась на основании визуальной оценки категоризированных гистограмм и по тесту Колмогорова — Смирнова. Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартного отклонения (М ± SD), доверительного интервала (CI). Качественные показатели представлены в виде абсолютного числа наблюдений и процента от общего числа больных. Критическим уровнем значимости (р) при проверке статистических гипотез был 0,05.

Результаты и их обсуждение

В табл. 1 представлены демографическая и клиническая характеристики пациентов, включенных в исследование.

После завершения курса инфузий 20% раствора Актовегина у больных СД 2-го типа отмечалось уменьшение на 1,1 балла выраженности клинических симптомов ДПН по шкале TSS по сравнению с исходным индексом (р = 0,02) (табл. 2). В этой группе также наблюдалась тенденция к улучшению сенсорной недостаточности по шкале NIS-LL (р = 0,3) за счет улучшения тактильной и болевой чувствительности. Между пациентами, находящимися на инсулинотерапии и получающими пероральную сахароснижающую терапию, не было выявлено статистически значимых отличий.

В группе больных, получавших Актовегин, наблюдалось снижение уровня гликемии натощак (р = 0,01), что, по-видимому, было связано с центральным и периферическим инсулиноподобными эффектами инозитолфосфат-олигосахаридов (ИФО), являющихся компонентом Актовегина. ИФО стимулируют в результате активации GLUT 1 транспорт глюкозы в головной мозг независимо от инсулина и инсулиновых рецепторов, что имеет огромное клиническое значение у больных с инсулинорезистентностью [10]. Кроме этого, ИФО способны регулировать активность некоторых инсулинозависимых ферментов, например цАМФ-фосфодиэстеразы, аденилатциклазы и пируватдегидрогеназы [11].

Во время инфузий 20% раствора Актовегина у исследуемых нами больных не было отмечено побочных эффектов проводимой терапии. Это подтверждает благоприятный профиль безопасности препарата, продемонстрированный в клиническом исследовании [5], а также многолетний опыт постмаркетингового его применения при сосудистых и метаболических поражениях центральной нервной системы, нарушениях периферического и венозного кровотока [12–14].

Выводы

1. С учетом проявляемых фармакологических эффектов Актовегин может рассматриваться как средство патогенетической терапии ДПН у больных СД 2-го типа.

2. Инфузионная терапия 20% раствором Актовегина на протяжении 10 дней у больных СД 2-го типа способствует снижению тяжести симптомов неврологического дефицита, обусловленного ДПН.

3. 20% раствор Актовегина обладает благоприятным профилем безопасности; соблюдение рекомендуемой скорости инфузии минимизирует возможные побочные эффекты препарата.