Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 7 (31) 2010

Вернуться к номеру

Сердечно-сосудистые осложнения акромегалии

Авторы: Исмаилов С.И., Халимова З.Ю., Холикова А.О., Сафарова Ш.М., РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз, г. Ташкент

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

По оценкам специалистов, ежегодная частота заболеваемости акромегалией составляет 3–4 случая на 1 млн населения, а текущая распространенность заболевания составляет 40 случаев на 1 млн населения [1]. В связи с особой, коварной природой заболевания диагноз акромегалии может быть не установлен в течение долгих лет, что приводит к развитию осложненных форм заболевания и увеличению смертности в 2–4 раза по сравнению с общей популяцией [2]. Анализ причин смертности показал, что приблизительно 60 % больных акромегалией умирают в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями [3, 4]. Высокие уровни гормона роста (ГР), гипертензия и заболевания сердца являются основными негативными детерминантами акромегалии [5]. Нужно отметить, что этот риск снижается терапией, направленной на нормализацию сывороточных уровней инсулиноподобного фактора роста 1 (ИПФР-1) [1]. Нормализация секреции ГР со снижением его циркулирующих уровней до значений < 2,5 нг/мл приводит к значительному снижению частоты смертности: до уровня основной популяции [3, 6]. Эти данные говорят о важности своевременной диагностики и правильного лечения. В связи с этим данный обзор посвящается раскрытию эпидемиологии, патогенеза развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) акромегалии и влияния уровней ГР и ИПФР-1 на риск развития этих нарушений.

ГР и ИПФР-1 обладают регуляторной активностью в отношении как роста кардиомиоцитов, так и сохранения их структуры [7, 8]. Теоретически при отсутствии других заболеваний сердца при акромегалии наблюдается акромегалийная кардиомиопатия, которая впервые была описана в конце XIX века [9]. Хотя распространенность акромегалийной кардиомиопатии более тщательно не изучалась, ее особенностью является концентрическая бивентрикулярная гипертрофия миокарда [10–12]. Сердечные стенки обычно утолщаются, но сердечные полости редко бывают увеличены в связи с относительным повышением ширины кардиомиоцитов [13, 14]. Преждевременное старение кардиомиоцитов и большая продолжительность избытка ГР/ИГФР-1 являются основными детерминантами ухудшения работы сердца, признаки которого показаны in vivo, а посмертное вскрытие показывает распространенность кардиогипертрофии более чем у 90 % больных с большей продолжительностью заболевания [15–17]. Однако результаты проведенных в последнее время исследований показывают, что структурные изменения в сердечной мышце могут иметь место у больных и с краткосрочным воздействием гиперсекреции ГР [18–20], более того, даже у 20 % больных с нормальным кровяным давлением моложе 30 лет также развивается гипертрофия мышц сердца [20]. В частности, авторы показали, что индекс массы левого желудочка приблизительно на 30 % выше у больных моложе 40 лет, чем у лиц в контрольной группе того же возраста. При этом у 60 % больных наблюдается явная гипертрофия левого желудочка [21, 22]. Характерной особенностью кардиогипертрофии при акромегалии является развитие гипертрофии миокарда при отсутствии артериальной гипертензии (АГ), которая присутствует приблизительно у одной трети больных и зачастую усугубляется нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) [23]. R. López-Velasco с соавторами доказывают, что при наличии АГ и сахарного диабета (СД) на эхокардиограмме у 100 % больных выявлялись нарушения работы сердца [24]. Акромегалийная кардиомиопатия развивается в три стадии: 1) на ранней стадии, а значит в основном у молодых людей с краткой продолжительностью заболевания, это начальная кардиогипертрофия с учащением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышенным систолическим минутным объемом сердца; 2) на средней стадии гипертрофия становится более явной, появляются признаки диастолической дисфункции и нередко бывает недостаточность систолической функции при напряжении; 3) на конечной стадии нелеченого заболевания кардиологические расстройства могут включать систолическую дисфункцию в состоянии покоя и сердечную недостаточность с признаками дилатационной кардиомиопатии [9, 25]. В популяции лиц, не страдающих акромегалией, старение связано с невыраженной гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и умеренным снижением ЧСС в состоянии покоя, тогда как конечные систолические и конечные диастолические размеры, ударный объем сердца и фракция выброса (ФВ) в основном остаются неизменными [12, 13, 26]. Следует отметить, что при акромегалии распространенность ГЛЖ превалирует, но, кроме гипертрофии, у большинства больных в момент установления диагноза наблюдается нормальная ФВ левого желудочка в состоянии покоя (55–78 % больных) [23, 25].

Остается неизвестным, существуют ли различия в распространенности и степени тяжести заболевания у больных акромегалией разного пола. Ведь хорошо известно, что существует различие между полами в отношении секреции ГР и ИПФР-1 как у здоровых людей [27], так и у больных акромегалией [28, 29]. Тиреотоксикоз является не столь значительным, но имеющим место осложнением, которое аналогично АГ и СД может осложнять акромегалийную кардиомиопатию, прежде всего поражая систолическую функцию, поэтому представляет интерес, как данный процесс повлияет на морфологические и функциональные показатели акромегалийной кардиомиопатии.

Нарушения ритма сердца, такие как эктопия водителя ритма, пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, синдром слабости синусового узла, вентрикулярная тахикардия и межжелудочковая блокада, отмечаются чаще, чем у лиц в контроле, в основном при выполнении физических нагрузок [30, 31]. До 40 % больных могут страдать нарушениями проводимости, при этом вопрос о том, исчезают ли они при излечении акромегалии, остается открытым [30]. Заболевание клапанов сердца также остается малоизученным, авторы Lie и Grossman обнаружили поражения митрального и аортального клапанов в 19 % серии образцов, полученных при аутопсии [17]. В одном из последних исследований показана высокая распространенность дисфункции как митрального, так и аортального клапана у больных с активной акромегалией [32].

Явная ГЛЖ обнаруживается у большинства больных при установлении диагноза и почти у всех с большой продолжительностью заболевания [7], а интерстициальный фиброз является основным нарушением, обнаруживаемым при гистологии [13, 17, 33]. Начинается постепенное ухудшение архитектуры сердца, вызванное повышенным экстрацеллюлярным отложением коллагена, миофибриллярным разрушением, образованием областей некроза моноцитов и лимфомононуклеарной инфильтрацией, создающими модель миокардита [15, 17]. В биоптате сердечной ткани, полученной путем катетеризации сердца больных акромегалией, обнаружено усиление апоптоза кардиомиоцитов и интерстициальных фибробластов, обратно коррелирующего с минутным объемом сердца [8]. По результатам исследований во Фремингеме [34], повышение массы левого желудочка является прогностическим фактором повышения частоты клинических проявлений, в том числе летального исхода, в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Связь между массой левого желудочка и сердечно-сосудистыми расстройствами оставалась статистически значимой после коррекции таких показателей, как возраст, диастолическое артериальное давление (АД), пульсовое АД, лечение от АГ, курение, СД, ожирение, соотношение общего холестерина и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и подтверждение существования ГЛЖ эхокардиографией [34]. Неизвестно, существует ли такая связь также у больных акромегалией, в популяции которых распространенность ГЛЖ значительно более высока, чем у людей, не страдающих акромегалией. Однако исследований ишемической болезни сердца (ИБС) при акромегалии проводилось очень мало, не существует также согласия по распространенности ИБС при этом заболевании, поскольку в разных исследованиях она была от 3 до 37 % [18–20]. Посмертное вскрытие и исследования с катетеризацией сердца показывают значительное вовлечение малых сосудов, а об утолщении интрамуральных сосудов сообщается в 22 % случаев [15, 17, 33]. Редки сообщения о стенокардии, но существование хронической ишемии миокарда исключать нельзя, а с другой стороны, системная оценка перфузии миокарда методом сцинтиграфии никогда не производилась [35]. Одновременное существование дополнительных факторов риска может ускорять развитие событий, приводящих к дисфункциональной кардиомиопатии. АГ, аритмии и метаболические осложнения, а также такие общие факторы, как курение, наследственные заболевания и повышенные уровни ЛПВП, гомоцистеина, фибриногена и триглицеридов, связаны с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью [36, 37]. При нелеченой акромегалии также повышены уровни триглицеридов, липопротеинов, фибриногена, активность плазминогенного активатор-ингибитора и тканевого плазминогенного активатора [7].

Последние потенциалы, представленные низкоамплитудными высокочастотными волнами на последнем отрезке комплексов QRS на ЭКГ, считаются одними из прогностических факторов аритмий у больных, ранее перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Повышенная распространенность последних потенциалов подтверждена еще в нескольких исследованиях [38].

Артериальная гипертензия считается одним из наиболее сильных негативных прогностических факторов смертности при акромегалии. По имеющимся данным, АГ поражает приблизительно одну треть больных акромегалией [39]. По данным A. Colao с соавт., АГ обнаружена (при диастолическом АД > 90 мм рт.ст.) у 40 % по сравнению с 8 % в контроле, при этом различий в поле между больными и лицами в контроле не было [40]. Одним из механизмов, который способен индуцировать АГ при акромегалии, является повышенный объем плазмы.

Инсулинорезистентность (ИР) и СД также играют определенную роль в развитии АГ при акромегалии [41]. Обнаружены значительно более высокие уровни АД у больных акромегалией с НТГ или СД, чем у больных с нормальной толерантностью [23]. НТГ влияла на АД, измеряемое в течение 24 часов при амбулаторном мониторинге [42], и была связана с ИР у лиц как с нормальным, так и с повышенным АД [39].

Существует еще несколько механизмов, которые могли бы объяснить АГ при акромегалии. Среди них свидетельства того, что и минутный объем сердца, и сердечный индекс повышаются, а системное сопротивление сосудов снижено [9]. Однако в более поздних исследованиях было сделано предположение, что системное сопротивление сосудов могло быть повышено в некоторых областях сосудов в связи со специфическими морфологическими изменениями [3, 43].

На сегодняшний день имеется ряд эпидемиологических исследований, показывающих, что успех лечения связан со снижением заболеваемости и смертности при акромегалии [5, 44, 45]. По последним сведениям, аденомэктомия способствует снижению массы левого желудочка и улучшает диастолическую функцию у пролеченных больных с акромегалией [46]. Значительное улучшение ФВ левого желудочка при физическом усилии было зарегистрировано у больных, перенесших операцию, чье состояние отслеживалось в течение 5 лет [47, 48]. Для радиотерапии существует несколько ограничений, в том числе ее частичная и/или отсроченная эффективность и сильный эффект гипофизарной недостаточности, который мешает анализу благоприятных эффектов, оказываемых этим видом лечения на риск развития ССО [49]. Есть сведения, что лечение аналогами соматостатина улучшает показатели сердечно-сосудистой системы. Немедленное уменьшение массы сердца происходит у больных, которые лечатся подкожным введением октреотида [50, 51], ланреотидом [52]. Этот эффект, оказываемый на массу сердца, становится еще более значительным после 6–12-месячного лечения, при котором возможно индуцирование и улучшение диастолического наполнения [53, 54]. Улучшение диастолической и систолической функций более очевидно у больных с достигнутым контролем над заболеванием, тогда как у больных с неадекватным контролем подобной реакции либо не было совсем, либо наблюдалось дальнейшее ухудшение [54, 55].

Подытоживая все данные по ССО акромегалии, можно сказать, что это серьезное осложнение, характеризующееся множеством симптомов. Если не лечить акромегалию, кардиомиопатия в конечном итоге может привести к диастолической сердечной недостаточности и необратимым последствиям. Лечение акромегалии сочетанием хирургического вмешательства, радио- и фармакотерапии может способствовать обратимости кардиомиопатии и замедлению развития ССО.


Список литературы

1. Holdawey I.M., Rajasoorya C. Epidemiology of acromegaly // Pituitary. — 1999. — Vol. 2(1). — P. 29-41.
2. Holdaway M., Raja C., Rajassoorya G. Factors influencing mortality in acromegaly // J. of Clin. Endocrin. and Metabab. — 2004. — Vol. 89, № 2. — P. 677-674.
3. Annamaria Colao, Diego Ferone, Paolo Marzullo, Gaetano Lombardi. Complications of Acromegaly: Epidemiology, Pathogenesis and Management // Endocrine Reviews. — 2004. — Vol. 1. — P. 102-152.
4. Jenkins P.J., Besser M. Acromegaly and cancer: a problem // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 2935-2941.
5. Nienke R., Alberto Pereira M., Jan W.A. et al. Morbidity after Long-Term Remission for Acromegaly: Persisting Joint-Related Complaints Cause Reduced Quality of Life // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2005. — Vol. 90, № 5. — Р. 2731-2739.
6. Lane J.A., Laws E.R. History of acromegaly // Handbook of acromegaly / J. Wass, ed. — UK, Bristol: Bioscientifica, 2004. — P. 1-16.
7. Colao A., Marzullo P., Di Somma C., Lombardi G. Growth hormone and the heart // Clin. Endocrinol (Oxf). — 2001. — Vol. 54. — P. 137-154.
8. Isgaard J., Tivesten A., Friberg P. The role of the GH/IGF-I axis for cardiac function and structure // Horm. Metab. Res. — 1999. — Vol. 31. — P. 50-54.
9. Clayton R.N. Cardiovascular function in acromegaly // Endocr. Rev. — 2003. — Vol. 24. — P. 272-277.
10. Марова Е.И. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы — Москва, 2001. — С. 4-9.
11. Gagel R.F., Ayuk. J., Clayton. R.N. Growth Hormone and Pituitary Radiotherapy, But Not Serum Insulin-Like Growth Factor-I Concentrations, Predict Excess Mortality in Patients with Acromegaly // J. Clin. Endocrin. Metab. — 2004. — Vol. 89, № 4. — P. 1613-1617.
12. Mandinov L., Eberli F.R., Seiler C. Diastolic heart failure // Cardiovasc. Res. — 2000. — Vol. 45. — P. 813-825.
13. Hunter J.J, Chien K.R Signaling pathways for cardiac hypertrophy and failure // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 1276-1283.
14. Isgaard J., Nilsson A., Vickman K. Growth hormone regulates the level of insulin-like growth factor-I mRNA in rats skeletal muscle // J. Endocrinol. — 1999. — Vol. 120. — P. 107-112.
15. Беранен Ж.Т. Присутствуют ли в сердце больного акромегалией «мышечные трубочки псевдососудов»? // Клинич. эндокринология. — 2000. — № 6. — С. 2.
16. Delafontaine P. Insulin-like growth factor I and its binding proteins in the cardiovascular system // Cardiovasc. Res. — 1995. — Vol. 30. — P. 825-834.
17. Lie J.T., Grossman S.J. Pathology of the heart in acromegaly: anatomic findings in 27 autopsied patients // Am. Heart. J. — 1990. — Vol. 100. — P. 41-52.
18. Fazio S., Cittadini A., Biondi B. et al. Cardiovascular effects of short-term growth hormone hypersecretion // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — № 85. — P. 179-182.
19. Colao A., Merola B., Ferone D. Acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1997. — Vol. 82. — P. 2777-2781.
20. Minniti G., Jaffrain-Rea M.L., Moroni C. Echocardiographic evidence for a direct effect of GH/IGF-I hypersecretion on cardiac mass and function in young acromegalics // Clin. Endocrinol (Oxf.). — 1998. — Vol. 49. — P. 101-106.
21. Colao A., Spinelli L., Cuocolo A. Cardiovascular consequences of early-onset growth hormone excess // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 3097-3104.
22. Ohtsuka G., Aomi S., Koyanagi H., Tsukui H. Heart valve operation in acromegaly // Y. Ann Thor. Surg. — 1997. — Vol. 64. — P. 390-393.
23. Colao A., Baldelli R., Marzullo P. et al. Systemic hypertension and impaired glucose tolerance are independently correlated to the severity of the acromegalic cardiomyopathy // Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85. — P. 193-199.
24. Lopez-Velasco R., Escobar-Morreale H.F., Vega B. et al. Cardiac involvement in acromegaly: specific myocardiopathy or consequence of systemic hypertension // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1997. — Vol. 82. — P. 1047-1053.
25. Clayton R.N., Tomlinson J.W., Holden N. Association between premature mortality and hypopituitarism. West Midlands Prospective Hypopituitary Study Group // Lancet. — 2001. — Vol. 357. — P. 425-431.
26. Colao A., Lombardi G., Marzullo P. Impact of patient’s age and disease duration on cardiac performance in acromegaly: a radionuclide angiography study // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — P. 1518-1523.
27. Gatford K.L, Egan A.R, Clarke I.J. Sexual dimorphism of the somatotrophic axis // J. Endocrinol. — 1998. — Vol. 157. — P. 373-389.
28. Parkinson C., Renehan A.G., Ryder W.D. et al. Gender and age influence the relationship between serum GH and IGF-I in patients with acromegaly // Clin. Endocrinol (Oxf.). — 2002. — Vol. 57. — P. 59-64.
29. Colao A., Amato G., Pedroncelli A.M. et al. Gender- and age-related differences in the endocrine parameters of acromegaly // J. Endocrinol. Invest. — 2002. — Vol. 25. — P. 532-538.
30. Kahaly G., Olshausen K.V., Mohr-Kahaly S. et al. Arrhythmia profile in acromegaly // Eur. Heart. J. — 2000. — Vol. 13. — P. 51-56.
31. Ferrari A.U. Modifications of the cardiovascular system with aging // Am. J. Geriatr. Cardiol. — 2002. — Vol. 11. — P. 30-33.
32. Colao A., Spinelli L., Marzullo P. et al. High prevalence of cardiac valve disease in acromegaly: an observational analytical prospective case-control study // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 3196-3201.
33. Vitale G., Pivonello R., Galderisi M. et al. Cardiovascular complications in acromegaly: methods of assessment // Pituitary. — 2001. — Vol. 4. — P. 251-257.
34. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 322. — P. 1561-1566.
35. Herrmann B.L., Bruch C., Saller B. Occurrence of ventricular late potentials in patients with active acromegaly // Clin. Endocrinol (Oxf.). — 2001. — Vol. 55. — P. 201-207.
36. Moller N., Schmitz O., Jorgensen J.O. et al. Basal- and insulin-stimulated substrate metabolism in patients with active acromegaly before and after adenomectomy // Clin. Endocrinol. Metab. — 1992. — Vol. 74. — P. 1012-1019.
37. Hradec J., Kral J., Janota T. Regression of acromegalic left ventricular hypertrophy after lanreotide (a slow-release somatostatin analog) // Am. J. Cardiol. — 1999. — Vol. 83. — P. 1506-1509.
38. Lombardi G., Colao A., Marzullo P.S. et al. Improvement of left ventricular hypertrophy and arrhythmias after lanreotide-induced growth hormone and insulin-like growth factor-I decrease in acromegaly: a prospective multicenter study. Multicenter Italian Study Group on Lanreotide // J. Endocrinol. Invest. — 2004. — Vol. 25. — P. 971-976.
39. Pietrobelli D.J., Akopian M., Olivieri A.O. et all. Altered circadian blood pressure profile in patients with active acromegaly. Relationship with left ventricular mass and hormonal values // J. Hum. Hypertens. — 2001. — Vol. 15. — P. 601-605.
40. Hwa V., Oh Y., Rosenfeld R.G. The insulin-like growth factor-binding protein (IGFBP) superfamily // Endocr. Rev. — 1999. — Vol. 20. — P. 761-787.
41. Ikeda T., Terasawa H., Ishimura M. et al. Correlation between blood pressure and plasma insulin in acromegaly // J. Intern. Med. — 1999. — Vol. 234. — P. 61-63.
42. Jaffrain-Rea M.L., Moroni C., Baldelli R. et al. Relationship between blood pressure and glucose tolerance in acromegaly // Clin. Endocrinol (Oxf.). — 2001. — Vol. 54. — P. 189-195.
43. Lane J.A., Laws E.R. History of acromegaly // Handbook of acromegaly / J. Wass, ed. — UK, Bristol: Bioscientifica, 2004. — P. 1-16.
44. Biochemical assessment and long-term monitoring in patients with acromegaly: statement from a joint consensus conference of the growth hormone research society and the pituitary society. Consensus Statement // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 89, № 7. — P. 3099-3102.
45. Kazunori A., Kaoru K., Atushi T. et al. Mortality in surgically treated patients with acromegaly — a 10-year follow-up survey // J. Endocrinol. — 2003. — Vol. 50 (2). — P. 163-172.
46. Kreutzer J., Vance M.L., Lopes M. Surgical management of GH-secreting pituitary adenomas: an outcome study using modern remission criteria // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 4072-4077.
47. Minniti G., Moroni C., Jaffrain-Rea M.L. et al. Marked improvement in cardiovascular function after successful transsphenoidal surgery in acromegalic patients // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2001. — Vol. 55. — P. 307-313.
48. De P., Rees D.A., Davies N. et al. Transsphenoidal surgery for acromegaly in wales: results based on stringent criteria of remission // J. Clin. Endocr. Metab. — 2003. — Vol. 88 (8). — P. 3567-3572.
49. Attanasio R., Epaminonda P., Motti E. et al. Gamma-knife radiosurgery in acromegaly: a 4-year follow-up study // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 3105-3112.
50. Colao A., Marzullo P., Ferone D. Cardiovascular effects of depot long-acting somatostatin analog Sandostatin LAR in acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 86. — P. 3132-3140.
51. Bevan J.S., Atkin S.L., Atkinson A.B. et al. Primary medical therapy for acromegaly: an open, prospective, multicenter study of the effects of subcutaneous and intramuscular slow-release octreotide on growth hormone, insulin-like growth factor-I, and tumor size // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 4554-4563.
52. Colao A., Marzullo P., Lombardi G. The Multicenter Italian Study Group on Lanreotide Effect of a six-month treatment with lanreotide on cardiovascular risk factors and arterial intima-media thickness in patients with acromegaly // Eur. J. Endocrinol. — 2002. — Vol. 146. — P. 303-309.
53. Colao A., Cuocolo A., Marzullo P. Effects of one-year treatment with octreotide on cardiac performance in patients with acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — P. 17-23.
54. Colao A., Cuocolo A., Marzullo P. et al. Is the acromegalic cardiomyopathy reversible? Effect of 5 year normalization of growth hormone and insulin-like growth factor-I levels on cardiac performance // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 1551-1557.
55. Manelli F., Desenzani P., Boni E. Cardiovascular effects of a single slow release lanreotide injection in patients with acromegaly and left ventricular hypertrophy // Pituitary. — 1999. — Vol. 2. — P. 205–210.


Вернуться к номеру